談血證問題是識辨毒邪致病的重要著眼點

★ 章新亮

(鄱陽縣人民醫院 江西鄱陽 333100)

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談血證問題是識辨毒邪致病的重要著眼點

★ 章新亮

(鄱陽縣人民醫院 江西鄱陽 333100)

中醫毒邪致病，其與六淫及其他邪氣如何鑒別，此是臨床與理論需要明確的問題。因毒邪易入血，干血，毒邪與血分關系密切，識辨毒邪只有以血證為著眼點。

毒邪； 血證

毒邪侵犯人體有何主要特征，有何主證反映，其與六淫及其他邪氣如何進行鑒別，此是臨床和理論上需要探索和明確的問題。從歷代有關毒邪致病的資料及近現代有關專家的論述看，毒邪與血證關系密切，毒邪侵犯人體的主要著眼點是血證問題，其中包括幾層含義，即毒邪易入血；第二毒邪易從血證反映其征；第三治毒邪重在治血，包括調血理血等。即有表之血，又有半、里之血分問題，反映情況各有不同，筆者試作初淺探析如下：

1 毒邪易入血幾個依據

1.1 毒邪易入絡絡有表絡，半、里絡之分，經絡為血脈之通道，有運載氣血，連系臟腑等作用，全身無處不有。毒邪易入絡，危害人體，疾病入里傳變之重，亦為邪毒入里之意，而毒邪入絡，分為入表之絡，則病傷衛，入半、里之絡則傷氣、營、血，病重不易剔除，入絡說明毒邪即易逆行，入絡即易出斑疹，或密集一處，或布散全身，或斑疹同時出現，或呈團塊，或伴有腫痛、痘疹、泡疹等。

1.2 毒邪易逆傳包括逆傳再逆傳，反復傷人體正氣，病逐漸加重，如逆傳心包，葉天士早已在溫病學說中精辟論述過。可見溫病極重期，也是溫熱化毒逆傳心包的表現。逆傳包括心包經，及中、下逆傳，中傳脾胃及大小腸，下傳肝腎經，傷及臟腑的血證表現，包括生克、乘侮、累傳等情況，不循常道而逆變，可分為在表之逆傳，半里之逆傳，分初、中、后期，及輕、中、重之逆傳階段等，此均是毒邪隨經絡逆傳變化的特點。

1.3 毒邪傳變快傳變快，入絡入血，逆傳也快，毒邪一般不耐留，留之毒邪也易走串，為乖戾之氣，毒邪易入里，侵及臟腑，故有傳變快之特征，除非是向好的方面發展，為順傳，或稽留于表之邪毒為病邪之微，或有伏毒在里，淺出于表，或有用藥情況等，或有毒邪稽留積聚之變。

1.4 毒邪易聚結結為聚積之結，也是血證表現的一個方面。分為大聚結和小聚結，先為大聚結，繼而為小聚結，或先從大后為小，或先從小聚結，后為大聚結，結而久為癥瘕積聚，或癌結之變，象斑疹，出血、腫塊、膿腐等情況，均為易入血之征，如吳鞠通在其《溫病條辨·上焦辨篇》第十八條說：“溫毒咽喉腫病，耳前后腫，頰腫，面正赤，或喉不痛，但外腫，甚則耳聾?！倍喟胧谴缶劢Y引起小聚結，大聚結為大圍之邪毒，包括板閉、阻滯等情況，是為邪毒干血的表現，先傷肺衛，后入侵胃(脾)，心、肝、腎之血分。

血分問題是中醫論述人體功能活動的物質基礎，從陰陽劃分，氣為陽，血為陰，腑為陽，臟為陰，一般病重之謂入臟，作為病的極重期，氣為血帥，血為氣母，氣可行血、固血、動血，氣亦可制血，氣可阻血，毒邪傷血往往破氣入血，或入氣中之血，表衛之血，營血之血，血分之血，在劃分上與溫病應有不同之處。

