張柏林論“衛出三焦”及其臨床經驗

★ 秦莉 蘇文弟 趙蓬 柴霞 指導：張柏林

(天津市第一醫院張柏林全國名老中醫傳承工作室 天津 300232)

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張柏林論“衛出三焦”及其臨床經驗

★ 秦莉 蘇文弟 趙蓬 柴霞 指導：張柏林

(天津市第一醫院張柏林全國名老中醫傳承工作室 天津 300232)

重點闡述張柏林主任醫師關于衛氣的生成、出處的獨到見解。傳統醫學理論有“衛出上焦”“衛出下焦”的不同說法，張柏林認為衛氣的生成、出處應是“衛出三焦”， 并結合臨床實踐提出“實衛之道，養胃為寶”和“養衛之道，積精為本”，臨床從健脾、補腎著手，養陽護衛，取得良效。

衛氣；衛出三焦；實衛之道，養胃為寶；養胃之道，積精為本

衛氣是一種性質慓疾滑利、行于脈外的陽氣，具有護衛肌表、溫煦肌膚，司腠理開闔而調節汗液的排出，調節體溫衡定，維持人體內環境與外界平衡的作用。《衛生寶鑑》曰：“蓋陽氣為衛，衛氣者，所以溫分肉，充皮毛，司開闔，此皆衛外而為固也。”因此，衛外而為固是衛氣的基本功能。

張柏林主任醫師，享受國務院特殊津貼專家，國家中醫藥管理局全國名老中醫傳承工作室指導老師，第二、五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，天津市首批名中醫,從事中醫臨床和科研工作50余載，對衛氣的生成、出處有自己的獨到見解。

關于衛氣的生成、出處有“衛出上焦”“衛出下焦”的不同說法。通過復習文獻并結合臨床實踐，張柏林認為“衛出三焦”，提出“實衛之道，養胃為寶”和“養衛之道，積精為本”，從健脾、補腎著手，養陽護衛。

1 衛氣的生成、出處應是“衛出三焦”

1.1 衛出上焦 衛氣的生成源于脾胃運化的水谷精微與肺吸收的清陽之氣，即《靈樞·刺節真邪》所說的“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也”。而衛氣的輸布運行，靠肺氣的宣發而布散，從而起到充養肌膚的作用，發揮衛外、溫煦和調節腠理開闔三方面的功能。《靈樞·決氣》云：“上焦開發，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉。”《靈樞·癰疽》說：“上焦出氣，以溫分肉而養骨節、通腠理。”張志聰《靈樞集注》云：“衛者，陽明水谷之悍氣，從上焦而出，衛于表陽，故曰衛出上焦。”可見衛氣是由上焦生成，并宣發、布散，作為人體藩籬的衛外之氣。

張柏林從臨床實踐中總結出，如果衛氣虛者，則腠理空虛，營陰不守，開合失司，極易外感，而見自汗、惡寒發熱、形寒肢冷、氣短乏力等癥，治療當“健脾以益衛氣之源，補肺以助衛氣達表”， 臨床常以黃芪、白術、防風、五味子等以益氣固表，使脾肺充實，衛陽振奮，邪氣自除，諸癥得消。如果肺氣郁閉，則衛氣不能暢達，郁而化熱，則見發熱、頭身疼痛、咳喘諸癥，治療當“宣肺通氣，疏利營衛”，臨床以麻黃、桂枝、杏仁、石膏、連翹等，使肺臟宣發肅降功能恢復正常，則衛氣自通，邪氣得除。由于上焦肺與衛氣易同時受邪侵襲，臨床上生理病理關系密切，疾病治療時亦同時施治，故往往“肺衛”并稱，這也表明“衛出于上焦”。

1.2 衛出中焦 衛氣和營氣一樣也是由水谷之氣所化生。《靈樞·口問》說：“谷入于胃，胃氣上注于肺。”《素問·痹論》說：“衛氣者，水谷之悍氣也。”說明肺宣發衛氣的基礎是因肺受氣于胃之谷氣，所以胃氣強，谷氣充沛，肺才能宣發衛氣。對于營衛生化過程，《靈樞·營衛生會》有具體的描述：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣。其清者為營，濁者為衛，營行脈中，衛行脈外……”說明衛氣有賴于脾胃水谷之氣的不斷充養，所以《王九峰醫案》說：“胃者，衛之源。”“衛出中焦”是實至名歸。

張柏林指出，臨床上常見久病脾虛不運，腹脹、便溏、面色無華之人，常常出現身倦、氣短、咳嗽、惡風寒、易感冒等癥狀，即因母病及子、肺胃氣虛所致。臨床還可見足面浮腫、舌淡苔白、脈虛弱，治宜補脾益肺為法，以脾為本而肺為標，常以黨參、黃芪、黃精、五味子等，補益脾肺，使脾氣得運，生化之源充足，肺衛之氣得到充養而諸癥自除。

