鮭魚降鈣素治療原發性骨質疏松癥的利弊分析

顧小瓊，王 芳，李海勇，袁 琳，沈利春，錢紅燕 (江蘇省蘇州市中西醫結合醫院，江蘇 蘇州 215007)

骨質疏松癥是以骨量低下，骨微結構損壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病[1]，是一種骨強度下降、骨折風險性增加的退化性骨病。骨質疏松癥臨床主要表現為腰背疼痛，其嚴重后果是發生骨質疏松性骨折，故被稱為隱形殺手。減輕骨痛，提高骨密度，降低骨折風險是骨質疏松癥治療的目標，鮭魚降鈣素具有印制破骨細胞、提高椎體骨密度、改善骨質量作用，并具有良好的止痛效果。我科自2012年起運用鮭魚降鈣素聯合鈣爾奇D3治療原發性骨質疏松癥，在緩解骨痛癥狀、改善骨密度上有明顯效果，但同時也發現患者治療依從性很差，希望通過分析原因，提出改進方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料:自2012年4月起我院老年科門診及病房住院患者中有骨痛癥狀，并經超聲骨密度檢查T值≤－2.5確診為骨質疏松癥的患者，排除內分泌代謝、結締組織、血液系統、腎臟及藥物等引發的繼發性骨質疏松癥，共有112例，其中95例接受鈣爾奇D3，1片/d，聯合鮭魚降鈣素噴鼻劑，1噴/d治療，男33例，女62例，年齡56～93歲，病程2個月～3年，初診時都進行疼痛評分。分別于治療4周、24周后隨訪評估疼痛情況，治療24周后復查骨密度。

1.2 治療方法:所有確診病例均口服鈣爾奇D3(惠氏制藥有限公司，每片含元素鈣600 mg，維生素D3125 IU)，1片/d，鮭魚降鈣素噴鼻劑(金爾力，北京銀谷制藥有限責任公司生產，鮭魚降鈣素20μg(120 IU)/噴)1噴/d，并鼓勵患者多曬太陽、多運動、高鈣飲食，治療期間不使用鎮痛劑。

1.3 療效判斷

1.3.1 疼痛評定及療效指標:①疼痛的分級標準:無任何疼痛癥狀為0級;僅注意力集中時方有疼痛癥狀為1級;在注意力分散時有疼痛癥狀定為2級;影響夜間睡眠的疼痛定為3級。②療效評定標準:顯效為治療后4周疼痛減輕至1級或以下，24周后疼痛能達到0級;有效為治療4周后疼痛減輕至1級，24周后疼痛減輕至0～1級之間;無效為24周后疼痛仍在2級以上。

1.3.2 骨密度檢測:治療前及治療24周后，采用韓國產B.M.泰克公司生產的UBD2002A型OSTEOPRO超聲骨密度測量儀進行骨密度值測定，用T值表示，測量部位為右側跟骨，主要指標為超聲波傳播速度(sound of speed，SOS)。將SOS與健康青年人群骨峰值進行比較得到T值，T=(所測跟骨SOS－正常年輕人群平均SOS)/正常年輕人群SOS的標準差。

1.4 統計學處理:采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，數據以均數±標準差(±s)表示，治療前后比較用配對t檢驗。

2 結果

2.1 治療4周后隨訪，95例患者規律用藥，疼痛評分明顯好于治療初期，治療4周后疼痛緩解情況:顯效11例，有效50例，無效3例，有效率65%。

2.2 治療24周后隨訪，有效隨訪74例，35例患者規律用藥，39例患者因各種原因自行改變治療方案。對繼續原方案治療的35例患者再次進行疼痛評分并復查骨密度，疼痛癥狀繼續改善，疼痛好轉率達到91%;復查骨密度T值較治療前有顯著性差異。治療24周后疼痛緩解情況:顯效22例，有效10例，無效3例，有效率91.4%。24周治療前后骨密度變化情況:治療前－3.25±1.13，治療24周后－2.16±1.04，t值4.01，P值＜0.01。

