金匱腎氣丸治療不寐

黃建波

(浙江中醫藥大學，杭州310053)

不寐亦稱“不得眠”“不得臥”，現代醫學稱之為“失眠”“睡眠障礙”，是指經常不能獲得正常睡眠，輕者入睡困難，或睡中易醒，或時寐時寤，重者可徹夜不眠。孟隴南［1］認為“不寐”病變主要在心，涉及肝、膽、脾、胃、腎，病性有虛有實。岑小龍［2］認為失眠證病機應為營衛不和，陰陽不交，氣血虧虛，臟腑失調，痰濕內蘊，邪阻三焦。認為腎藏“元陰”“元陽”，如果陽不足，衛氣不得入于陰，或陰虛不能納陽，陰陽不能相交，就會形成失眠。臨床采用自擬湯藥和金匱腎氣丸聯合治療腎陽不足或腎精虧虛不寐病癥，取得良好療效。

1 金匱腎氣丸方義

金匱腎氣丸是醫圣張仲景經典方，在《金匱要略·中風歷節病脈并治第五》和《金匱要略·婦女雜病脈證并治第二十二》中均有記載，主要治療腳氣上入少腹不仁，虛勞腰痛，小便不利，短氣有微飲，男子消渴、小便反多等病癥。

金匱腎氣丸配伍嚴謹，被稱為“補腎諸方之祖”，深受歷代醫家推崇。明代張介賓曰:“地黃、山藥、牡丹皮，以養陰中之真水。山茱萸、肉桂，附子，以化陰中之真氣……補而不滯，利而不伐，治虛水方，更無有出其右者”。路軍章等［3］學者認為腎者水臟，主津液，腎陽虛不能氣化，水液不能下輸膀胱，出現小便不利(量少)，或外溢于肌膚為水腫，或聚飲于肺為喘咳，或走大腸而發為泄瀉，此時用金匱腎氣丸。李聰等［4］認為該方以滋陰填精藥佐以少量溫陽補火藥，意在“水中補火”和“精中求氣”，有溫補腎氣之妙。郭小舟等［5］認為金匱腎氣丸補陰益氣、利水泄濁、活血散瘀、化氣通陽于一劑，協調陰陽以生腎氣，是扶正補虛的典型方劑。孫振濤等［6］用金匱腎氣丸合六味地黃丸加味治療頑固性失眠。

金匱腎氣丸主要成分為:干地黃、山藥、山茱萸(酒炙)、茯苓、牡丹皮、澤瀉、桂枝、附子(炙)。現代藥方用金匱腎氣丸加牛膝(去頭)和車前子(鹽炙)，主要功效為溫補腎陽，行氣化水。方中重用熟地黃滋腎陰，填補腎精，配附子溫壯命火，可令精充火旺;配澤瀉清泄腎之虛火，使腎精充足，腦髓充潤。山茱萸養肝斂陰，配山藥健脾澀精，共司補益肝脾之效，合助熟地黃之補腎填精之力;配牡丹皮清瀉肝火;配茯苓滲濕健脾。桂枝辛甘而溫，溫通陽氣，助附子之溫通布化。現代藥用金匱腎氣丸配伍牛膝以補肝腎，利水，引火下行，配伍車前子助清肝化痰利尿之功。全方十味相合，補腎陽健脾，溫陽化氣;填腎精補陰，清肝瀉火。

2 金匱腎氣丸調治不寐病解析

2.1 病因病機 中醫陰陽睡眠學說認為，人體陰陽消長出入的變化決定了睡眠和覺醒的生理活動。晝為陽，夜為陰，衛氣晝行于陽，夜行于陰，夜間陽入于陰，陰陽相交，處于相對安靜的狀態，故入睡。如果陰虛不能納陽，或陽盛不得入于陰，則陰陽不能相交，就會形成不寐病，甚至徹夜不寐。機體由于陰液不足，不能斂陽，陽氣浮于外，可導致不寐;由于陽氣太盛致機體陰液相對不足，陰不制陽，陽氣浮越于外，可導致不寐;由于外邪阻礙交通，機體的病理產物阻礙了陰陽交通的道路，陰陽不交，可導致不寐。《靈樞·大惑論》曰:“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”《諸病源候論·大病后不得眠候》記載:“陰氣虛，衛氣獨行于陽不入于陰，故不得眠。”《類證治裁·不寐》云:“陽氣自動而之靜則寢，陰氣自動而之靜則寤，不寐，病在陽不交陰也。”靳建寧等［7］認為正常的睡眠賴于人體陰陽的動態平衡。如果人體內陰陽轉化的規律遭到破壞，就會導致不寐。因此，從整體觀念出發，以補虛瀉實、調整陰陽為治則，使水火相融、陰陽相濟，以達到陰能涵陽則寐的目的。因而陰陽失調，陽不交陰可致不寐病，陰陽不交是不寐病的根本病機。