1.3 衛出下焦 《靈樞·營衛生會》有“營出中焦，衛出下焦”之說，《讀醫隨筆·氣血精神論》明確提出衛氣出于命門，“衛氣者，本于命門，達于三焦，以溫肌肉、筋骨、皮膚” 。腎對人體呼吸生理，氣的升降、吐納也有十分重要的作用。《醫碥·氣》說：“氣根于腎，亦歸于腎……且氣上升，至肺而極，升極則降，由肺而降……”可見腎的藏精而起亟的作用是衛氣生成之根。腎氣與肺衛之間有著“高下相召，升降相因”(《素問·六微旨大論》)的重要生理關系，衛為陽氣,而腎為陽氣之根，五臟之陽非此不能發，所以“衛出下焦”真理昭然。

張柏林指出，臨床上中老年腎虛患者在見腰膝酸軟、眩暈、神倦甚至面浮肢腫等癥的同時，也會出現惡風寒、自汗、易感冒等肺衛之氣不足的癥狀，如《傷寒論》中附子湯證的腎陽虛而見衛陽不足的背惡寒和手足寒，臨床上對陽虛感冒、少陰傷寒證的治療具有重要的指導意義，以麻黃附子細辛湯治療少陰傷寒證，就可說明衛氣根源于下焦的臨床指導意義。

2 實衛之道，養胃為寶；養衛之道，積精為本

2.1 實衛之道，養胃為寶 衛氣由肺宣發輸布，但衛氣生成是受氣于谷，所以胃氣強，才能谷氣充沛，衛氣盛，方可熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，起到防御、溫煦和調節腠理開合的作用。

不但衛氣生成于谷氣，而且脾胃在人體元氣升降、出入運動中發揮著重要作用。《醫門法律》說：“呼出心肺主之，吸入腎肝主之，呼吸之中，脾胃主之，故惟脾胃所主中焦，為呼吸之總持……”《素問·玉機真藏論》說：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也。臟氣者，不能自致于手太陰，必因于胃氣，乃至于手太陰。”可見，脾胃是人體氣機升降、出入運動的樞紐，是衛氣生成和宣發的重要基礎。因此溫養脾胃也必然是衛氣不足治療的重要方法之一。

臨床中衛氣不足常見神疲、乏力、氣短、惡風寒、自汗、易感冒等肺衛之證，“胃者，衛之源”，所以補衛氣當以健脾補中為先，以母能令子實，補土可以生金，胃氣強則肺氣足，衛氣實，可以御邪，可以驅邪。常用玉屏風散、六君子湯為基礎，酌情加減治之

前遇一五旬男子，因惡風、易感冒來診。患者自訴有慢性咳嗽史，近日未發作，平時神疲、乏力、氣短、背惡風寒、兩手不溫，經常感冒，易誘發咳嗽，并且多年來大便日2～3行，便稀，無腹痛。查：脈沉無力，舌淡紅，苔白。周學海之《讀醫隨筆·氣血精神論》說：“衛氣者，熱氣也，凡肌肉之所以能溫，水谷之所以能化者，衛氣之功用也。虛則病寒，實則病熱。”因此，考慮此患者證屬脾肺氣虛、衛外不固，治以健脾實衛，方用玉屏風散、理中湯加減。處方：黃芪30g，防風10g，白術20g，黨參20g，茯苓20g，甘草5g，干姜9g，黃連5g，厚樸10g。14劑。兩周后復診，患者服藥后自覺神爽氣強，惡寒已去，大便轉實，查脈、舌如前，宗原法，藥物稍作調整再服14劑，患者未再復診。

2.2 養衛之道，積精為本 人之元氣由腎精所化，通過三焦而布達全身，激發、推動各個臟腑組織器官的功能活動。人之衛氣資始于腎間動氣，經三焦循經而行達于上焦，精足持守，則氣化長行不已。腎氣與肺氣之間存在生理上“高下相召，升降相因”的依存關系，才促成了“呼出心與肺，吸入腎與肝”(《難經·四難》)的吐故納新的呼吸運動。由于腎的納氣使肺衛之氣不致于動泄耗散，肺衛的宣發又使腎氣不至于沉陷。以上說明腎為衛氣之根，治療肺衛氣虛當調補腎氣，以積精為本，如腎氣不足，命門火衰，可用金匱腎氣丸加黃芪，以溫補腎陽，益氣實衛；如腎中陽衰精虛，用右歸丸溫補腎陽，填精補血。

曾治一28歲女子，產后四肢關節疼痛，身體沉重，手脹難以握拳，雖值夏季，自汗惡風，無風而寒，舌淡紅，苔白，脈沉細。《金匱要略·痙濕暍病脈證第二》曰：“風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”這是表里陽氣俱虛，風濕兩盛之證；《金匱要略·水氣病》載：“脈得諸沉，當責有水，身體腫重。”這是水氣病陽虛之證，以此推之，此患者為產后不但氣血虧虛，而且沖任損傷，腎陽不足而致表里陽氣俱虛，風濕兩盛之證，治宜溫陽益氣、祛風除濕，以甘草附子湯(甘草、附子、桂枝、白術)和防己茯苓湯(防己、茯苓、黃芪、桂枝、甘草)加川芎、當歸、菟絲子等治療，一個月諸癥大減。

總之，衛氣宣發輸布于肺，生成于脾胃水谷精微，根于腎間命門動氣，此乃“衛出三焦”也。

秦莉(1969—)，女，副主任醫師。

研究方向：糖尿病、脂肪肝。Tel：15222706167，E-mail:qin.li05@163.com。

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2015-04-01)編輯：萬崇毅