曹利平運用柴芩溫膽湯合方驗案4則

李耀輝 張軍城 苗文紅 王向陽

（陜西省中醫醫院肺病科、全國名中醫曹利平工作室，陜西西安710000）

曹利平運用柴芩溫膽湯合方驗案4則

李耀輝 張軍城 苗文紅 王向陽

（陜西省中醫醫院肺病科、全國名中醫曹利平工作室，陜西西安710000）

柴芩溫膽湯 治療應用 驗案 名醫經驗

溫膽湯出自宋《三因極一病證方論》[1]，具有理氣化痰、清膽和胃功效，該方加柴胡、黃芩即組成柴芩溫膽湯，臨床應用非常廣泛。全國名中醫曹利平主任醫師運用該方合其他方劑相伍治療多種內科雜癥，療效顯著，茲介紹驗案4則如下。

1 柴芩溫膽湯合烏貝散治療感染后咳嗽

鄭某，女，64歲，退休工人。2013年9月9日初診。

患者主訴為“咳嗽、咳痰2月余”。2013年6月底患者使用空調后出現咳嗽、咳白痰，在外院拍胸部CT示左下肺片狀滲出影，按照“肺炎”治療10天后癥狀減輕，復查胸部CT示肺部炎癥完全吸收。但患者仍咳嗽頻作，先后服用養陰潤肺、止咳化痰之品效果不佳?？淘\:咳嗽，咳少量白黏痰，晨起時咳嗽為著，口干，打嗝，納差，腹脹，大便不爽，舌紅、苔薄黃，脈沉細。辨證為痰熱內蘊。方選柴芩溫膽湯加烏貝散化裁。處方:

柴胡10g，黃芩10g，陳皮10g，法半夏9g，枳殼10g，茯苓 10g，竹茹 6g，防風 10g，蘇葉 10g，白術10g，烏賊骨15g，浙貝母15g，炒麥芽30g，郁金10g。常法煎服。

服藥6劑后諸癥減，后以柴芩溫膽湯合生脈散化裁而治愈。

按:對于感染后咳嗽，目前臨床多按照風寒襲肺、風熱犯肺、風燥傷肺、氣陰兩虛等證型辨證施治[2]，而這個病例按照潤肺止咳、健脾化痰之法效果不佳，究其原因:咳嗽、咳少量黏痰，屬于上焦肺氣上逆；打嗝、腹脹、納差，這是中焦胃氣上逆。顯然這個病例的咳嗽是肺胃氣機上逆所致，符合《黃帝內經素問·咳論》中“此皆聚于胃，關于肺”，所以治療應肺胃同治。結合肺氣、胃氣上逆的癥狀和舌象，考慮屬于痰熱內蘊，宜清化痰熱。柴芩溫膽湯也是小柴胡湯與溫膽湯的合方，《傷寒論》中有“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴……或咳者，小柴胡湯主之”的條文，說明小柴胡湯可以通過疏利三焦氣機而治療咳嗽，溫膽湯可清利中焦濕熱，烏貝散（浙貝母、烏賊骨）能清化肺中痰熱。諸方相伍，痰熱去、氣機暢，肺胃癥狀自然減輕，所以用柴芩溫膽湯合烏貝散標本兼治而獲效。再診時用柴芩溫膽湯合生脈散的道理在于:痰熱日久，人體氣陰暗耗，所以在痰熱減退之時，用生脈散補益肺胃之氣陰，以促進機體康復。在清痰熱之標的同時，不忘適當補益痰熱所傷的氣陰之本，這是臨床精細之處，正如孫思邈所說“唯用心精微者，始可與言于茲也”。

2 柴芩溫膽湯合玉屏風散治療反復感冒

裴某，女，58歲。2013年10月14日初診。

訴體質差、易感冒，每遇氣候變化則感冒，感冒后長時間不易緩解，服用黃芪口服液、屏風生脈顆粒等補益藥效果不佳?？淘\:鼻塞、流涕，咳嗽，咳少量白痰，不易咳出，胸悶，全身忽冷忽熱，胃脘不適，飲食差，乏力，大小便通暢，舌紅、苔黃膩，脈細滑。辨為氣虛痰濕證。以柴芩溫膽湯加玉屏風散化裁。處方:

柴胡10g，黃芩10g，陳皮10g，法半夏9g，枳殼10g，茯苓 10g，竹茹 6g，防風 10g，蘇葉 10g，白術10g，烏賊骨15g，浙貝母15g，蒲公英15g，炒麥芽30g，生黃芪15g，地膚子15g。常法煎服。

