補陽還五湯治療耳鼻喉病驗案3則

★ 李杰 陳小寧 (．南京中醫藥大學 南京20029;2．江蘇省中醫院 南京20029)

補陽還五湯出自清代王清任的《醫林改錯》，由生黃芪、當歸尾、赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍組成，主要用于治療氣虛血滯、脈絡受阻之中風后遺癥。筆者跟隨中醫耳鼻喉科專家陳小寧教授學習數年，陳教授運用該方治療慢性肥厚性鼻炎、突發性耳聾、慢性喉炎，療效確切，現報道其臨證驗案3則如下。

1 慢性肥厚性鼻炎

范某，男，18歲。2015年3月28日初診。鼻塞不通1年。患者訴1年前出現鼻塞不通，兩側交替而作，運動及得暖后可緩解，涕不多。時有前額頭痛，不通時即失嗅，兩耳時有憋氣，納可，二便調。病程1年，一直使用麻黃堿滴鼻液，時有反復。檢查見:鼻中隔兩側嵴突，左側下鼻甲正常，右側下鼻甲及中鼻甲肥大，黏膜淡、泛紫。舌質淡紅，苔薄白，脈平。中醫診斷:鼻窒，證屬氣虛血瘀，清陽不升。治法:溫陽活血通竅。方以補陽還五湯化裁。處方:生黃芪30g，當歸尾10g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，紅花6g，桂枝6g，蔓荊子10g，路路通10g，石菖蒲3g。

4月5日復診:訴鼻腔通氣稍有改善，頭痛消失，耳中憋氣消失，嗅覺恢復，進藥后未用過麻黃堿滴鼻液。檢查見:鼻甲接近正常，黏膜稍紅潤。舌質紅，苔薄白，脈平。處以原方去路路通、石菖蒲、蔓荊子，加防風10g、陳皮10g，再投5劑，諸癥俱消。多次隨訪，未訴不適。

按:慢性肥厚性鼻炎以鼻黏膜、黏膜下層甚至骨質的局限性或彌漫性增生肥厚為特點，大多由單純性鼻炎發展而成。屬于中醫“鼻窒”范疇。陳教授認為所謂“長橋臥波未云何龍，復道行空不霽何虹”，癥狀皆有病機可尋。素體虛弱，或傷風鼻塞失治，邪毒舊犯，正虛邪滯，氣血不行，壅阻鼻竅，氣滯血瘀而為病。鼻為血脈多聚之處，乃多氣多血之竅。若邪毒襲滯，最易壅阻脈絡，瘀滯氣血而發為鼻窒。患者初診時陰陽相爭，陽氣偏盛則癥狀輕，陰氣偏盛則癥狀重，故鼻塞呈交替性，運動及得暖后可緩解。肺失溫養，氣屬陽而血屬陰，陽氣不得運行而失溫煦之能，血液不得陽氣溫煦而凝滯，則見右側下鼻甲及中鼻甲肥大。初診資料顯示患者為寒邪阻滯，氣滯血瘀，故從溫養活血通竅論治，以補陽還五湯加味。方中生黃芪為君藥，大補脾胃之元氣，令氣旺血行，瘀去絡通不傷正;桂枝溫通經脈，助陽化氣;赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，消散瘀滯;當歸尾養血和血，以防散瘀太過;蔓荊子清利頭目;路路通、石菖蒲開竅醒神，為通竅引經之藥。二診時患者鼻腔通氣改善，憋氣消失，鼻甲接近正常，鼻腔黏膜稍紅潤，示寒證瘀證都有減輕，故在原方上加減，加用防風，與原方中黃芪配伍以益氣固衛，是陳教授“未病先防”臨床思路的體現;加入陳皮以理氣，增加通絡之效。諸藥合用，藥證合拍，效果顯著。

2 突發性耳聾

楊某，女，56歲。2015年5月10日就診。左耳聽力下降3天。3天前無明顯誘因出現左耳聽力下降，時有耳內鳴響，呈電流聲，不拒噪音，時有頭面部麻木感，無耳內閉悶感，無頭暈及視物模糊，納可，寐欠。檢查見:雙耳鼓膜完整，光錐消失。舌質紅，苔薄白，脈平。電測聽:左耳聽力下降，平均聽閾55db，右耳正常。中醫診斷:暴聾，證屬氣滯血瘀，閉塞耳竅。治法:活血化瘀，通竅開竅。方以補陽還五湯化裁。處方:生黃芪30g，當歸尾10g，赤芍10g，川芎10g，桃仁10g，紅花6g，生地黃10g，淡竹葉10g，茯神10g，焦山楂10g，煅牡蠣30g。7劑。水煎服。

