周仲瑛從瘀熱論治腦出血急性期的理論基礎與臨床實踐

★ 陳順中2

(1.泰州市中醫院 江蘇 泰州 225300；2.南京中醫藥大學 南京 210029)

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周仲瑛從瘀熱論治腦出血急性期的理論基礎與臨床實踐

★ 陳順中12

(1.泰州市中醫院 江蘇 泰州 225300；2.南京中醫藥大學 南京 210029)

國醫大師周仲瑛教授從大量臨床實踐中總結出“瘀熱阻竅”是腦出血急性期的核心病機，主張以涼血通瘀法治療，使得中醫藥防治本病的臨床療效得到大幅地提高。腎虛肝旺，絡熱血溢是腦出血急性期的病理基礎,繼而瘀熱髓損，神機失用是腦出血急性期的病理狀態，涼血通瘀法治療本病在臨床實踐中得以驗證。

瘀熱；腦出血急性期；理論基礎；臨床實踐

腦出血急性期屬中醫學“中風”范疇，具有起病急，變化快，病死率、病殘率居高不下等特點，為“風癆臌膈”四大難癥之首。中醫學對其病因病機、治療方法進行了多方面的研究，有從風、從火熱、從痰、從瘀、從毒、從虛論治等不同學術觀點[1]。周仲瑛教授針對中風急性期，提出“瘀熱阻竅”的核心病機，臨床應用涼血通瘀法，療效顯著。筆者有幸隨周師臨證學習，逐漸領悟到從瘀熱辨治本病的理論基礎，并在實踐中得以驗證，茲簡介如下。

1 理論探討

1.1 腦出血急性期的病理基礎：腎虛肝旺，絡熱血溢

腦為髓海，由先天之精所化生，由后天之精所充養，是人身精、氣、神匯注之處，以精氣為體，神明為用，為至清之府，喜靜謐而惡動擾。故精滿髓盈，元神無擾，則思維敏捷，臟腑經絡氣血安和，五官七竅四肢百骸無恙。觀之中老年人腎精漸虧，臟腑氣血日漸耗損，相火內熾，上擾神府，腦髓衰減，腦絡澀滯。正如《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十而陰氣自半，起居衰矣。”《雜病源流犀濁·中風源流》亦曰：“人至五六十歲，氣血就衰，乃有中風之病，少壯無是也。”若外邪侵擾，或內邪上犯，或氣血逆亂等，皆可出現“大厥”、“薄厥”等急癥，此等損傷腦絡，血溢腦竅，瘀滯神明之腑，即為出血性中風。

臨床觀察腦出血急性期患者，多伴有高血壓、動脈硬化癥、糖尿病微血管病變等病理基礎。張景岳云：“非風一癥，即時人所謂中風癥也。此癥多見卒倒，卒倒多由昏憒，本皆內傷積損頹敗而然，原非外感風寒所致。”葉天士謂：“精血衰耗，水不涵木……肝陽偏亢，內風時起。”近年來，蔣衛民等[2]研究發現，伴有胰島素抵抗的高血壓組瘀熱癥候積分及TNF-α，IL-6，C反應蛋白等指標明顯高于非胰島素抵抗的高血壓組，瘀熱癥候積分與TNF-α，IL-6存在顯著正相關，指出ε4等位基因可能是高血壓RI抵抗瘀熱證的遺傳學基礎。

周師在臨床實踐中認識到年高體弱，內傷積損，腎虛肝旺，絡熱血溢是腦出血急性期的基本病理變化。《素問·調經論》：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復反則生，不反則死。”《素問·生氣通天論篇》云:“陽氣者，大怒則形氣絕，血苑于上，使人薄厥。”其“大厥”、“薄厥”與腦出血急性期的臨床表現非常相似，均緣于血隨氣逆，血溢脈外，進一步究于絡熱而血溢脈外。肝藏血司疏泄，心主血脈，七情過度，相火妄動，氣血逆亂，腦絡受損。《張氏醫通》云：“頭者，天之象，陽之分也，六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆朝會于高巔”，頭為諸陽之會，腦居天陽之位，氣機上升至此而轉為下降，成為氣機升降的轉折點， “氣有余便是火”， 故而氣血并逆于上，絡熱則血溢，突發為本病。