服藥6劑后上癥減輕。后以柴芩溫膽湯合玉屏風散與枳桔六君湯合烏貝散交替調理而收功。

按:反復感冒患者一般屬于表氣不足，臨床最常使用的方劑是玉屏風散和屏風生脈顆粒，但是此患者病情具有特殊性:氣虛感冒癥狀明顯，但同時具有胸悶、胃脘不適，納差，舌紅苔黃膩等濕熱阻滯氣機的癥狀，顯然這不是單純的氣虛感冒，其病機屬于濕熱內蘊、表氣不足。針對這種虛實夾雜的癥狀，單補氣或徒利濕熱都會犯“實實虛虛之弊”，宜補虛瀉實，所以用柴芩溫膽湯清利中焦濕熱，通暢三焦氣機，用玉屏風散補益衛氣以固外。目前臨床上這種虛實夾雜、表虛里實的病例并不少見，曹師常用柴芩溫膽湯合玉屏風散加蘇葉、地膚子等治療慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘的穩定期、過敏性鼻炎以及反復感冒者證型屬于痰熱內蘊、表氣不足者。該病例痰熱去除之后用枳桔六君湯合烏貝散以培補肺脾之氣，起到“正氣存內，邪不可干”的效果。

3 柴芩溫膽湯合五苓散治療無菌性膀胱炎

李某，女，53歲，工人。2013年10月24日初診。

主訴“尿頻、尿急3年余”。2010年初，患者勞累后逐漸出現尿頻、尿急、遺尿，查尿常規、尿培養均正常，行泌尿系B超檢查無異常，在外院診斷為“無菌性膀胱炎”。先后服用清熱通淋、補益中氣、補益肝腎等藥物效果不佳。近1年來患者癥狀較前加重，生活深為之所苦?？淘\:尿頻、尿急、遺尿，快步行走則加重，伴有胃脹、反酸、燒心、呃逆、飲食差、夜休差、便溏、舌紅苔薄黃、脈沉滑。辨為痰熱內蘊、膀胱氣化不利。以柴芩溫膽湯加五苓散化裁。處方:

柴胡10g，黃芩10g，陳皮10g，法半夏9g，枳殼10g，茯苓 10g，竹茹 6g，防風 10g，蘇葉 10g，茯苓15g，豬苓15g，澤瀉10g，白術10g，冬瓜皮30g，蒲公英15g，浙貝母15g，土茯苓15g，烏賊骨15g，桃仁10g，炒麥芽30g。6劑。常法煎服。

1周后復診:癥狀大減。后仍以柴芩溫膽湯合五苓散化裁調理而獲效。

按:《傷寒論》中治療尿頻、尿急的代表方劑有五苓散和豬苓湯，這個病例為什么不用豬苓湯呢？從“少陰病下利六、七日，欬而嘔渴，心煩不得眠，豬苓湯主之”條文來看，豬苓湯主要治療“水熱互結下焦兼有腎陰不足”的小便不利，而該患者的主要癥狀除了小便不利等下焦病變之外還有明顯的胃脹、呃逆、燒心、泛酸、納差等中焦痰濕阻滯氣機的癥狀。其總病機屬于三焦氣化失司，三焦“引導陰陽，開通閉塞，故官司決瀆，水道出焉。”結合舌脈癥可以分析出，患者的主要病理演變在于中焦痰濕內蘊阻遏中焦氣機，從而影響到下焦膀胱氣化不利導致尿頻、尿急等癥狀。以前的方藥著眼于清利下焦或補益中焦皆“非其治也”。所以用柴芩溫膽湯辛開苦降，疏通中焦樞紐，五苓散開啟膀胱之閉，達到疏利三焦“水道出焉”的效果。

