辨證論治肺部斑塊影病案2則

★　吳娥　萬麗玲　楊群

(1.江西中醫藥大學2012級碩士研究生　南昌 330006;2.江西中醫藥大學附屬醫院呼吸科　南昌 330006)

辨證論治肺部斑塊影病案2則

★吳娥1萬麗玲2楊群1

(1.江西中醫藥大學2012級碩士研究生南昌 330006;2.江西中醫藥大學附屬醫院呼吸科南昌 330006)

摘要：肺部影像學上有改變，但臨床通過大量其他輔助檢查手段仍難以明確診斷的疾病越來越多，西醫治療往往收效不佳，中醫治療可發揮重要作用。結合2則臨證驗案,探討中醫辨證論治肺部斑塊影的療效，以期為同道治療此類疾病提供思路。

關鍵詞：肺部斑塊影;辨證論治;中醫藥

1病因病機認識

通常我們把影像學上提示的肺部斑塊影歸結于中醫的積聚、癥瘕、癌癥等范疇。中醫在認識及治療此類疾病方面已有深厚的基礎。《說文解字》：“瘤，腫也，從病，留聲。”《難經·五十五難》指出：“故積者,五臟所生；聚者,六腑所成。也積者,陰氣也,其始發有常處,其病不離其部。”《景岳全書·積聚》說:“積聚之病,凡飲食,氣血,風寒之屬皆能致之。”《諸病源候論·積聚病諸侯》說：“諸臟受邪，初未能成積聚，留滯不去，乃成積聚。”關于積聚的治療，明·張景岳《景岳全書·積聚》說：“凡積聚之治，如經之云者，亦既盡矣。然欲總其要，不過四法，曰攻，曰消，曰散，曰補，四者而已。”歷代文獻[1]指出,血隨氣行,血之阻滯凝結多由氣行不暢引起,故血凝多伴氣滯,久之則成腫塊；究其病機,主要是氣滯而導致血瘀內停,至于濕熱、風寒、痰濁均是促成氣滯血瘀的間接因素,所以在治療中應注重活血化瘀、扶正固本、化痰散結、清熱解毒等，對當今腫瘤防治有較強的指導意義。中醫認為,疾病的基本病機為邪正盛衰，陰陽失調，精、氣、血失常，津液代謝失常；發病的基本原理為正氣不足，邪氣外干；正邪相爭，正邪的勝負決定發病與否。所以治療任何疾病應把握住基本病機及發病原理，然后通過辨證論治即可收到好的療效。下面以2則驗案來說明中醫辨證論治此類疾病的方法及效果。

2病案舉例

2.1病案1程某，男，52歲，2014年5月12日初診。主訴：胸痛2月余。在當地醫院行肺部CT檢查，示：肺部團塊病灶，其中左肺直徑約6cm×8cm，右下肺約3cm×4cm。經西醫抗感染治療未見效，為求中醫診治，故來我院住院治療。癥見：形體中等，面色暗淡少華，右側胸部疼痛，部位固定，無牽涉痛，以刺痛為主，夜間痛甚，舌質淡紫、苔白，脈弦緊略澀。入院查腫瘤系列、結核抗體、PPD試驗、痰結核菌涂片均為陰性，血象不高，各項檢查提示排除結核，無腫瘤的直接證據。治以活血化瘀，予血府逐瘀湯加減。處方：柴胡10g，白芍10g，枳實10g，當歸10g，桃仁10g，川芎10g，赤芍10g，生地10g，紅花10g，川牛膝15g，厚樸10g，陳皮10g，茯苓15g，貓爪草15g，等。輔以西醫活血化瘀對癥治療。約1個月后復查肺部CT，示病灶縮小50%。出院后繼續守上方加減服用1個月，今來復查肺部CT，示：左下肺病灶已消除70%，右下肺病灶消失。目前深呼吸時仍覺左胸脅部有牽扯感，無咳嗽，納好，稍感疲乏，舌淡暗、邊有齒痕，苔淡黃膩偏厚，口不干苦，脈細澀。辨證屬痰瘀伏肺。處方：柴胡10g，郁金10g，玄胡20g，白術10g，茯苓10g，半夏10g，陳皮10g，厚樸10g，白蔻仁10g，桃仁10g，紅花10g，當歸10g，川芎10g，貓爪草20g，石見穿20g，炙甘草6g。共15劑，水煎服。

2014年5月28日：左胸脅仍痛，程度較輕，無其他不適，口不干，舌偏紅暗，苔薄黃，脈沉細。守上方減厚樸、川芎、紅花、當歸，加川黃連6g、赤芍10g、竹茹10g、枳實10g。共15劑，水煎服。

