小建中湯合止嗽散加減治療感冒誤治后咳嗽驗(yàn)案2則

徐金誠

（昆山市第六人民醫(yī)院，江蘇昆山215300）

小建中湯合止嗽散加減治療感冒誤治后咳嗽驗(yàn)案2則

徐金誠

（昆山市第六人民醫(yī)院，江蘇昆山215300）

感冒誤治 慢性遷延性咳嗽 小建中湯 止嗽散 驗(yàn)案

感冒誤治引起的慢性遷延性咳嗽，常因患者感冒后不辨寒熱虛實(shí)，迭進(jìn)苦寒藥，甚至苦寒瀉下藥，損傷機(jī)體陽氣，導(dǎo)致肺氣虛寒，宣肅失常；或因外寒未解，發(fā)熱疼痛，履服解熱鎮(zhèn)痛藥，強(qiáng)發(fā)其汗，或冬春季節(jié)輸液消炎，涼水徒損陽氣，正氣無力抗邪，致外寒遲遲不解，影響肺氣宣發(fā)；或因誤治、失治，肺衛(wèi)氣虛，易再感邪，進(jìn)而導(dǎo)致慢性遷延性咳嗽。《傷寒論》102條曰:“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”[1]236小建中湯含桂枝湯基本結(jié)構(gòu)，能調(diào)陰陽，建中氣，恢復(fù)化源。徐彬曰:“桂枝湯，外證得之，化氣和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣和陰陽。”[2]192故可用于中焦虛寒，氣血不足兼感外寒證治。止嗽散功專宣肺，疏風(fēng)止咳，藥性溫潤平和[2]70。二方合用，經(jīng)辨證化裁后可治療多種咳嗽。筆者臨證以小建中湯合止嗽散加減治療感冒誤治后慢性遷延性咳嗽，每獲良效，茲介紹2則如下。

1 風(fēng)寒感冒誤治后咳嗽

張某，男，54歲。2013年12月9日初診。

患者因“咳嗽1月余，加重3天”就診。1個月前患者因感冒頭痛、咽痛，自購“快克”和“三黃片”服后稍安，2日后發(fā)熱，稍咳嗽，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站輸液消炎，并口服“巴米爾”燒退。咳嗽未已，時有惡寒，一直口服快克和羅紅霉素。3日前再次受涼，咳嗽加重，伴胸悶心悸，畏寒肢冷，平素易感冒。刻下:面白唇淡，痰色灰白，神疲乏力，思寐，納少便溏，小便短少，舌淡胖、苔白，脈沉細(xì)。體溫:36.7℃；心率: 106次/min；血常規(guī):白細(xì)胞3.2×109/L，血紅蛋白84g/L；心電圖:竇性心動過速。證屬咳嗽之心腎陽虛，肺失溫煦，宣肅無權(quán)。當(dāng)溫中培元，疏風(fēng)宣肺。方選小建中湯合止嗽散加減，處方:

飴糖20mL（兌服），桂枝15g，炙甘草10g，干姜10g，大棗10枚（擘），百部10g，紫菀10g，白前10g，桔梗5g，陳皮10g，荊芥6g，制附子6g，人參6g（另煎），五味子6g，益智仁6g。5劑，水煎服。

2013年12月15日二診:咳嗽、畏寒、胸悶心悸、精神均好轉(zhuǎn)，肢暖，納可，二便調(diào)。原方減人參、附子，干姜易生姜，桂枝改為6g，續(xù)進(jìn)5劑。后尺膚潤，諸證平，囑其服玉屏風(fēng)散1個月，并堅(jiān)持鍛煉。1年后隨訪，其間僅2次感冒，服姜茶而愈。

按:患者年事已高，《素問·上古天真論》曰:“丈夫……六八陽氣衰竭于上。”[3]29患者平素體弱，易感冒，又經(jīng)汗、下，衛(wèi)氣失固，寒邪直中少陰，心腎陽虛。心腎陽虛則思寐；心肺氣虛，故胸悶心悸，神疲乏力，咳嗽加重，痰色灰白；腎陽不足，膀胱氣化不利，則小便短少；脾胃虛寒，運(yùn)化失職，則納少便溏；生化乏源故血細(xì)胞減少；舌淡胖，脈沉細(xì)為陽虛見癥。方中飴糖調(diào)陰陽，建中氣，恢復(fù)化源；去芍藥酸斂，用大劑量桂枝、炙甘草益胸陽；人參、五味子培元?dú)猓桓阶印⒁嬷侨蕼仄⒛I，助納化；百部性平，紫菀偏溫，二藥溫而不燥，潤而不膩，止咳化痰；桔梗、白前一升一降，恢復(fù)肺氣宣降；荊芥疏風(fēng)解表；陳皮理氣化痰；甘草配桔梗利咽止咳，又調(diào)和諸藥。[4]