2 毒邪血證表現的一般特點

2.1 以紅赤色為 主紅赤為血之主色表現，因血為赤色，包括青、紫、黑、變均可為血色之變。毒邪有致人體組織增生、亢進、破損、依附等特點，有出血，衄血、吐血、血斑、斑疹、泡疹，包括氣阻濕熱毒邪阻滯血之水痘、糜爛、腫、膿、瘡瘍、癥塊等多種血證反應，可分為向愈的血證反應，和病進的血證反應等情況。

2.2 以心臟為主 包括其他臟所涉牽，毒邪初傷肺，而逆傳犯心包或其他臟腑。因心主血脈，心主神志，外感毒邪逆傳犯心包，伴高熱，狂躁，吐血，衄血，神昏譫語，或高熱神識昏蒙，元氣損傷等重證之變，逆傳其他臟腑如肝，肝主藏血，肝又主經脈，常易至癥瘕積聚瘀塊為事；脾主統血，喜燥惡濕，一般痘疹之毒或有潰爛，或壅膿結塊與肺脾胃有密切關系，毒邪逆傳病位最終是心臟，甚則下及肝腎，亡陰亡陽。如吳鞠通在《溫病條辨·痘證急論》中曰：“毒流心肝二經，或數月或半年后，煩躁而死，不可救藥者?！狈蝹魑?脾)，為子盜母氣，肺傳肝為乘，肺傳腎為母傳子，肺傳心為反克，不循順生克制化之道，一般而言，毒邪上行，逆行入里為重，順傳下走，下泄外出為順，即上行為逆，下走為順，走腑為順，走臟為逆為重。就外感而言肺臟應為毒邪首犯之臟，因肺與大腸相表里，邪多易傳胃腸，脾與胃相表里，胃傷及脾，為腑傳臟，以此類推，肺主表司衛，受邪肺臟為首當其充，有傳腑傳臟之不同途徑。

2.3 出疹特點 一般以紅色，形狀、大小、根表幾個方面為主辨，根深為重，淺浮為輕，急出伴表證一般是病證向好的預兆，入侵衛之表出疹，亦有毒邪在衛演化的過程，不會即刻出疹；也有毒邪但犯表的情況，有的是毒邪同時入侵表里出疹，或者出現其他血證反應，分為里邪之出與外邪之入而發為斑疹。由外邪而致表出斑疹，一般為風熱毒邪襲衛之血分，有輕重之分；對于斑疹，是發散祛邪，或是涼血滋陰，或是清熱泄火毒，或是溫陽祛寒解毒等均是臨床需細辨的問題。在這方面如前賢溫疫學家余霖及余師寓的《疫疹一得》等在辨斑疹方面，早有詳細的描述，又如《諸病源候論·傷寒斑瘡候》曰：“熱毒乘虛出于皮膚，所以發斑瘡隱疹如錦文，重者喉口身體皆成瘡也?！?/p>

2.4 出斑特點 斑與疹常會同時出現，也有但出斑或疹者，由里證而出斑，形如紫云斑，桃花斑、錦紋斑等均是對斑疹的外在疹形之描述。斑塊也有根深與浮淺之表現，有紅、青、紫、黑色之分，斑疹一般均以里毒邪外出為多，如吳又可氏謂：“此邪外傳，由如表而出，或自斑消，或從汗解。斑則有斑疹，桃花斑，紫云斑等，汗則有自汗，盜汗，戰汗之異。”臨床也有以表邪入里，表里同病而出斑疹者，如過敏性紫癜，有以下肢出斑疹，也有相伴衛表之證狀，如有咽喉紅腫，咳嗽、流涕、發熱，尿檢：有潛血，蛋白，紅、白細胞陽性，藥用逆流挽舟之法解表涼透，清熱瀉火，或涼血解表，往往可以扭轉病勢，此病有明顯的血證反應，屬表里毒邪，先傷表后傷里，里再出表，毒邪襲于足少陰腎，厥陰肝及膀胱經上干手太陰肺及手少陰心經，足陽明胃，此對于表散一法也切不可忽視。

