加味平胬膏治療鼠背感染性創面的實驗研究

★ 萬順蘭 王海燕 葛巍＊＊ 楊蘇琴 (.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌330006;.江西中醫藥大學 南昌330004)

肛瘺術后切口屬感染性創面，由于病位在肛門為污染部位及創口的開放引流，易受感染，影響創面愈合。加味平胬膏源自《藥奩啟秘》加減而成，我們在臨床觀察中發現，平胬膏對清除創面分泌物、抑制水腫肉芽增生、加速創面上皮化以及減輕患者疼痛感，有較好療效。故我們從肛瘺術后創面的中醫病因病機出發，辨證論治，加入活血化瘀藥、清熱燥濕藥，使加味平胬膏更符合其病因病機，更適用于臨床。據此，本實驗通過建立鼠背創面感染模型，探討加味平胬膏的療效，闡明其在此類創傷修復中的效應。

1 材料與方法

1.1 實驗藥物與試劑 加味平胬膏:由烏梅肉煅存性90g，月石 90g，掃盆輕粉30g，冰片 18g，丹參 120g，黃連90g，黃柏90g組成。以上藥物混合研成細粉，制成加味平胬散，再與凡士林以1∶4的比例按熱熔法進行調制，制成軟膏，由江西中醫藥大學附屬醫院制劑室制備。雷弗諾爾紗條:將紗條消毒后置于0.1%乳酸依沙吖啶溶液中，備用。乳酸依沙吖啶溶:批準文號:國藥準字H44024650，廣東南國藥業有限公司。0.9%氯化鈉注射液:批準文號:國藥準字H37022336，辰欣藥業股份有限公司。

1.2 動物分組及造模 清潔級SD大鼠90只，雌雄各半，體質量220±20g，由江西中醫藥大學實驗動物科技中心提供，動物質量合格。將大鼠隨機分成實驗A組60只和實驗B組30只，各實驗組隨機分成加味平胬膏組、氯化鈉組、雷弗諾爾組。參照付小兵等［1］的方法加以改進，采用綜合法制作鼠背部糞污染創傷模型。三組大鼠背部兩側備皮，面積約為2cm×2cm，用1%鹽酸氯胺酮(3mL/kg)腹腔注射麻醉。在備皮區常規消毒，剪開皮膚全層、皮下淺筋膜直至肌層。止血后，在氯化鈉組、雷弗諾爾組、加味平胬膏組創面上加糞液0.1mL(正常人新鮮糞便10g，加生理鹽水50mL，混勻，離心，取上清液現配現用)，以油紗、敷料、膠帶固定，48h后去除覆蓋物，見傷口有膿性分泌物、有糞臭味者及采尾部血化驗血常規白細胞明顯較正常范圍增高為造模成功。以后每次換藥前0.5h均在創面上滴加糞液0.1mL，模擬人體日常排便污染創面。

1.3 各實驗組給藥方法 實驗A組常規生理鹽水清潔創面后。氯化鈉組:不做處理，直接予以敷料、膠帶固定。雷弗諾爾組:外敷雷弗諾爾紗條，無菌紗布覆蓋固定。加味平胬膏組:外敷加味平胬膏，無菌紗布覆蓋固定。三組大鼠每日換藥1次。實驗B組按上述換藥方法處理，直至創面愈合。

1.4 標本(數據)采集及檢測

1.4.1 創面組織勻漿細菌定量培養法［2－3］實驗A組在造模成功后當天0d及給藥3d、7d、14d后，分別處死每組大鼠各5只。(1)創面組織標本的采取:75%酒精消毒創面2次，于消毒范圍中央作兩條平行切口，長寬各0.5cm，深達創面組織基底部;(2)無菌操作下稱量組織標本;(3)為殺滅標本表面細菌，將標本快速放入99.5%或100%異丙醇內立即迅速抽出，輕甩兩下點燃燃燒5～8秒鐘，再用98%的酒精重復二次;(4)將標本和等于標本重量9倍的肉膏湯放入無菌勻漿器、電動勻漿，制成濃度為1/10的勻漿液;(5)取四個血瓊脂平皿，分別按順序標上“2”“4”“6”“8”字碼;取無菌試管三支分別裝肉膏湯9.9mL，按序編“1”“2”“3”號碼;(6)用自動微量吸管吸取勻漿液0.1mL涂布接種于“2”培養皿上，另取0.1mL勻漿液放入“1”管內，渦勻后吸取0.1mL涂布接種于“4”培養皿上，以此類推接種“6”和“8”培養皿;(7)將四個培養皿放于37℃培養箱內，培養24小時察看結果，進行細菌計數，按細菌含量(CFU·g－1)X=菌落數×稀釋倍數×1/0.01)/組織重量(g)，計算每克組織的細菌含量(CFU)/g［4］。