隨著人們對腦和中風病認識的不斷加深，如《雪雅堂醫案·類中秘旨》闡述西醫“血沖腦氣筋”之病，謂“皆由木火內動，肝風上揚，而致血氣并走于上，沖擊前后腦氣筋而昏不知人，傾跌猝倒，肢體不用諸證”，張山雷《中風詁詮》指出：“陰虛陽亢，水不涵木，木旺生風而氣升火升痰升，沖激腦神經，導致頃刻瞥亂，神志迷蒙，或失知覺，或失運動”，亦闡明如今出血性中風之急性發病。總之，探其中風病急性發作，血隨氣逆，絡熱血溢是腦出血急性期的病變機轉。

1.2 腦出血急性期的病理狀態：瘀熱髓損，神機失用

腦出血急性發作，血隨氣逆，絡熱血溢，進而出現瘀熱髓損，神機失用的臨床表現。誠如張錫純《醫學衷中參西錄》所謂：“肝木失和，風自肝起，又加以肺氣不降，腎氣不攝，沖氣、胃氣又復上逆。于斯，臟腑之氣化皆上升太過，而血之上注于腦者，亦因之太過，致充塞其血管而累及神經。其甚者，至令神經失其所司，至昏厥不省人事。”出現“頃刻瞥亂，神志迷蒙，或失知覺，或失運動”等髓損神機失用之現象。

本病病位在腦，病涉心、肝、腎、腸腑等，就病理因素而言，一般認為不外虛、風、火、痰、瘀、氣、毒，但這些病理因素何者為因？何者為果？亦即其間的因果主次關系如何？周師研究認為：瘀熱是首要的核心病理機轉，風、痰、火、虛，皆因瘀熱而起，血分瘀熱，搏結不解，則熱愈熾、瘀益甚，氣機愈壅，進而化火、生風、成痰(水)，三者互為因果、兼夾，表現為“火動風生”、“風助火勢”、“痰因火動”、“風動痰升”、“氣滯津停”、“血不利則為水”等病理演變，終致風火相煽，痰瘀閉阻，進一步加重瘀熱阻竅的病勢。“瘀熱”為致病之本，風、火、痰(水)為發病之標。同時，瘀熱熾盛，必然燔灼陰津，耗傷正氣，因實致虛，肝腎暗傷。提示不論風、火、痰、虛，皆因瘀熱而起。瘀熱是出血性中風的中心病理環節，而其它病理因素皆處于從屬地位。出血性中風急性期瘀熱為病，既可損傷陰血，又可耗散元氣，導致陰竭陽亡，產生厥脫之變，故其病情常伴隨演變快，病勢急，病情重的特點。

瘀熱病機學說為周師所倡導，所謂“瘀熱”是指“瘀”與“熱”兩種病理因素互相搏結、膠結和合而成的具有新特質的復合病理因素，除具有瘀和熱各自的致病特點外，尚有自身的特性，是多種外感、內傷疾病可能出現的共同病理基礎[3]。瘀血作為病理產物，又成為繼續出血的病因，從而導致病情變化，可與內風、痰濁并存，但瘀血證候貫穿于發病全過程。血脈破損，出絡之血瘀阻塞絡脈，營衛氣血不能環周不休，損傷腦髓，精、氣、神匯注受阻，腦竅失養而神機無以發揮，重癥者可閉塞清竅，蒙蔽神明。

1.3 腦出血急性期的核心治法：急則從標，涼血通瘀。

清·唐容川說：“凡是離經之血，急宜用藥消除，務使不留，則無余邪為患”，“瘀血不去，則出血不止，新血不生。”祛瘀法治療腦出血，為中醫學界所認可，活血化瘀法尤為大多數專家所推崇。腦出血為離經之血蓄于腦，其致病因素縱然有風、火、痰、瘀、虛、毒諸端，但周師認為瘀熱阻竅為病機關鍵，據此擬定涼血通瘀方治療，臨床應用取得較好療效[4]。