2.5 出痘特點 痘疹也常相兼，關于痘也有多種類型，如吳鞠通氏在《溫病條辨》中所論痘之特點曰：“蓋痘之放肥，灌漿，結痂?！比缢唬≌邽檎睿笳邽槎唬徽哂袧{與無漿，著與不著根，漿色白黃，赤，黑，青紫之分。溫病學家吳鞠通在其《溫病條辨痘證總論》中有曰：“痘發內由肝腎，外由血絡，有紫白之分。紫悶者，梟毒把持太過，法宜清涼敗毒。”其論述痘證之辨，有詳細描述，此不予贅述，如痘疹，俗名水痘者，其毒性區域傳染，伴發熱，咳嗽，流涕，面及全身，頭部及其他部位出痘，有灌漿者如綠豆大小，以風濕熱毒邪為主，一般予解表衛兼清里熱毒邪，藥如荊芥，薄荷，野菊花，蒲公英，黃芩，蒼術，土茯苓，地膚子，板藍根，丹皮等之類藥治之。又如麻疹，有初中后期，初期宜辛涼發散，或辛溫發散兼涼血解毒，中后期予養陰清熱扶正等，若純為痘毒痤瘡，無表證，但局部烘熱搔癢，以面部及全身痘疹色赤，無灌漿，也因毒邪引起，應清熱涼血解毒，病位主要在肺與陽明胃經，即表、半、里同病。

關于血證問題，斑、痘、疹均為瘟疫學家鑒別于其他病的重要著眼點，作為六感時毒，出斑痘疹的情況亦為常見，除此而外，結塊成癥瘕，腐糜，膿腫壅，血熱，血燥，血寒之變等均為毒邪易入血的表現。

3 毒邪易入血的變化過程和特點

分清順傳外出血證表現與逆傳血證表現，針對相應臟腑，有血證表現的部位不同，從六感毒邪及雜毒邪入血分也有初之表，后入半、里之情況；也有直接入里，或表、半、里相合為病，均與肺，心、胃(脾)肝、腎、大、小腸、三焦膀胱之一、二發生關系，入表之血癥狀隱蔽，多伴有如咽喉紅腫，泡疹性喉炎，或局部有寒、熱、燥、濕、陰、陽之辨，臨床上未有血證明確表現，以外感毒邪表證而言，可見口唇舌赤，咳嗽帶血絲，或有發熱、煩躁、或心煩易怒，口渴或口唇糜爛，或有咳嗽氣急，少痰，或咳痰不易出，咽喉紅腫，大便秘結，或尿赤熱等，包括泡疹性咽炎，脈洪滑偏數，或細濡均屬外感血證表現之范疇，在辨證基礎上需配用血分藥治之，效即佳。六感雜時毒邪傷衛表多閉悶肺衛，毒邪透而不易出，若但表不里，邪毒稽留于表，正氣足以抗邪，病則易向愈，若正氣虛，治療失誤，毒邪易入里，或上、中、下傳，及逆變等。但表不里，吳又可氏指出里之邪現于表，出現斑疹，“其證頭痛，身痛，發熱而復凜凜，內無腹滿腹脹等證，谷食不絕，不煩渴?！倍拘皬陌呦?，從汗解兩種向愈表現，其論表證僅以頭身痛，發熱而復凜凜為主證，與溫病，傷寒表證有相似之處，識辨毒邪，只有從斑、痘、疹加以鑒別，也包括咽喉及諸竅，正如溫疫學家雷少逸在其《時病論》中所曰：“然有因溫毒而發斑，發疹，發頤，喉腫等，不可不知?！被蛏裰?，面及皮膚，口舌等的血證反映。