1.4.2 肉芽組織EGF水平測定 實驗A組在第7、14d于消毒前的創面選取1g的肉芽組織，加入生理鹽水10mL，研磨，勻漿后離心，去除沉淀，取上清液2mL。立即放至于－20℃冰箱中低溫保存。檢測時取出于冰水混合物中緩慢解凍。用ELISA檢測肉芽組織勻漿中EGF水平，檢測步驟按試劑盒說明書。

1.4.3 創面愈合時間 以實驗B組創面完全上皮化之日為最后愈合時間。

1.4.4 創面滲液水腫評分標準 在實驗B組造模成功后1d及給藥3d、7d、14d時，常規清潔創面前對鼠背感染性創面進行評分，創面水腫面積采用0.1cm×0.1cm的方格表測量。

0分:滲液濕透紗布≤2層;創面無水腫;

1分:滲液濕透紗布＞2層，但≤4層;創面水腫組織范圍≤0.5cm2;

2分:滲液濕透紗布＞4層，但≤6層;0.5cm2＜創面水腫組織范圍≤1cm2;

3分:滲液濕透紗布＞6層;創面水腫組織范圍＞1cm2。

1.5 統計學分析 應用SPSS10.0統計軟件進行處理，數值以±s表示。多組間的比較采用完全隨機設計的方差分析。兩組間的比較，采用t檢驗;所有統計檢驗均采用雙側檢驗。結果以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 實驗A組中三組每克肉芽組織中的細菌含量比較 在造模成功后給藥3d、7d、14d，加味平胬膏組的鼠背感染性創面，每克肉芽組織中的細菌含量明顯少于雷弗諾爾組與氯化鈉組(P＜0.05);其中給藥3d加味平胬膏組細菌含量明顯少于雷弗諾爾組(P＜0.01);加味平胬膏組給藥14d細菌含量明顯少于0d(P ＜0.01)，見表1。

表1 三組不同時期每克肉芽組織中的細菌含量比較(n=20)

表2 三組7d、14d肉芽組織勻漿中EGF水平(n=20)

2.2 實驗A組中3組肉芽組織勻漿中EGF水平比較 在造模成功后給藥7d、14d，加味平胬膏組和雷弗諾爾組的鼠背感染性創面肉芽組織勻漿中EGF含量，均高于氯化鈉組(P＜0.05);給藥7d，加味平胬膏組和雷弗諾爾組EGF含量比較(P＞0.05);給藥14d，加味平胬膏組的EGF含量明顯高于雷弗諾爾組(P＜0.01)，給藥14d，加味平胬膏組的EGF含量明顯高于7d(P＜0.01)，見表2。

2.3 實驗B組中三組鼠背感染性創面愈合時間比較 加味平胬膏組的愈合時間明顯短于雷弗諾爾組與氯化鈉組(P ＜0.05)，見表3。

2.4 實驗B組中3組鼠背感染性創面滲液水腫情況比較 加味平胬膏組的滲液水腫情況優于雷弗諾爾組與氯化鈉組(P＜0.05)，見表4。

表3 三組鼠背感染性創面愈合時間比較(xˉ±s， n=10)d

表4 三組不同時期鼠背感染性創面滲液水腫情況比較

3 討論

中醫學認為肛瘺術后感染性創面屬潰瘍范疇，而肛瘺術后形成潰瘍創面難愈多因膿腐存留、濕熱不盡、氣血瘀滯、氣血不足所致。加味平胬膏具有提膿祛腐、清熱燥濕、活血消腫止痛之功效。方中烏梅碳治一切瘡肉出，《劉涓子鬼遺方》云:烏梅燒為灰，杵末敷上，惡肉立盡;《本草正》言輕粉“治瘰疬諸毒瘡，去腐肉，生新肉。”《醫學入門》亦言其“消水腫。”;《本草求原》云月石“生則化腐，煅枯則生肌。”《醫林篡要》載冰片“能生肌止痛。”丹參具有活血祛瘀止痛之效。黃連、黃柏具有清熱燥濕、瀉火解毒之功。