2014年6月12日：胸脅痛基本消失，小便黃，一般情況較好，舌淡、邊有齒痕，苔中心薄膩。處方：柴胡10g，郁金10g，玄胡20g，白芍20g，赤芍10g，桃仁10g，紅花10g，當歸10g，白蔻仁10g，白術10g，茯苓10g，生黃芪20g，陳皮10g，貓爪草20g，石見穿20g，炙甘草6g。共15劑，水煎服。

按：中醫歸結痛癥的基本病機為“不通則痛”和“不榮則痛”。所謂“不通則痛”即我們所說的實性疼痛，多因感受外邪、氣滯血瘀、痰濁凝滯、食積、蟲積、結石等阻滯經脈，氣血運行不暢所致；而“不榮則痛”即指虛性疼痛，多因陽氣虧虛，精血不足，臟腑經脈失養所致。本例患者形體中等，語聲尚可，疼痛程度較劇烈，舌、脈均未見明顯虛象，辨證屬實性疼痛，治以攻邪為主。血瘀氣滯胸中，瘀血內積，氣血運行受阻，不通則痛，故有刺痛、疼痛部位偏固定；入夜屬陰氣用事，陽氣內藏，血行較緩，故夜間痛甚；血行瘀滯，氣血不能濡養肌膚，故面色暗淡少華；舌質淡紫、苔白，脈弦緊略澀，均為血瘀之征。治療以血府逐瘀湯加減。血府逐瘀湯乃四逆散和桃紅四物湯合方加減而成，四逆散疏肝和脾調節氣機，氣行則血行；桃紅四物湯偏治血，養血活血為主，調氣和血。再輔以石見穿[2]、貓爪草、石上柏等抗腫瘤藥物。氣虛必伴津液代謝失常，可兼有痰濁，可適當加入化痰藥物。因瘀滯日久，氣機郁滯，加上肺部團塊影及疾病所苦，心情郁結，肝郁氣滯，故現左胸脅部牽扯痛，后期中藥調理可加入調肝疏肝藥物。此病因長期遷延不愈，病久必耗氣傷血，后期還可適當加入調補氣血藥物，如生黃芪、菟絲子等。

2.2病案2陸某，男，55歲，2014年2月28日初診。主訴：咳嗽、咳痰伴痰中帶血3天。癥見：形體偏壯，面色暗淡偏黃，咳嗽陣作，咳少許白色稀粘痰，晨起痰中夾血絲，血色鮮紅，咽中少許痰阻感，無咽痛，大便偏黏滯，余一般情況可，舌質淡、邊有齒痕，苔白膩偏厚，脈濡細。入院查肺CT示右肺團片狀病灶(直徑約8cm)，血象不高，結核抗體、PPD試驗、痰結核菌涂片、腫瘤標志物均陰性，排除腫瘤及肺結核，收治住院。治以溫散寒濕為法，方用溫肺煎加減(麻黃、細辛、生姜、紫菀、款冬、杏仁、厚樸、旋覆花、百部、矮地茶、白前、花蕊石、蒲黃)，輔以西醫活血化瘀、調節免疫等治療。2014年3月10日復查肺部CT示病灶有所吸收(由8cm縮小至6cm)，咳嗽、咳痰基本消失，痰中無血絲。出院帶藥六君子湯加減：黨參10g，白術10g，茯苓15g，半夏10g，陳皮10g，紫菀10g，款冬花10g，百部10g，當歸10g，桃仁10g，莪術10g，石見穿10g，貓爪草10g，生甘草6g。7劑，水煎服。

3月19日復診：目前無咳嗽，精神好，納寐均佳，舌淡暗、邊有齒痕，苔白較前轉薄，脈弦偏細。辨證：脾虛濕阻。守上方加減：黨參10g，白術10g，茯苓15g，薏苡仁30g，赤小豆30g，白豆蔻10g，厚樸10g，貓爪草15g，山慈菇15g，莪術10g，陳皮10g，生甘草6g。7劑。服上藥后患者癥狀逐漸改善，舌苔轉清，咳嗽基本消失，守上方加減治療1月余。