周師認為針對腦出血急性期病情重病勢急及演變快的特點，治當急挫病勢，依據其中心病機瘀熱阻竅，治法關鍵在于涼血散瘀，血涼則火熱能平，瘀散則絡脈暢通，進而血不妄行，血循常道，達到不止血而血自止的目的。瘀熱阻竅常與陽明通降失司有關，故涼血散瘀又以通降為要。通腑泄實，可引濁氣下降而直折其病勢，通絡開竅可祛除腦中蓄血而醒神，通脈散瘀可疏調血氣壅滯而緩解癥狀，通腑下其瘀熱，又有上病下取、釜底抽薪、平抑肝風痰火和順降氣血的作用。

2 臨床驗案舉偶

2.1 案一 宋某某，女，65歲，退休教師。

初診(1998年7月2日):患高血壓病23年，今日上午活動中突感頭昏，惡心嘔吐，肢麻，隨后跌倒。2小時后送醫院救治。體檢:T36.8℃，R20次/min，P82次/min，BP180/80mmHg，神志模糊，言語不清，面色潮紅，兩側瞳孔等大，對光反應存在，頸軟，心肺(-)，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，右側上下肢肌力0-Ⅲ級,痛覺存在，舌質暗紅，有瘀點，苔薄黃燥，脈弦滑數；CT報告：“腦出血，出血量30mL”。診斷為出血性中風

辨治經過，患者有高血壓病史，根據發病突然，半身偏癱，神志模糊等，結合CT診斷為出血性中風，證屬瘀熱阻竅。在西醫綜合治療的同時，治予涼血通瘀，開竅醒腦，方用涼血通瘀湯，生大黃10g(后下)、水牛角片(先煎)30g、黑山梔10g、赤芍10g、生地15g、牡丹皮10g、石菖蒲10g、地龍15g、三七粉(分沖服)3g，每日1劑，水煎取藥液200mL，分2次服，連用3天后神志轉清，面色不潮，語言清楚，右側上下肢肌力Ⅰ-Ⅳ級,，但不能行走，納谷不香，能進少量流質，大便一日2次，脈弦滑、舌質暗紅有瘀點、瘀斑，苔薄黃少津，治守原意，繼用上方加減，前后共治療14天，復查CT:血腫已吸收。右側肢體癱瘓改善，他人攙扶下能行走，上方繼續加減服用，配合功能康復訓練，于1998年7月22日自行行走出院。

2.2 案二 趙某某，男，64歲，農民。

因右側肢體活動不利伴言語不清1天，于2009年9月23日入院。患者昨日17時許工作中突然出現右側肢體活動障礙，言語不清，自覺頭昏頭脹，口干，稍有惡心嘔吐感，無昏迷抽搐，無二便失禁，夜寐可。有高血壓病史5年，最高220/80mmHg，由當地醫院轉入，門診頭顱CT(號36414)提示左側基底節區見高密度灶，周圍腦實質可見環形水腫，同側腦室受壓，中線結構居中。考慮左側基底節區腦出血，出血量大約40mL。查體：T37.0℃，P60次/min，R16次/min，BP160/80mmHg，神志清楚，精神萎，雙側瞳孔等大等圓，對光反應存在，右側鼻唇溝淺，伸舌右偏，頸軟，心肺(-)，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，右側肢體肌力Ⅰ級，伴針刺痛覺減退，右側巴氏征陽性。舌紅，苔薄黃膩，脈弦滑數。