若論里之毒邪，此里應屬外感之里，以外感毒邪為主，或合里，或由表直接入里，毒邪入里而再出表，順勢而外出出現汗、斑、疹，但里不表出現血證表現，直接入里，或里病證傳變，為病重之反映。除了出血，高熱，神昏譫語，煩燥等逆傳心包為危重期，如果就中醫內科毒邪血證問題，就更是大課題，在此不予贅述。若里之半，即少陽，陽明包括大、小腸、三焦膀胱，出現斑疹反映，部位各有不同，一毒一病，或一病一毒，在半、里之氣分表現，也有高熱，神昏譫語，大便秘結，或便血，還包括其他重證反映，如尿赤熱，澀痛，血尿，尿潛血陽性，婦女之血塊，腹痛，宮頸糜爛等上下合感，腹痛燒心，挖心，嘈雜，懊撓，嘔吐作穢，咽喉腫痛，咳嗽，包括胃病HP(+)或其他濁毒之邪，表里合感，若里之里則病犯肝腎，或少陰厥陰合病，出現血證反映，均是病重表現。毒邪犯表之半，先予和解，升散與清里相合，藥如自制柴藿芩蒲湯，藥如柴胡、薄荷、川芎、黃芩、蒲公英、米仁、滑石、通草，發散表衛兼清氣分之里，初散表邪也是防毒邪逆傳的重要途徑。出疹，出痘，重者發于四肢，再重者發于面部，清氣不升，濁氣不降，蒙閉心竅，顯示毒邪上犯之勢，內傳之勢，隨著個人體質不同和某一毒邪性質不同，出現不同的病證。

4 毒邪血分的一般用藥特點

如屬侵表之邪毒，入衛氣之血分，既有表證，又見機體，某部位紅腫，疼痛，或斑疹，痘疹，衄血等，應在解表藥中配用丹皮、赤芍、莪術、紅花、水牛角、羚羊角之類藥，以涼血解毒化瘀；入氣中之血，除了清氣分邪毒之外，兼加解毒藥，藥如生石膏、大黃、黃芩、黃連、梔子、蒲公英、板藍根、大青葉、柴草、土茯苓等之類藥，也不排除適用以上涼血解毒化瘀藥，若屬溫熱化毒，入營血之血，則是溫病學家早已論述過的，用“三寶”，清營湯或犀角帝黃湯之類藥，先開心竅，祛痰濁邪毒，涼血化瘀，阻斷毒邪再逆傳。

以血證判斷毒邪入侵之基本特點，不是說見血證就用血藥，如屬濕熱藴結化毒，則應以清解，清利濕熱，毒邪自消，血證之狀自解。

總之，毒邪犯人，從表入里，或直接入里，或內外合邪，根據現近臨床診治情況看，毒邪犯人之血證表現，均以咽喉痛，紅腫多伴有泡疹，或干咳氣逆，咳而少痰，或腫痛，伴發熱，惡風寒，毒邪易合感，大致分為①、上、中、下合感，②、上中合感，③、上下合感，④、上引下合感，⑤、下引上合感，⑥、上引中合感，⑦、中引上下合感等，包括現代檢測之有關血證特征，應屬毒邪易入血分范疇，臨床均宜細辨之。

毒邪襲人致病，一般合感情況比較多，并多伴有手少陰心，足少陰腎經，手太陰肺合感，主要表現有咳而氣急，咽喉腫痛，唇舌紅赤，發熱惡寒，未見有斑疹出現，咳而氣急，咽喉腫痛，顯示風熱毒邪外侵，若屬濁毒合感六淫之邪犯人，除了寒熱或血熱，全身不利，或低熱，下午見甚者，兼有小便灼熱疼痛，或淋瀝不盡，尿檢可有紅、白細胞陽性，或潛血或尿檢陰性等。

病案舉例：(1)胡某某，女，67歲，鄱陽縣昌洲鄉人，以發熱、惡寒、咽痛、聲嘶咽梗，夜則發熱，自汗惡寒，咽板感痰濃，胸片檢查無異常發現，舌淡紅，苔白稍膩，脈細弱，病發1周，體溫37.7℃，處方：薄荷(后下)6g，荊芥8g，菊花12g，柴胡15g，桔梗15g，連翹10g，銀花15g，黃芩10g，麥冬15g，防風10g，僵蠶12g，陳皮12g，木蝴蝶(后下)6g，梔子10g，南沙參15g，桑白皮15g，麻黃根10g，杏仁10g，北沙參15g，青蒿15g，桂枝9g。