4月10日復診：病情平穩。復查肺部CT示右上肺團片狀陰影已吸收大半(由8cm消失至2cm)，舌淡暗、邊有齒痕，苔薄白，脈左細澀，右細弦。守上方繼服7劑。

按：本例患者為體育愛好者，經常早起鍛煉，汗出濕衣，未及時換衣，加上初春寒邪未去，長此以往，寒濕之邪內伏，寒邪犯肺，肺失宣降，肺不布津，故咳嗽咳痰陣作；寒濕內蘊，閉阻陽氣，肺氣上逆，陽氣(久郁化火)隨氣逆上炎，灼傷血脈，故咳嗽痰中帶血；脾虛寒濕困阻中焦，中焦脾胃運化失常，致大便偏黏滯，脾色主黃，故面色暗淡偏黃。因患者長期鍛煉，中氣尚足，故食納未有影響。脾氣虧虛，故舌質淡、邊有齒痕，脈體偏細弱[3]。《素問·六元正紀大論》曰：“春氣西行，夏氣北行，秋氣東行，冬氣南行。”蓋上為陽下為陰，陰升陽降，周而復始，形成自然界的氣機升降基本模式——“圓運動”。天人相應，人體氣機也與自然界相對應。脾胃為氣機升降之樞紐，左(肝)升右(肺)降。因中焦濕氣阻滯，土不生金，肺氣虛弱；中焦氣機郁滯，氣的圓運動失調，肺氣不降；氣虛血瘀，氣滯血停，氣不布津，終致痰凝血瘀于肺部，故肺部可見團片病灶。首診予溫肺煎加減，溫肺散寒、開腠理，有利于邪氣外出，并加花蕊石、蒲黃止血。3劑后血止，咳嗽好轉，舌質淡、邊有齒痕，苔白，脈弦細，示肌膚腠理已開，守上方去麻黃，加薏苡仁利水滲濕，使邪下有出路；加芳香白豆蔻走中上二焦化濕行氣，至此上、中、下三焦氣機通暢。繼服5劑后患者咳嗽、咳痰極少，晨起偶發，舌苔漸退，仍苔白，復查肺部CT肺部團塊影有縮小。后期予六君子湯加減健脾益氣、行瘀化痰鞏固治療[4]。溫肺煎為國醫大師洪廣祥專治寒邪滯肺型咳嗽而設,由生麻黃、半夏、細辛、紫苑、款冬花、矮地茶、天漿殼、生姜等組成,具有很強的溫宣、溫散作用。通過溫散上焦寒濕，肺氣郁閉得以解除；再加上后期通過調理中焦脾胃氣機，使整個氣機恢復正常，氣行則血行，津液得以正常輸布，最終肺部團片狀病灶逐漸縮小。

3結語

通過上述2則病案，我們可以看出，雖然同是西醫影像學上的腫塊影，均未能查出具體為何病，但通過中醫辨證論治(病案1以血瘀為主，病案2以寒濕為主)，均使病灶有明顯吸收，患者癥狀有明顯改善。臨床上許多肺部影像學上有改變的患者，經西醫住院治療后，病灶大多未明顯吸收，出院后堅持中藥調理，均可使病灶明顯吸收，療效得到進一步鞏固，體現了中醫辨證論治的博大精深。

隨著中西醫結合的發展，臨床工作中，我們可以取長補短：借助西醫的現代技術和設備，查找病因、診斷一些疾病；運用中醫辨證論治方法治療一些西醫療效不明顯的疑難雜病。這樣一方面可及早明確診斷，不致延誤病情，另一方面也給患者一顆“定心丸”。辨證論治是中醫學的特色與精華,是中醫理、法、方、藥在臨床上的具體應用，它既是指導中醫臨床工作的理論原則,又是解決診斷治療等實際問題的具體方法。實際運用中有很多人經常會以西醫的思維方式給患者進行中醫的辨病診治，過于關注西醫的“局部”辨病，忽略了中醫的“整體”辨證[5]，所以往往收效欠佳。要注意：中醫之“證”是整體失調在患病階段主要矛盾的集中點，是對疾病過程中所處的一定階段的病位、病性等病理本質的概括；西醫之“病”是整體失調所派生的局部變化。一切的局部病變，皆由整體失衡所派生，故治“證”即是調節整體，整體康復，則局部的病變常可奇跡般的“不治而愈”。

參考文獻

[1]鄧秀華.辨證施治治療新加坡肺癌30例患者的療效觀察[D].南京:南京中醫藥大學,2007.

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[3]劉保和.《西溪書屋夜話錄》講用與發揮[M].北京:中國中醫藥出版社,2013:9.

[4]張元兵,王麗華.洪廣祥“治肺不遠溫”理論及臨證驗案[J].江西中醫藥,2009,40(11):14-16.

[5]管飛.對話中西醫[M].上海:上海科學技術出版社.2009:6-12.

收稿日期：(2014-09-20)編輯：萬崇毅

中圖分類號：R259

文獻標識碼：B