急性心肌梗死患者就醫延遲及其影響因素研究進展

宮 偉，林巧艷，姜翠紅，宋桂芳 (山東省煙臺毓璜頂醫院，山東 煙臺 264000)

隨著醫療技術水平的不斷提高，及時對缺血心肌再灌注治療是保障急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)療效與預后的籌碼。國外研究表明［1］，心肌梗死癥狀出現60 min內實施再灌注治療能使患者生存率提高50%，180 min內實施能使患者生存率提高23%。國內有研究顯示，AMI患者理想的溶栓時間應控制在30 min內，就醫延遲超過12小時便失去了獲得最佳治療時機［2］。然而目前大多數AMI患者存在就醫延遲現象，本文就AMI患者就醫延遲及其影響因素研究現狀進行綜述，以期為日后采取相應措施提供參考。

1 就醫延遲現狀

1.1 就醫延遲相關概念:美國心臟病協會指南指出，自患者出現癥狀到院內獲得救治時間超過60 min稱為就醫延遲［3］，它分為就醫決策階段延遲、就醫轉運階段延遲和醫院內就醫等候階段延遲三個時段。其中，就醫決策階段延遲是指從出現癥狀至做出就醫決定的延遲;就醫轉運延遲是指從做出就醫決定到患者抵達醫院的延遲;醫院內就醫等候階段延遲是指從患者抵達醫院至首次接受治療的延遲。調查顯示［4］就醫決策階段延遲是就醫延遲時間中最長的階段，在整個過程中起決定作用。

1.2 就醫延遲程度現狀

1.2.1 國外研究現狀:2007年美國學者McSweeney等對1 009例女性AMI患者就醫自我報告進行分析，結果顯示患者就醫決策時間中位數為90 min［5］;同年，希臘學者Andrikopoulos等調查1840例AMI患者，結果顯示患者就醫延遲時間平均中位數是120 min［6］。2011年，H.Brokalaki等調查顯示僅13%患者發病120 min內趕到醫院，就醫延遲時間平均為480 min［7］。

1.2.2 國內研究現狀:吳瑛等調研北京8所醫院102例AMI患者后報道患者就醫決策時間均數為192 min［8］;另外，郭金成等調查北京兩家醫院412例AMI患者后稱患者決策時間越久，其院前延遲時間越長，其中院前延遲小于120 min的患者中，有40%存在就醫決策延遲;院前延遲在120～360 min之間的患者中，存在就醫決策延遲者占58%［9］;院前延遲超過360 min的患者中，有64%存在就醫決策延遲。宋莉等調查北京19所醫院799例AMI患者就醫延遲情況，結果顯示就醫延遲中位時間為140 min，其中就醫決策延遲超過60分鐘的患者達50%［10］。2009年劉克英等調查332例AMI患者就醫延遲狀況，結果顯示就醫延遲平均中位數時間為170 min，其中患者就醫決策時間中位數為90 min［11］。2009年汪雪玲等調查上海2家三甲醫院150例AMI患者，結果顯示就醫決策延遲時間中位數為180 min［12］，患者轉運時間中位數為30 min，院內延遲時間中位數為20 min，2010年［13］又調查某三甲醫院250例AMI患者就醫延遲情況，結果顯示就醫決策延遲中位時間是130 min，就醫轉運延遲中位時間是30 min，就醫院內等候延遲中位時間是20 min，其中就醫決策延遲60 min以上的AMI患者達70.8%。可見國內患者就醫延遲現象非常嚴重。

2 影響因素

2.1 社會人口學特征:國內外學者們就社會人口學特征對就醫延遲的影響意見不一。有些學者認為女性就醫延遲現象比男性嚴重［14－15］，有些學者未發現性別對就醫延遲有影響［16－18］。多項研究表明高齡對就醫延遲有顯著影響［19－21］，其中Sheifer等研究表明年齡與就醫延遲呈正相關，即年齡越大就醫延遲時間越長［21］;另有學者報道年齡對就醫延遲無影響［22－23］。國內學者汪雪玲等調查顯示，性別和年齡均對就醫延遲有影響，其中女性就醫決策延遲時間中位數是240 min，男性120 min［13］;年齡越大就醫決策時間越長。盡管Moser DK［19］、Quinn JR［23］等報道社會經濟水平對就醫延遲影響甚微，但伊朗學者Okhravi［24］研究發現就醫延遲超過360 min的AMI患者經濟收入和受教育水平都較低。Sheifer［21］等調查102339名AMI患者社會人口學資料對就醫延遲的影響，結果顯示社會經濟水平低者就醫延遲時間較長，白種人就醫延遲時間明顯比其他種族人群要短。Banks and Dracup［22］報道，美國黑人平均就醫延遲時間為(13.5±19.5)h，中位數為4.25 h，已婚人群就醫延遲時間明顯比單身短，單身患者就醫延遲時間均超過120 min［25］。Banks and Dracup［22］研究顯示無醫保的AMI患者就醫延遲時間較短，然而本研究結果可能會有誤差，因為調查對象中有醫保者9人，無醫保者52人。O'Donnell［20］研究表明有醫保的非洲裔美國AMI患者2小時就醫率是無醫保者的2倍。國內學者宋莉［10］等調查顯示，醫療費用是45.91%AMI患者就醫延遲的主要顧慮。

