伍炳彩治療痰濕郁熱型慢性肝病經驗

伍炳彩治療痰濕郁熱型慢性肝病經驗

★鄒鵬飛1鐘蕾1蔣小敏2*通信作者：蔣小敏，女，教授，主任醫師，碩士生導師。研究方向：中醫臨床基礎方證。E-mail:jxzyxygyt@163.com。(1.江西中醫藥大學南昌 330006；2.江西中醫藥大學附屬醫院南昌 330006)

摘要：伍炳彩教授認為肝失疏泄，痰濕郁熱，氣血運行不暢為慢性肝病發病的機理，以疏肝利膽，清熱除濕為治療大法，用加味四逆溫膽湯治療痰濕郁熱型慢性肝病，療效頗佳。

關鍵詞：伍炳彩；加味四逆溫膽湯；慢性肝病

伍炳彩教授是全國名老中醫藥專家，從事臨床、科研及教學工作40余年。伍教授精于辨證，善用經方，用藥靈活，以治療各類疑難雜癥療效顯著而聞名。筆者有幸跟隨伍教授學習，現將治療痰濕郁熱型慢性肝病的臨床經驗整理如下，以茲參考。

1痰濕郁熱是其重要病機之一

慢性肝病多屬中醫學“脅痛”“積聚”“黃疸”的范疇。中醫學認為慢性肝病多因外感濕熱疫毒之邪,引動體內的濕氣，致使濕熱邪毒蘊結,氣血運行失常,肝失疏泄,脾胃失和;漸致肝郁血瘀,脾胃虧虛;久病及腎,而成肝脾腎虧損為本,濕熱蘊結,肝郁血瘀為標的病理機制[1]。臨床上慢性肝病有痰濕郁熱、肝胃不和、肝郁血滯、脾腎兩虛及肝腎陰虛等多種證候類型，這些證候可以單獨出現，亦可兼夾而至，然伍老認為以痰濕郁熱型尤為常見。《血證論》中云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之癥，在所不免。”伍老提出在慢性肝病的發病過程中，痰濕郁熱是其重要病機之一。一方面因肝郁氣滯，肝木乘土，脾虛失運，釀生痰濕；或素體濕盛，飲食不節，過度飲酒，嗜食肥甘、寒涼之品，斬伐中土，水津不布，痰濕內聚；又嶺南氣候潮濕，久居濕地而易為濕邪所犯，內外相引而為病。另一方面，痰濕為陰邪，易阻滯氣機，正虛邪戀，邪毒蘊結，日久化熱，阻于肝絡，亦可加重肝膽的氣機疏泄失常。可見“痰濕”是慢性肝病形成的關鍵病理因素。其病所在肝、膽、脾、胃、腎。

痰濕郁熱型慢性肝病的特點主要表現為：惡心厭油，納差，腹脹脘痞，口中干苦，心煩易怒，肝區脹痛，溲黃赤而短，大便急迫粘滯不暢，甚至可見皮膚、鞏膜黃染，或見低熱，舌苔黃厚膩，舌質紅，脈弦滑數等。《金匱要略》曰：“黃家所得,從濕得之。”《臨證指南醫案》曰：“蓋濕中生熱，外干時令，內蘊水谷不化黃乃脾胃之色。”

2疏肝利膽，清熱除濕為其重要治療法則

伍老提出從濕論治肝病的治法[1]，以加味四逆溫膽湯為主方隨癥化裁治療本病，療效顯著。加味四逆溫膽湯藥物組成：柴胡、白芍、枳實、炙甘草、法半夏、竹茹、陳皮、云茯苓、鳳尾草、雞骨草、生姜、大棗。如肝膽濕熱盛者，加龍膽草、茵陳；兼肝郁血瘀者加三七末、五靈脂;兼氣滯腹脹滿者加川厚樸、香附、蘇梗；兼腹水，四肢水腫者，加澤蘭、大腹皮；兼頭昏如裹，關節沉重疼痛者，加豨薟草、蔓荊子。

《靈樞·脈經》曰：“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋。”加味四逆溫膽湯中柴胡、枳實、白芍皆入肝經，理肝氣，調肝血，氣血暢而脅痛止。《六因條辨·傷濕辨論》曰：“濕病氣機必滯”，此亦必先暢其氣機，方中柴胡為君藥，能疏肝解郁;枳實降氣導滯,與柴胡配伍,一升一降，條達氣機，升清降濁，調理肝脾；白芍養血斂肝，與柴胡合用，一散一斂，使柴胡升散的同時防止其太過而耗傷陰血，且柴胡行于氣分，白芍通血分，相合而氣血通暢。對于痰濕郁熱型慢性肝病的治療，除了運用疏肝理氣藥外，應同樣重視對脾胃的之氣的調節和固護。脾居中土，茯苓、甘草皆性味甘平而健脾，半夏、陳皮燥濕祛痰以助脾運，脾胃運化正常，則無生痰之源，痰濕熱毒之邪不易內犯肝臟而發病。雞骨草歸肝、胃經，具有清熱解毒，舒肝散瘀止痛的功效。吳茜玉[2]通過實驗得出：雞骨草膠囊可降低免疫性肝纖維化大鼠血清中ALT、AST、MDA的含量，升高ALB、TP、SOD的含量，減輕肝臟組織病理損傷程度。鳳尾草清熱利濕，消腫解毒，對于肝膽疾病的治療亦有顯著療效[3]。運用加味四逆溫膽湯治療，共湊疏肝利膽，清熱除濕，和胃化痰，健脾理氣之效。