2 風(fēng)熱感冒誤治后咳嗽

黃某，女，12歲。2014年3月6日初診。

患者因“咳嗽、咽痛二十余日，伴間或發(fā)熱”就診。患者二十余日前因體育課運(yùn)動后受涼發(fā)熱、咽喉腫痛，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站診斷為“扁桃體炎”，輸液消炎3天，并服臣功再欣和頭孢類藥，停藥2天后再次發(fā)熱、咳嗽，至醫(yī)院輸液消炎，服退燒藥，到本次就診時一直咳嗽，間或發(fā)熱。患兒平素納谷不馨，易患扁桃體炎，每次感冒均需輸液治療，兒科醫(yī)師建議待炎癥消退后摘除扁桃體。刻下:面唇淡白，神疲乏力，爪甲不榮，喉核腫大色淡，咳聲低微，痰少，活動后氣短汗出，時惡寒，納少，二便調(diào)，舌淡、苔薄黃，脈細(xì)。體溫: 38.2℃；心率88次/min；血常規(guī):白細(xì)胞5.8×109/L。證屬咳嗽之肺脾氣虛，宣肅無權(quán)。治當(dāng)益氣解表，甘溫除熱。方選小建中湯合止嗽散加減，處方:

飴糖20mL（兌服），桂枝10g，炙甘草6g，生姜3g，大棗5枚（擘），百部6g，紫菀6g，白前6g，桔梗3g，黨參10g，砂仁3g（后下），黃芪15g，荊芥6g。4劑，水煎服。

2014年3月11日二診:熱退，咳嗽、畏寒、精神均好轉(zhuǎn)，納可。原方減砂仁、桔梗，加生牡蠣15g（先煎）、浙貝母6g，續(xù)進(jìn)5劑。

2014年3月18日三診:諸證已平，乳蛾減小，加當(dāng)歸6g、川芎6g、防風(fēng)6g，活血散瘀，發(fā)散郁熱，續(xù)進(jìn)5劑。后諸癥悉平，囑其服玉屏風(fēng)散1個月，堅(jiān)持鍛煉。1年后偶遇，乳蛾未發(fā)。

按:患者年輕，汗、下傷陽，腎氣不虛，仍間斷發(fā)熱，又因胃納不佳，化源不足，無力化生津液，陰火內(nèi)生而發(fā)熱。風(fēng)熱之邪入里襲肺，搏結(jié)于喉核，故乳蛾腫大；風(fēng)熱襲肺耗氣，肺氣虛餒，宣肅無權(quán)，故咳嗽聲低，氣短汗出；氣虛無力化生津液，陰火內(nèi)生，故發(fā)熱、痰少；患者平素納谷不馨，生化乏源，故面唇淡白、爪甲不榮。當(dāng)治以甘溫，益氣解表。乳蛾腫大，不易消退，乃因血瘀痰凝。二診加生牡蠣咸寒軟堅(jiān)，浙貝母消痰，效不顯著，度喉間郁火難發(fā)，加防風(fēng)助荊芥散郁火，加芎、歸活血散瘀，故能愈疾。

3 結(jié)語

感冒誤治致慢性遷延性咳嗽臨床常見，大多數(shù)感冒藥為非處方藥，現(xiàn)代藥店較多，且員工藥學(xué)素質(zhì)良莠不齊，不問寒熱，莫辨虛實(shí)售藥，使外感疾病誤汗、誤下。《傷寒論》曰:“大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利，亡津液故也”；又曰“下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也”。現(xiàn)代輸液方便，鮮有亡津液者，然液體寒涼，更易克伐陽氣，內(nèi)外俱虛致慢性遷延性咳嗽者眾。《醫(yī)學(xué)源流論》曰:“肺為嬌藏，寒熱皆所不宜。”《素問·六節(jié)藏象論》曰:“肺者，氣之本也。”[3]59肺主氣，司呼吸。寒熱襲肺，肺失宣肅，發(fā)為咳嗽。《臨證指南·虛勞》曰:“上下交損，當(dāng)治其中。”[5]脾屬土，如堤壩，脾胃健則胸陽不為下焦寒水之氣所傷。《靈樞集注》曰:“衛(wèi)者，陽明水谷之悍氣，從上焦而出，衛(wèi)于表陽。”[3]83小建中湯可建中氣，筑堤壩，助胸陽，捍衛(wèi)氣，御表邪；止嗽散出自《醫(yī)學(xué)心悟》，程鐘齡曰其“溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢”[2]70。二方緊扣病機(jī)，隨證加減，療效顯著。臨證時痰多氣喘可加紫蘇子、旋覆花，咽喉腫痛加僵蠶、蟬蛻，口燥咽干加玄參、麥冬，胸悶、心悸去芍藥，納少便溏加焦山楂、神曲、白術(shù)、益智仁，四肢逆冷加制附子、干姜，氣虛加人參、黃芪。

[1] 漢·張仲景.傷寒論.熊曼琪，梅國強(qiáng)，林安鐘，編.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000

[2] 鄧中甲.鄧中甲方劑學(xué)講稿.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012 [3] 王慶其，王鍵，遲華基，等.內(nèi)經(jīng)選讀.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009

[4] 黃煌.張仲景50味藥證.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：24

[5] 魯兆麟，張家瑋，王即祚，等.編.臨證指南醫(yī)案.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2014：32

編輯：韋 杭 吳 寧

R256.110.93

A

1672-397X（2015）06-0048-02

徐金誠（1975—），男，本科學(xué)歷，主治中醫(yī)師，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)專業(yè)。wzx077@163.com

2015-01-05