服藥后，夜間盜汗減，發熱惡寒見退，守上方加赤芍15g再服5帖病得瘥。

按：此案屬六感時毒發病，為風溫挾毒所傷，證見咽中梗痛，聲嘶，辛涼辛溫并用散邪毒，兼利咽清熱化痰，而使病得愈，赤芍一味配柴胡散清相合，配桂枝和解營衛涼血解毒。

(2)周某某，男，38歲，以下午發熱，體溫39℃，約2小時熱方退，不咳嗽，胸片檢查右下肺感染，舌質紅，苔白膩，脈浮滑，咽有紅赤腫痛，尿檢蛋白(++)g/L，白細胞12個/ul，辨為氣陰虛外感，腎虛邪毒內伏，外邪閉悶不解之故，處方：柴胡15g，枯芩10g，青蒿18g，荊芥8g，藿香15g，米仁30g，白蔻10g，薄荷(后下)6g，法夏12g，杏仁10g，滑石15g(另包)，菊花12g，銀花20g，連翹10g，川樸15g，香薷10g，秦艽15g，通草6g，桂枝6g，生姜2片，3帖。

服藥稍有腹瀉一日3-4次，四肢乏力，納差，發熱稍退，體溫37℃左右，原方加黃芪20g，北沙參20g，熟地15g，棗皮10g，淮山30g，3帖，發熱全退，腹瀉止，此腹瀉屬腎陰虧虛，正不抗邪，故用上方扶正后病得痊。

按：咽紅喉腫，或干紅或膿腫，或伴泡疹，是外感病之主癥反應，即為六感時毒犯于手太陰肺，足少陰腎經，兩經合而為病，上下合感，故應扶正祛邪，扶助正氣，以宣透外感風濕熱邪毒，雖無明顯血證反應，而咽有紅赤腫痛，尿檢蛋白(++)g/L，白細胞增多等均是火毒下移于腎與膀胱經。

5(3)胡某某，女，5歲，患過敏性紫癜，反復不愈，初以發熱咳嗽，流涕，下肢膝關節以下皮膚出紅斑疹密布，色紫赤，如栗米大小，咽喉紅腫，扁桃體Ⅱ°腫大，尿檢蛋白(++)g/L，西醫擬診為過敏性紫癜，轉上級院治療后，癥情有所控制，西醫以激素治療，今正服強的松，一次5粒，日2次，舌尖紅苔白膩，大便正常，邀服中藥，辨為風熱火毒侵襲衛表，熱毒內攻，肺胃火毒旺，邪毒下襲少陰腎與膀胱經，表里同病，予逆流挽舟法，處方：丹皮10g，梔子10g，夏枯草10g，白鮮皮10g，焦山楂10g，生石膏(先煎)30g，杏仁6g，蟬蛻10g，野菊花10g，荊芥6g，薄荷(后下)6g，神曲12g，白茅根30g，羚羊角(先煎)2g，蒲公英20g，紫草12g，5帖。復診，見面部烘熱，下肢斑疹見退少許，舌尖紅苔薄白，脈細滑，上方加連翹10g、甘草3g。尿檢蛋白(+-)g/L，紅細胞2-3個/uL，舌黃根白稍膩，脈細滑，舌尖紅，上方加大黃(后下)6g，浙貝9g，桔梗12g，5帖，此方治療約2個月，下肢斑疹全退，病情向愈，激素未服，斑疹消除，未見復發。

按：此案血證表現明顯，可見下肢斑疹，咽喉紅腫，面部烘熱，風熱火毒先犯表，繼而犯陽明胃經、足少陰腎經，上、中、下合感，方主以泄陽明火毒，用逆流換舟法，以解表宣肺透邪，扶腎益元托毒外出，透清泄托合用，使病得愈，方中主以丹皮、紫草、羚羊角涼血解毒，荊芥、菊花、薄荷、透太陽之表邪，配生石膏清陽明之熱毒，加大黃泄下熱毒，方使痼疾得痊。

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2014-08-07)編輯：李叢