4 柴芩溫膽湯合半夏白術天麻湯治療神經性頭痛

宋某，女，39歲，職員。2013年11月18日初診。

患者以“間斷性頭痛、頭暈2年”為主訴?；颊?年前生氣后出現間斷性頭痛、頭暈，頭痛時無惡心嘔吐，無耳鳴耳聾。發作時多與精神緊張、生氣有關，為持續性頭部悶痛，有沉重感、“緊箍”感，以雙側太陽穴處為主，頭痛性質為脹痛。在外院行頭顱CT、頸部CT均無明顯異常，診斷為“神經性頭痛”。以前服用過活血通絡、補益氣血、疏肝解郁之方藥效果不佳。刻診:頭痛呈間斷性，雙側太陽穴處脹悶不適，伴有頭暈，煩躁，夜休差，氣短，乏力，腰背酸困，頭痛時行局部按摩有一定效果。飲食無味，舌紅、苔薄黃，脈細滑。既往有慢性氣管炎史，月經規律，無高血壓史。結合舌脈癥，辨證為痰熱上擾、清竅不利。予柴芩溫膽湯合半夏白術天麻湯化裁。處方:

柴胡10g，黃芩10g，陳皮10g，法半夏9g，茯苓15g，枳殼10g，竹茹6g，生甘草6g，烏賊骨15g，浙貝母15g，白芷15g，元胡10g，知母10g，仙鶴草15g，天麻15g，炒白術10g，炒麥芽30g，蒲公英15g，蔓荊子15g。6劑。水煎服，每日1劑，分早晚服。

2013年11月25日復診:頭痛次數減少，疼痛程度減輕。后來繼用柴芩溫膽湯合半夏白術天麻湯加生脈散或單用柴芩枳桔六君湯調理2月余癥狀消失，再未復發。

按:血管神經性頭痛是臨床常見病、多發病，以起病突然、痛勢較劇、反復發作、病程纏綿、經久難愈為特點，女性較為常見，多與情緒有關，中醫辨證該病時常分為肝陽頭痛型、氣血虧虛型、痰瘀阻遏型、肝腎虧虛型等[3]，臨床也有重用川芎治療頭痛的報道[4]。但疾病具有復雜性，中醫辨證因而具有靈活性。該患者發病多與情緒有關，頭痛時伴有煩躁，眠差，顯然有肝郁化火的表現，但為何服用疏肝解郁的方藥效果不佳？從患者的病情演變來看，肝郁日久，肝木乘土，脾失運化，痰濁內生，痰濁阻滯氣機，清竅壅塞不利，故出現頭痛、頭暈，結合舌脈癥，本病的病理因素存在著虛實兩種情況，實的因素有肝郁、痰濁、肝陽旺三種情況，虛的因素有脾虛、郁火日久所致的氣陰不足。所以曹師運用柴芩溫膽湯化痰濁、解肝郁，半夏白術天麻湯化痰濁、平肝陽，獲效后間或加用生脈散以補益氣陰，或用柴芩枳桔六君湯培補中焦，整個治療思路環環相扣，條理井然。需要指出的是，上面方藥中的白芷、仙鶴草是曹師臨床治療頭痛的常用對藥。

5 體會

在臨床上曹師運用柴芩溫膽湯的特點有二:一是思路靈活，重視“痰”與“氣”，如柴芩溫膽湯合五苓散治療無菌性膀胱炎，抓住了痰熱阻滯中焦氣機與下焦膀胱氣化不利的因果關系，從清化痰熱、疏利氣機著手而獲效。臨床上“痰”與“氣”所致的疾病非常多，需要醫者辨證時“細查精詳”、“不可直率而往”，正如《素問·至真要大論》所說:“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝，疏其血氣，令其調達，而致和平，此之謂也。”二是名方合用、療效卓著。一旦辨證為“痰作祟”，曹師重視名方合用:除了上文所列的配伍之外，還有柴芩溫膽湯合烏貝散加瓦楞子、蒲公英治療消化道潰瘍所致的燒心反酸、嘈雜、胃痛；用柴芩溫膽湯合生脈散治療痰熱上擾的心悸、失眠、更年期綜合征等。其中的醫學道理值得仔細體會。

[1] 孫思邈.備急千金要方.沈陽：遼寧科學技術出版社，1997：183

[2] 吳峰妹，蔡敏，王學東.感染后咳嗽300例中醫證型觀察.中醫藥導報，2013，19（11）：6

[3] 劉楠，王蘇，董艷娟，等.神經性頭痛的中西醫治療現狀.河北醫學，2011，17（4）：539

[4] 馮曉帥.周平安教授選方遣藥經驗淺析.中華中醫藥雜志，2011，26（11）：2607

編輯：傅如海

R289.5

A

1672-397X（2015）05-0057-03

李耀輝（1971—），男，博士，副主任醫師，研究方向為呼吸與發熱性疾病。lzhliyaohui@163.com

2014-11-21