胸椎椎管內(nèi)占位誤診為急腹癥1例

黃更新，胡團(tuán)敏，莊云英

(中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 泉州 362000)

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胸椎椎管內(nèi)占位誤診為急腹癥1例

黃更新，胡團(tuán)敏，莊云英

(中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 泉州 362000)

急腹癥為臨床上最常見的急癥之一，臨床上容易誤診、漏診，以致出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至危及生命。大多數(shù)急腹癥是由于腹內(nèi)臟器病變所致，但仍有部分腹外疾病可出現(xiàn)類似急腹癥表現(xiàn)，臨床醫(yī)生應(yīng)該警惕。我科近期收治1例胸椎椎管內(nèi)占位誤診為急腹癥的病人，現(xiàn)就其誤診原因分析如下。

病人，男，45歲，因下腹部疼痛4 d入院。入院前4 d病人無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，呈間歇性絞痛，并向腰部放射，伴有束帶感，平臥時(shí)癥狀明顯，坐位時(shí)腹痛減輕，伴腹脹、排便次數(shù)及排便量減少，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)尿頻、尿急，無(wú)畏冷、發(fā)熱等表現(xiàn)。曾就診于當(dāng)?shù)卦\所，給予服藥后效果欠佳，遂轉(zhuǎn)診我院，急診以“腹痛待查”收入院。既往有“腰椎間盤突出”病史多年，曾給予牽引、理療等保守治療。無(wú)腹部手術(shù)史，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。入院后查體：血壓18.62/11.97 kPa，心肺聽診無(wú)異常，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹肌軟，下腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，未觸及異常包塊，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全套、凝血功能正常，C反應(yīng)蛋白(CRP)5.9 mg/L，血淀粉酶55 U/L，尿淀粉酶199.5 U/L。泌尿系統(tǒng)彩超：雙腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱、前列腺未見明顯異常；腹部立位X線片示：腸腔稍脹氣，未見明顯氣液平。入院初步診斷：不完全性腸梗阻。入院后給予禁食、抑制消化液分泌、清潔灌腸、補(bǔ)液支持等處理。經(jīng)治療病人下腹部疼痛無(wú)改善，全腹部CT平掃未見明顯異常。再次查體發(fā)現(xiàn)病人疼痛位于臍平面以下，體位變動(dòng)時(shí)明顯，伴脊柱活動(dòng)受限(后仰不能)，考慮脊柱病變可能。全脊柱MRI檢查示：胸10～12椎體節(jié)段椎管內(nèi)脊髓外脂性占位并相應(yīng)脊髓損傷，建議增強(qiáng)掃描；腰4～5及腰5骶1椎間盤膨隆；頸、腰椎輕度退行性變。考慮胸10～12椎管內(nèi)占位伴脊髓損傷，轉(zhuǎn)入骨科進(jìn)一步治療。

討論 急腹癥是一類以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的腹部疾病的總稱，為臨床最常見急癥之一，具有起病急、病情多變、病因復(fù)雜等特點(diǎn)，病情嚴(yán)重或治療不及時(shí)甚至可能導(dǎo)致病人死亡，臨床醫(yī)生需及時(shí)做出正確的診斷和有效的處理，避免因誤診、漏診、誤治而造成嚴(yán)重后果。急腹癥的腹痛可以分為內(nèi)臟痛、體性痛和牽涉痛(又稱反射痛)3種。臨床上包括外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)科、傳染科以及全身疾病都可引起急性腹痛，多數(shù)急性腹痛由腹腔臟器病變引起，但臨床中仍有12%的急性腹痛由腹外疾病引起，由腹外疾病引起的急性腹痛臨床上容易出現(xiàn)誤診，給臨床醫(yī)生及時(shí)、正確診斷帶來一定困難。常見引起急腹癥的腹外疾病有：急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性心力衰竭、大葉性肺炎、胸膜炎、急性肺栓塞、糖尿病酮癥酸中毒、腹型癲癇、過敏性紫癜、重金屬中毒(如鉛及鉈中毒)、脊柱源性腹痛(如骨折、結(jié)核、腫瘤等)。對(duì)于急腹癥，首先應(yīng)判斷是腹外疾病或腹內(nèi)疾病所致，腹內(nèi)疾病常有消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，腹痛程度不一，體征一般較明顯，但腹外與全身癥狀輕微。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)腹外疾病：腹部體征與腹痛嚴(yán)重程度不平行；給予相應(yīng)治療但效果差或無(wú)效；腹痛反復(fù)發(fā)作，但無(wú)進(jìn)行性加重趨勢(shì)；有其他腹外伴隨癥狀或體征。

脊柱源性腹痛多見于脊髓壓迫癥。脊髓壓迫癥以椎管內(nèi)腫瘤多見，壓迫早期主要癥狀為神經(jīng)根性疼痛，由病變部位神經(jīng)根受壓所致，表現(xiàn)為沿神經(jīng)根分布的劇痛，而因與皮膚節(jié)段的解剖關(guān)系，可出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。脊柱源性腹痛部位多位于上腹部，也可表現(xiàn)為下腹部疼痛，定位常不清楚，疼痛程度一般無(wú)進(jìn)展，但病人改變體位時(shí)疼痛常加劇。查體多有腹部皮膚痛覺過敏，稍壓即感劇烈疼痛，余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。

本例病人一開始誤診為腹腔臟器病變所致急腹癥，但治療效果不明顯，后再次查體提示脊柱病變可能，最終經(jīng)MRI檢查明確為胸椎椎管內(nèi)占位并壓迫胸10～12節(jié)段脊髓。究其原因，不難發(fā)現(xiàn)存在以下疏忽之處：①臨床醫(yī)生往往會(huì)先入為主，再加上臨床思維局限，從而導(dǎo)致誤診、漏診等情況。該病人雖有下腹部疼痛、腹脹等表現(xiàn)，但癥狀不典型，X線檢查未見氣液平，腸梗阻診斷依據(jù)不足；②忽視伴隨癥狀。本例中病人出現(xiàn)下腹部束帶感，束帶感往往提示脊髓病變可能；③查體不夠仔細(xì)全面，只重視專科查體，而忽視全身查體。該病人下腹部疼痛與脊柱活動(dòng)有關(guān)，后仰時(shí)疼痛加重，提示脊柱可能存在病變。故作為臨床醫(yī)生，為提高急腹癥的早期診斷準(zhǔn)確率，我們應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備，既要重視專業(yè)領(lǐng)域知識(shí)，又不能忽視與相關(guān)學(xué)科的聯(lián)系；同時(shí)全面細(xì)致查體，不放過任何一個(gè)可疑體征，必要時(shí)多次查體。

椎管；腫瘤；急腹癥;診斷；個(gè)例報(bào)道

(本文編輯 厲建強(qiáng))

10.13362/j.qlyx.201504002

2014-12-02;

2015-04-28

黃更新(1985-)，男。

R323.4

B

1008-0341(2015)04-0382-01