辨治經過：首先請腦外科會診，認為血腫主要在腦部，位置深，血腫量大，手術風險性極大，宜內科姑息治療。予嚴格臥床，脫水降顱壓，抑酸，預防感染，維持水電平衡等西醫綜合治療，中藥予涼血通瘀方如下，水牛角片(先煎)30g，生地黃20g，赤芍15g，牡丹皮10g，石菖蒲10g，地龍15g，生大黃(后下)10g，三七粉(分沖服)3g，10劑，每日1劑，水煎，取藥液200mL，分2次服，連用10天。2013年10月2日復查CT(號36555)“左側基底節區出血灶較前吸收好轉，周圍腦實質可見稍模糊低密度水腫帶，其余所見同前相仿”。查見右側肢體肌力Ⅲ級，針刺痛覺好轉，右側巴氏征陽性。舌淡紅，苔薄膩，脈弦滑。神志清，精神好轉，語言清楚，治守原意，繼用涼血通瘀方，2013年10月12日血壓130/76mmHg，神志清，精神好轉，語言清楚，右側肢體肌力Ⅳ級，針刺痛覺改善，右側巴氏征陽性，舌淡紅，苔薄，脈弦滑，復查CT(號36706)左側基底節區出血灶目前為等低密度，中線結構居中。能自行緩慢或他人攙扶下行走，于2013年10月13日出院，帶中藥調治。

2.3 病案分析 病例1為周師臨證舉例，患者有高血壓病史數十年，根據發病特點及臨床表現，周老辨其為出血性中風瘀熱阻竅證，針對瘀熱阻竅、絡損血溢的基本病機，運用涼血通瘀口服液方，具有涼血化瘀、通腑泄熱之功，故患者服后迅速起效。病例2為筆者臨床所得，患者亦有腎虛內傷，腦絡郁損的發病基礎，因工作起居不慎，陽氣“煩勞則張”，血隨氣逆，絡損血溢，瘀熱髓損，神機失用，從瘀熱論治，予周師涼血通瘀方，故療效顯著。

涼血通瘀方源于犀角地黃湯和桃核承氣湯，其中大黃、水牛角為君，大黃清熱瀉火、涼血祛瘀、通腑泄熱，《本經》謂其“下瘀血、血閉寒熱……蕩滌腸胃。推陳致新”；水牛角功類犀角，清熱涼血，兩藥配伍，加強涼血化瘀作用。生地為臣，滋陰清熱，涼血寧血，兼散瘀之功，治瘀熱相搏所致傷陰耗血，《本草求真》說：“生地黃……凡吐血……蓄血……審其癥果因于熱盛成者，無不用此調治”，佐以桃仁活血祛瘀潤燥，助大黃瀉下瘀熱，是治療蓄血證的代表藥物，赤芍苦寒，涼血活血，和營泄熱。諸藥配合，共奏涼血化瘀、通腑泄熱之功，有促進腦內血腫吸收、減輕腦水腫、改善臨床癥狀作用。

3 結語

目前眾多臨床醫家認同腦出血急性期應用活血化瘀方藥，且提倡時機宜早不宜遲，對此周師進一步指出，活血化瘀藥物的選擇應以涼血活血通瘀藥物為主，臨床方能取得滿意療效。涼血通瘀法集合涼血散瘀、清熱通腑、通絡開竅諸法，其特點為見血不止血，而在化瘀血；消瘀不在破，而在通瘀熱；治熱不在清與解，而在順與降。涼血與通瘀聯用分解瘀熱相搏之勢，血涼則熱清，不致煎熬血液成瘀；瘀化則脈絡通暢，不致瘀郁生熱。涼血可以清血中之熱，止妄行之血，血涼熱清則肝風、相火自平，不致迫血妄行。散瘀通脈可化腦中蓄血；通下瘀熱，釜底抽薪可以順降氣血，有別于臨床單純的活血化(破、祛)瘀、清熱瀉火、瀉下通腑等法，其理論來源于出血性中風急性期瘀熱阻竅的理論基礎，臨床研究表明腦出血急性期從瘀熱論治對意識恢復和促進顱內血腫吸收均有顯著作用。

[1]宋祖榮,胡建鵬.中風病中醫病因病機及其治法研究進展[J].中醫藥臨床雜志,2013,25(5):463-468.

[2]蔣衛民,陳曉虎,唐蜀華.高血壓糖調節受損發病中的“瘀熱”病機探討[J].中國中醫藥信息雜志,2011,(05):1-2.

[3]周仲瑛．論瘀熱[J]．南京中醫藥大學學報，2006，22(5):273-276，331.

[4]袁園，過偉峰．涼血通瘀方治療腦出血的臨床研究[J]．南京中醫藥大學學報，2009，25(4):265-267.

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2015-04-13)編輯：李叢