2.3 對未繼續用藥患者的分析:治療24周后有效隨訪74例，39例患者未繼續用藥的原因為:疼痛好轉，嫌麻煩而自行停用鮭魚降鈣素但繼續口服鈣爾奇D3者27例(14例4周后停鮭魚降鈣素，10例8周后停鮭魚降鈣素，3例12周后停鮭魚降鈣素)，好轉不明顯而完全停藥者6例(4周后停藥)，疼痛不緩解而繼續去外院治療者2例(1例用藥4周，1例用藥8周)，繼發骨折2例，因其他疾病病故2例，占5.1%。

3 討論

流行病學研究表明骨質疏松癥在全球常見疾病中排第6位，全球約2億人患者，在我國60～70歲老人中約1/3有骨質疏松癥，80歲以上老人半數患骨質疏松癥[1]。疼痛是老年骨質疏松癥最常見和最早的臨床癥狀，也是到醫院就診的主要原因，我們所有就診患者均有骨痛癥狀，其主要發病機制為:①骨小梁骨折，引起全身骨痛;②椎體壓縮性骨折引起腰背部疼痛;③骨的強度減弱，導致脊柱穩定性下降，加重了腰背部肌的負擔，導致肌肉及筋膜的慢性損傷，產生腰背部肌肉、筋膜的疼痛[2]。鮭魚降鈣素被公認是中等以上骨痛患者的首選藥物，具有快速和良好的緩解疼痛作用，有研究提示其作用可能與以下機制相關:鮭魚降鈣素與下丘腦網狀結構的降鈣素受體特異性結合，從而提高痛閾[3－4];增加腦內和外周B內啡肽水平[5];調節中樞胺類神經遞質5－羥色胺(5－HT)和兒茶酚胺系統[6];調節中樞和外周神經細胞內鈣離子濃度，影響疼痛控制系統[7];抑制前列腺素的合成，產生外周鎮痛作用;抑制骨吸收，防止骨丟失，增加骨量和改善骨骼微結構，減輕由于骨轉換過快及骨微結構破壞所引起的慢性疼痛癥狀[8]。曾有研究報道鮭魚降鈣素在使用1周后即顯現出緩慢的鎮痛作用[9]，觀察研究表明降鈣素在治療4周后表現出明顯的緩解骨質疏松性疼痛的作用，用藥至24周后，疼痛緩解率更高。

基礎研究已表明降鈣素的分泌和儲備功能隨年齡的增長逐漸降低，鮭魚降鈣素是人工合成，由32個氨基酸單鏈組成，較人降鈣素生物活性強40倍，降鈣素與破骨細胞上特異性受體結合，激活霍亂毒素敏感性G蛋自，刺激產生cAMP，激活蛋白激酶，迅速抑制破骨細胞的胞漿活動，使其處于靜止狀態;長期作用則抑制破骨細胞增殖，減少破骨細胞數量，從而抑制骨吸收，降低骨轉換;本研究顯示鮭魚降鈣素在聯合補鈣及維生素D3基礎上，連續用藥24周能明顯提高骨質疏松癥患者的骨密度水平，從而降低骨折風險。

老年骨質疏松癥發病過程緩慢，只有到比較嚴重時才會出現骨痛，甚至發生骨折;老年人對本病的嚴重性及后果認識不足;而增加骨密度是長期過程，治療療程長，多以半年或1年為1療程;老年人基礎病多，已經服用多種藥物;種種原因導致老年患者治療的依從性相對較差。從我們的隨訪中可以發現，雖然該方案在治療4周時已顯現出很好的療效，但只有約1/3的患者能堅持用藥到24周，大部分停藥者是嫌麻煩或費用太高，未堅持用藥者2例發生繼發性骨折。綜合以上分析，為既能起到快速止痛作用，又能達到提高骨密度，減少骨折風險的治療效果，建議采用減少用藥次數且療效確切的序貫治療方法，如除了基礎治療鈣和維生素D3外，先予鮭魚降鈣素治療1個月，在緩解癥狀后改用福善美每周1次口服，或密固達每年1次靜脈滴注，不僅能快速緩解癥狀，還能提高治療的依從性和療效，擴大獲益人群。

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