2.2 陰陽相交 《黃帝內經》認為睡眠是衛氣有規律的出陽入陰，營衛協調運行的結果。腎為陰陽之宅，水火之臟，內藏元陰元陽，乃一身陰陽之根本，其陰陽平衡特別重要。因此，腎臟在不寐病癥的病理變化中有著舉足輕重的作用。腎陽不足，衛氣入陰不利，以致陰陽不相交接，可以導致不寐病癥。腎精虧虛，影響肝、心、腦髓、膀胱等臟腑的功能，最終導致陰不斂陽、營衛不和也可以導致失眠［8］。所以腎之“元陰”或“元陽”出現虛損就可能導致陰陽不能相交，從而導致不寐病癥的發生。

吳萍［9］認為衛氣的生成有賴腎陽溫化，衛氣雖由水谷精微所化生，但腎中元陽如釜底之薪，無火則水谷不熟;衛氣出入陰陽必經足少陰腎經，腎陽是推動衛氣運行的原動力。正因衛氣根于腎，為腎陽所化，故溫腎陽可復衛氣。《古今圖書集成·醫部全錄》中說:“(血液)生化于脾，總統于心，藏于肝脾，宣布于肺，施泄于腎。”表示人體血液運行全賴腎之陽氣推動。老膺榮等［10］學者認為衛氣屬陽，扶陽可助衛，暢通氣道，交接陰陽，可為失眠的基本治則。韓華剛［11］認為陽虛不寐病機可總結為:心腎陽虛，腦海失養，陽虛陰盛，陰陽失交。

腎藏精，主骨生髓，若腎精虧虛，腦髓不足，易被邪擾引起腦神逆亂，則不能主持神明，以致發生不寐。《景岳全書·不寐》說:“真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”。這里的“室”實指腦室。腎精虧虛則腎不能主水，水液不能正常運行而產生痰飲，痰飲阻滯氣機，陰陽交通受阻，陰陽不交，導致不寐。腎精虧虛，夜間精氣不能涵養心神，神失閉藏則不能正常睡眠，或腎水不能上濟于心，心火偏亢，而致心煩失眠、盜汗。因此，腎精虧虛會妨礙衛氣和其他相關臟腑的功能，最終導致陰不斂陽、營衛不和而出現不寐病癥。張煒悅等［12］學者認為腎主水，主納氣藏精，所以腎中真元不足可直接導致陽不入陰、神不安守，其表現多為入睡困難、易醒早醒等。

2.3 調補陰陽 金匱腎氣丸是少量溫陽補火藥與大隊滋陰藥為伍，陰中求陽，使陽有所化，意在微微生火，鼓舞腎氣［13］。陰陽配伍得當是金匱腎氣丸的顯著特點，恰好符合腎臟的陰陽生理特點。腎為先天之本，其特點是水火同居，腎中陰陽互相制約，互為依附，互相轉化。陰沒有陽不能化，是死陰，同樣，陽沒有陰不能長，也不能安于下焦起到蒸化、溫養氣化的作用。由于腎中陰陽相互維系，因此，補陽必須在補陰的基礎上進行，從而使陽氣溫，溫而生，如此便可使陰陽相合，少火生氣，陽也不會暴生而成壯火以食氣。

腎兼有儲藏和調節精氣的作用，金匱腎氣丸的配伍特點直接決定了可以同時調理五臟。陳衛國［14］認為腎藏五臟之精，主要靠后天脾胃來補養，五臟之精有余則下藏于腎，從而使腎中精氣保持旺盛。反之，五臟精氣不足，則必然消耗腎精，造成腎精虧損，所謂“久病及腎”。

3 適應癥

國家中醫藥管理局1994年《中醫病證診斷療效標準》［15］，將失眠歸納分為肝郁化火、邪熱內擾、痰熱內擾、脾胃不和、營衛不和、陰虛火旺、陽氣虛弱7個證型。金匱腎氣丸調補元陰、元陽，調治因腎陽或腎陰虧虛而導致的不寐癥。腎陽虧虛可致衛陽入陰不利，表現為營衛不和陽氣虛弱等證型;人的腎陰虧虛可伴肝郁化火，所謂“上盛下虛”，可表現為肝郁化火、陰虛火旺等證型。前者臨床可見:失眠，時睡時醒，伴有神疲乏力，手足不溫，畏寒怕冷，腰膝酸痛，大便溏，頭暈，緊張焦慮，心悸心慌，煩躁不安，口干喜溫飲，夜尿多，舌淡胖，邊有齒印，苔白潤，脈沉細弱等;后者臨床上可表現為:失眠，入睡困難，伴有頭暈耳鳴，心煩盜汗，形體消瘦，咽干，口舌糜爛，腰膝酸軟，舌質紅或僅舌尖紅，少苔，脈細數。