5月18日復診:訴左耳聽力稍有提高，偶有耳鳴。原方去紅花、焦山楂、煅牡蠣，加補骨脂10g，繼服5劑。復測聽力:左耳平均聽閾35db，右耳正常。

按:突發性耳聾指突然發生的感音神經性聽力損失。在其病因方面，內耳血供障礙學說得到普遍認同。因小腦前下動脈或后下動脈遠端栓塞導致小腦微小栓塞灶而表現為突然發生的感音神經性聽力損失［1］。《左傳·僖公二十六年》謂:“耳不聽無聲之和曰聾。”指因外邪侵襲或臟腑實火上擾耳竅，或瘀血痹阻、痰濁蒙蔽清竅，或臟腑虛損、清竅失養所致的以耳內鳴響、聽力障礙為主要臨床表現的耳病。初診資料四診合參，患者為氣滯血瘀，閉塞耳竅。治法:活血化瘀，通竅開竅，以補陽還五湯加味。方中生黃芪為君藥，大補脾胃之元氣，令氣旺血行，瘀去絡通不傷正;桂枝溫通經脈、助陽化氣;赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，消散瘀滯;當歸尾養血和血以防散瘀太過;生地黃、淡竹葉清心降火;茯神寧心安神;山楂配牡蠣重鎮安神而不礙胃。二診時，患者左耳聽力提高，耳鳴減少。原方去紅花、焦山楂、煅牡蠣，加補骨脂10g，以補腎之先天。

3 慢性喉炎

馬某，男，30歲。2015年7月1日初診。聲音嘶啞10年，加重1周。患者10年前無明顯誘因出現聲音嘶啞，時輕時重，近1周加重，聲音低沉，不耐高音，咽喉部不適，有異物感、干燥感，飲水擇溫，納可，大便正常。電子纖維喉鏡示:雙側聲帶肥厚，游離緣不齊，聲門閉合差;雙側室帶增生覆蓋于聲帶上，左側室帶呈晦暗型充血。舌質暗紅，苔薄白，脈細弦。中醫診斷:喉喑，證屬痰凝血瘀，結聚喉竅。治法:化痰活血，利喉開音。方以補陽還五湯合逐瘀開音湯化裁。處方:生黃芪30g，當歸尾10g，赤芍10g，桃仁10g，紅花6g，三棱10g，莪術10g，生山楂10g，薏苡仁10g，穿山甲3g，桔梗6g，甘草3g。

7月8日復診:聲音嘶啞稍減輕，發音較前明亮一些，但發高音仍有困難，咽喉部干燥感消失、異物感減輕。電子纖維喉鏡檢查示:雙側聲帶稍肥厚，聲帶閉合欠，活動可;雙側室帶增生，左側室帶充血稍晦暗。原方去穿山甲，改三棱、莪術為川芎10g，改生山楂、薏仁米為山藥10g、茯苓10g，加用玄參10g滋陰利咽，陳皮10g理氣行氣。再投7劑。藥后復查電子纖維喉鏡示:聲帶稍肥厚，充血不顯。

按:慢性喉炎是指喉部黏膜的非特異性病菌感染所引起的慢性炎癥。本病是常見的喉科疾病之一，主要表現為雙側聲帶黏膜炎性病變。近年來隨著人們信息溝通和語言交流的增多等因素，發病率有增加趨勢［1］。明代《景岳全書·卷二十八》“聲喑”曾提出“聲音出于臟氣，凡臟實則聲弘，臟虛則聲怯，故凡五臟之病皆能為喑”。評價嗓音質量，有音調、音量、音色、音域四個要素。國醫大師干祖望教授提出:“音調屬足厥陰，憑高低以衡肝之剛怯;音量屬手太陰，別大小以權肺之強弱;音色屬足少陰，察潤枯以測腎之盛衰;音域屬足太陰，析寬窄以蠡脾之盈虧。肝剛、肺強、腎盛、脾盈，則丹田之氣沛然而金鳴高亢。”［2］本案患者初診時嗓音的音量、音色、音調、音域四要素均較差，但以音調低沉、不耐高音為主要矛盾。“音調屬足厥陰”，所以在補陽還五湯中加入了入足厥陰肝經的活血化瘀藥，患者為中年男性，身體壯實，故予穿山甲、三棱、莪術三味峻藥。除此之外，山楂配薏苡仁利水消腫、健脾祛濕，桔梗宣肺利咽，甘草調和諸藥。二診時患者癥狀有所改善，治則由“寬以濟猛”，改用撫安。

4 體會

補陽還五湯出自清代王清任的《醫林改錯》。書中記載:“此方治半身不遂，口眼?斜，語言謇澀，口角流涎，下肢痿廢，小便頻數，遺尿不禁。”陳教授臨床40載，喜用此方，深有體會。根據中醫學之“同病異治”“異病同治”的理論，雖病證不同，只要病機相似，投之無誤。補陽還五湯主要用于治療氣虛血滯、脈絡受阻之中風后遺癥，本文中3則病案皆與氣虛血瘀有關，運用“固定辨證，靈活運用”的辨證施治法，根據耳鼻喉特有的歸經屬臟，靈活使用引經藥，往往療效顯著，正如《名醫方論》曰“此正是醫不執方，亦是醫必有方”。

［1］孔維佳．耳鼻咽喉頭頸外科學［M］．北京:人民衛生出版社，2014:445．

［2］嚴道南．醫案中的辨證思維［M］．北京:人民軍醫出版社，2011:242．