3治療用量宜輕

在臨證過程中伍老特別提出，針對此類由濕邪所致疾病的治療，如抽絲剝繭，其藥物用量宜輕，因濕性重濁粘滯，祛濕的藥物多苦寒或辛溫香燥，易耗氣傷陰，中醫認為“正氣存內，邪不可干”，醫者妄投大劑量除濕藥易傷人正氣，以致正不抗邪，濕邪難徹底去除，外邪稽留不去則更加傷人正氣，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，故在用藥劑量上宜輕用，避免犯“虛虛實實”之戒。伍老臨證治療的常規用量如下：柴胡、白芍、枳實、法半夏、竹茹、陳皮、云茯苓、鳳尾草、雞骨草等常用10g,龍膽草一般用3～6g，茵陳10g，焦梔子5～10g,枳實、香附、蘇梗等常用6g，三七末3g沖服,五靈脂6g。

4病案舉隅

患者李某，男，26歲，2014年2月18日初診。患者自述近期精神欠佳，易疲乏，兩眼畏光、目眵多，口干喜冷飲，稍厭油膩食物，脘腹脹滿，按之不舒，噯氣，偶有酸水上泛，食欲尚可，胸悶，右脅肋處疼痛。平素脾氣較急躁，易發怒，夜寐易醒，夢較多，大便干，小便黃，舌質淡紅、苔白浮黃而膩，脈弦滑左寸浮。肝功能檢查示：ALT 893 U/L、AST 438 U/L、GGT 108 U/L、TP 82.9 g/L、GLB 35g/L。辨證為肝郁氣滯，痰濕郁熱，膽胃不和，以清熱化痰，疏肝和胃為治法，方用四逆溫膽湯合小陷胸湯加味：柴胡10g、白芍10g、枳實6g、炙甘草5g、法半夏10g、竹茹10g、陳皮10g、云茯苓10g、黃連6g、瓜蔞皮10g、香附6g、紫蘇6g、川厚樸10g、茵陳10g、鳳尾草10g、雞骨草10g、垂盆草10g、焦梔仁6g、玉米須8g，14劑。水煎服，日1劑，分2次溫服。并囑患者調暢情志，忌辛辣食物及熬夜。

2014年3月5日二診，服上藥后腹脹、噯氣程度減輕，近期覺咽喉有梗阻感，眼內有異物感，食欲尚可，大便日1次，質偏稀，小便黃，尚利；舌質偏紅、苔黃，脈弦滑。肝功能檢查示：ALT 479 U/L、AST 236 U/L、GGT 118 U/L、TP 80.2 g/L、GLB 30.4g/L。守前方加龍膽草3g,繼服15劑。日1劑，水煎服。

2014年4月1日三診，服上藥后眼內異物感減輕，仍口干易疲勞，稍腹脹噯氣，厭油膩食物，夜寐入睡難，二便同前，舌紅根部苔稍黃膩。肝功能檢查示：ALT148 U/L、AST 75 U/L、GGT 88 U/L、TP 80 g/L、GLB 31.7g/L。守前方加夜交藤15g,每日1劑。服藥半個月，諸癥減輕，精神較振，仍予原方出入為方調治2個月后，患者食欲增加，自覺癥狀消失，面色轉榮，復查肝功能正常。隨訪至今，未見復發。

按語：肝開竅于目，且足厥陰肝經上連目系，故濕熱內蘊化火而循肝經上炎，見兩眼畏光，眵多；熱灼陰液而見口干喜冷；肝氣郁滯，則脅肋隱痛；肝木乘土，或因嗜食膏粱厚味，致脾失健運，氣機郁遏，痰濕內生，則腹脹脘痞，納差，惡心厭油；肝為將軍之官，司膽汁疏泄，膽寄相火，若疏泄不利，郁滯日久必從火化，而見心煩易怒，口中干苦。治宜疏肝理氣利膽，清熱化痰解郁，用加味四逆溫膽湯療效佳。

參考文獻

[1]魏明全,伍炳彩.伍炳彩從濕論治肝病驗案2則[J].江西中醫藥，2011,42(3):12.

[2]吳茜玉.雞骨草膠囊對大鼠免疫性肝纖維化的治療作用[J].中國醫藥指南,2010,8(26):46-48.

[3]歐莉.中藥鳳尾草的研究進展[J].中國醫藥導報，2008,14(3)：92-93.

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(收稿日期：2015-00-00)編輯：王河寶

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