4 病案病例

病案1 何某，男，25歲，2013年7月6日初診，從事IT業。就診時:入睡困難2年多，睡后易醒，午夜醒后經常不能再次入睡，伴腰酸，多夢，多汗，口干，怕冷，便溏，夜尿頻多。檢查:發育營養一般，臉色蒼白，精神不振，舌邊尖紅，苔薄白，脈弦細，尺脈弱。辨證:脾腎陽虛，肝郁化火。治法:補益脾腎，疏肝解郁，養心安神。方藥:炒棗仁15 g，烏藥9 g，益智仁12 g，金櫻子15 g，鹽補骨脂 12 g，黨參 15 g，山藥 20 g，炒白術12 g，姜半夏9 g，夏枯草12 g，夜交藤30 g，桔梗9 g，百合 9 g，生地黃 15 g，珍珠母 30 g，薏苡仁 20 g，生甘草3 g，水煎服，每天下午和晚上分2次溫服。另配金匱腎氣丸，每天上午和下午，每次20顆溫服。7月13日2診:患者入睡容易，精神好轉，腰酸、多汗、怕冷和夜尿頻多等癥狀減輕。但仍早醒，醒后模糊能睡，寐后多夢。檢查:舌邊紅、苔薄白，脈弦細。續前方去金櫻子加化橘紅12 g，同前法煎服，并服用金匱腎氣丸。后連續3次診治，病情明顯好轉。8月9日開始，停服湯藥，單服金匱腎氣丸，患者連服1月余后睡眠正常，諸證痊愈。3個月后回訪未復發。

按:患者屬脾腎陽虛，肝郁化火所致的不寐病，以自擬方和金匱腎氣丸合用治療，方用烏藥、益智仁、金櫻子、補骨脂益腎納氣;黨參、山藥、白術、薏苡仁，健脾和胃;酸棗仁、百合、珍珠母鎮肝養心安神;夜交藤、姜半夏、夏枯草交通陰陽、引陽入陰;生地黃養陰清熱生津，桔梗引藥上行入心，甘草調和諸藥。各種藥物相輔相成，各盡其用，配合服用金匱腎氣丸，溫腎補陽化氣。故服藥近2月，睡眠正常，諸證悉除。

病案2 應某，男，66歲，2014年5月10日初診。就診時:失眠近3個月，伴頭暈目眩，多夢，心慌，腰膝酸軟，健忘，口干，胸悶，夜尿日行4～5次。檢查:形體瘦弱，面色無華，眼眶發黑，精神萎靡，舌質淡，脈細弱。患者有高血壓病史。辨證:腎精虧虛，心膽氣虛。治法:補腎益精，養心安神。取方用藥以補腎益精藥為主，配伍安神藥、健脾藥，加姜半夏、夏枯草以調和陰陽，引陽入陰。另配金匱腎氣丸，每天上午和下午，每次20顆溫服。5月17日2診:患者睡眠好轉，諸癥減輕，精神明顯好轉。后連續5次以原方加減診治，并配合服用金匱腎氣丸，睡眠趨于正常，諸證痊愈。3個月后回訪，睡眠正常。

按:腎主水，主藏精、納氣，腎在志為恐。老年人腎精不足，可直接導致陽不入陰，使神不安舍，發生不寐，可伴多夢、夜尿頻數、健忘、口干、倦怠乏力、腰膝酸軟等癥狀。王振等［16］認為老年失眠虛者可分為心脾兩虛、肝陰血虛、腎精不足。可以看出，老年不寐的發生與腎精密切相關，老年不寐的治療宜注重補腎養精。用補腎益精藥為主組方，并配合使用金匱腎氣丸，收到較好的療效。

［1］孟隴南.歸脾湯加減治療失眠50例［J］.現代中醫藥，2011，31(4):7-8.

［2］岑小龍.引陽入陰治療失眠證探究［J］.實用中醫藥雜志，2012，28(4):301.

［3］路軍章，張蕾.桂附地黃丸與金匱腎氣丸臨床應用探討［J］.中華中醫藥雜志，2013，28(7):2194-2196.

［4］李聰，謝鳴.金匱腎氣丸制方原理探析［J］.山西中醫學院學報，2012，13(3):10-11.

［5］郭小舟，閆順新.金匱腎氣丸立法淺析［J］.河北中醫，2013，35(11):1649-1650.

［6］孫振濤，王民.金匱腎氣丸合六味地黃丸加味治療頑固性失眠［J］.中國臨床醫生，2003，31(6):63.

［7］靳建寧，丁來壯，宋紅霞.靜陽入陰湯治療不寐36例［J］.河北中醫，2005，27(5):342.

［8］袁拯忠，葉人，何金彩.老年人失眠從腎論治［J］.上海中醫藥雜志，2007，41(11):31.

［9］吳萍.談《內經》衛氣運行［J］.四川中醫，2004，22(2):20-21.

［10］老膺榮，楊志敏，李艷，等.衛氣不利成失眠，扶陽助衛治不寐——從《黃帝內經》論不寐的基本病機及治則［J］.遼寧中醫藥大學學報，2008，10(5):23-25.

［11］韓華剛.二仙舒心養腦安寐湯治療陽虛型失眠43例療效觀察［J］.中醫臨床研究，2012，4(4):69-70.

［12］張煒悅，馬捷，李峰，等.失眠“五臟致病”觀的研究與思考［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2013，19(9):1000-1001.

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［15］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［M］.南京:南京大學出版社，1994:19-20.

［16］王振，王敬卿.老年失眠中醫辨證論治［J］.吉林中醫藥，2013，33(11):1106-1107.