肛瘺術后創面易受糞便污染，為了更接近臨床的實際狀態，故實驗中造模采用正常人新鮮糞便。成人糞便中以大腸埃希菌、厭氧菌和腸球菌為主要菌群，約占80%。而糞便污染所致腸道桿菌為主的細菌感染，可能是肛門部傷口延遲愈合的最主要因素［5］。大腸桿菌可能通過影響創面肉芽組織中蛋白含量、羥脯氨酸含量及膠原合成，從而導致感染創面愈合延緩［6］。在實驗 A組中，造模成功后給藥3d、7d、14d，加味平胬膏組的鼠背感染性創面每克肉芽組織中的細菌含量，明顯少于雷弗諾爾組與氯化鈉組，其中加味平胬膏組在給藥3d的細菌含量明顯少于雷弗諾爾組，說明加味平胬膏對細菌感染的炎癥有明顯的抑制作用，特別是早期炎癥反應。這可能與組方中多味藥物有不同程度的殺菌和抑菌作用有關。

現代醫學認為，創傷修復的基礎是炎癥細胞和修復細胞的一系列活動。多肽生長因子通過直接或間接方式刺激細胞增殖和分化。EGF可以影響修復細胞的膠原合成、增加細胞遷移、促進肉芽組織和血管形成及上皮再生，對皮膚損傷有較好的促愈合作用［7］。實驗A組中，給藥7d、14d，加味平胬膏組和雷弗諾爾組的鼠背感染性創面肉芽組織勻漿中EGF含量高于氯化鈉組;給藥14d，加味平胬膏組明顯高于雷弗諾爾組;加味平胬膏組給藥14d的EGF含量明顯高于7d。實驗B組中，加味平胬膏組的愈合時間明顯短于雷弗諾爾組與氯化鈉組。同時我們還觀察到雷弗諾爾組和氯化鈉組均出現了不同程度的肉芽組織生長過快和上皮再生緩慢等現象，導致創面愈合時間延長，而加味平胬膏組肉芽組織填充率與上皮覆蓋率基本一致。提示加味平胬膏在創面愈合前期可促進肉芽組織填充，而后期可有效地抑制肉芽組織過快生長，并加速上皮再生，縮短愈合時間，這可能與丹參酮ⅡA對成纖維細胞增殖和膠原合成有抑制作用有關［8］。

肛瘺術后創面壞死組織和凝血塊殘留較多，局部炎癥重，故分泌滲液較多。加上排便時產生的機械性張力，引發便后肛門括約肌持續性痙攣及收縮，使局部微循環障礙，從而造成創面組織水腫，進一步導致疼痛加重。冰片具有顯著的鎮痛作用［9］，丹參可使局部淤血減輕、改善微循環。中藥膏劑也能加速新生毛細血管再生，使其數目增多，管腔擴大，血運旺盛，改善創面的血液循環［10］。實驗B組觀察到加味平胬膏組的滲液水腫情況優于雷弗諾爾組與氯化鈉組，且炎癥水腫所引發的疼痛也較其余兩組更輕。

［1］付小兵，王德文.創傷修復基礎［M］.北京:人民軍醫出版社，1997:378－380.

［2］Krizek TJ，Robson MC.Evolution of quantitative bacteriology in wound management［J］.The American Journal of Surgery，1975(130):579.

［3］Robson MC，et al.Burn wound Microbiology［J］.American Journal of clinic pathology，1981，76(2):46.

［4］陳照武，馬恩慶.燒傷創面的細菌計數［J］.中國燒傷創瘍雜志，1991(1):11.

［5］朱群.肛門部手術創面遲緩愈合原因分析及對策［J］.南京中醫藥大學學報，1997，13(3):167.

［6］贠健，楊關根，黃常新，等.大鼠感染性創面肉芽組織膠原代謝的改變［J］.中國中西醫結合外科雜志，2009，l5(6):656 －659.

［7］王正國.創傷愈合與組織修復［M］.濟南:山東科技出版社，1998:1－76.

［8］劉敏，彭明惺，劉銘，等.胰島素及丹參對體外培養成纖維細胞影響的實驗研究［J］.中國修復重建外科雜志，1998，12(1):52－54.

［9］孫曉萍，歐立娟，宓穗卿，等.冰片抗炎鎮痛作用的實驗研究［J］.中藥新藥與臨床藥理，2007，18(5):353－355.

［10］董黎強，王維佳.外用中藥促創面愈合的作用機理研究進展［J］.浙江臨床醫學，2001，3(12):921.