2.2 AMI發生時的情境:黎巴嫩婦女工作日期間就醫延遲時間比周末長［26］，AMI患者出現癥狀時若在家里，就醫延遲時間較長。非洲裔美國AMI患者獨處時發病就醫延遲時間比有同伴在身邊長［7，22，27］。

2.3 對疾病的認知:AMI患者往往以“燒心”或“消化不良”來描述不適，除非出現像“好萊塢電影式心臟病發作”的典型胸痛，否則患者不會將癥狀歸因于AMI，像這種癥狀判斷錯誤將大大延遲患者就醫［19，28，29］，尤其是女性因缺乏對疾病危險性的認知而延誤了就醫［20，30，31］。相反，若患者將自己的癥狀與其他AMI患者的癥狀相比，可能會及早就醫［30］，然而Mc Sweeney［32］等調查美國8個州中黑種女性(n=509)和白種女性(n=500)分別將自己的癥狀與AMI癥狀比對，2小時內就醫率分別是未與AMI癥狀比對者的3倍和4倍，自認為能處理或控制癥狀的患者就醫延遲時間較長，有些女性使用鎮痛藥控制癥狀延遲了就醫時間。Dracup等［29］報道AMI患者對疾病認知程度與就醫延遲無關，而9年后作者研究發現，知曉溶栓治療及其療效的男性AMI患者就醫延遲時間短于不知曉者，女性則無無影響［19］。對疾病認知甚少的患者就醫延遲現象較嚴重［19，29］，并且對疾病的癥狀不敏感［30］。Perkins－Porra［33］調查顯示患者起病后少于3個不典型癥狀(胸部不適，疲憊，呼吸急促，胃灼熱，惡心、嘔吐，手臂或肩膀壓迫性疼痛等)時，就醫延遲時間超過2 h，患者出現背部疼痛時就醫延遲時間較長［27］。國內學者徐群燕［34］報道55%AMI患者發病時希望癥狀能自己消失，這就增加了就醫延遲的發生。

2.4 心理因素:有些患者認為AMI是一種難以啟齒的疾病，因此就醫延遲的患者往往是因為自己羞于尋醫治療［19］。有些患者是因為不想麻煩家人而延誤了就醫時機［29，35］。國內學者徐群燕［34］報道，約42%患者發病時不想麻煩別人。宋莉［10］等調查顯示，22.01%AMI患者不愿讓家人或朋友為自己擔心。

2.5 心臟病史:有心肌梗死病史的患者就醫決策延遲現象較嚴重，這可能是因為患者有治療經驗，對該疾病有所了解，再發病時反復嘗試自行治療，最終導致就醫延遲。國內宋莉［10］等報道，58.2%AMI患者在出現胸痛時首先考慮是心臟疾病并及時就醫。丹麥學者Ottesen等［35］和中國徐群燕［36］的研究部分類似，他們認為心臟病病史如心絞痛、急性心肌梗死、既往搭橋手術等是促使患者盡快就醫的重要因素。有學者認為存在心血管疾病危險因素，或有既往心臟病病史的患者反而容易延誤就醫時機，因為這一群體經常接受檢查和治療，潛意識里認為自己是安全的，因此發病時會給自己一些正向暗示而延誤治療的寶貴時間［10］。

3 小結

陳芝菊［37］總結分析認為導致AMI患者院外死亡的重要原因是搶救不及時引發的心律失常，目前AMI患者就醫延遲形勢嚴峻，鑒于影響AMI患者就醫延遲的諸多因素，筆者認為各級衛生保健機構需加強對AMI患者的健康教育，通過集體講座、發放宣傳資料等多種方式向AMI高發人群傳授AMI相關知識，利用各種手段和途徑宣傳“時間就是心肌，時間就是生命”的理念，提倡有疾病相關癥狀應及時到醫院，普及人群對院前急救知識的認知，倡導人們在緊急情況下應及時呼叫救護車，提高患者及時就醫意識，縮短就醫延遲時間，及早進入治療程序。

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