腹腔鏡腹壁巨大切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

方 穎，徐 佳

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng)，110004)

腹壁切口疝是腹腔內(nèi)的器官或組織經(jīng)原腹壁切口的薄弱區(qū)域突出而形成的，疝環(huán)直徑大于10 cm 為腹壁巨大切口疝，多由切口感染或切口裂開等因素誘發(fā)［1］。腹腔鏡治療腹壁巨大切口疝以顯著的療效成為治療的首選。2010 年1 月至2014 年6 月我科為74 例腹壁巨大切口疝患者行腹腔鏡無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組74 例患者中男51 例，女23 例;42 ～71歲，平均(63.6±7.4)歲;疝環(huán)位于中上腹22 例、中下腹27例、肋緣下14 例、右下腹11 例;疝環(huán)長(zhǎng)徑為10 ～21 cm，平均(16.2±4.1)cm;合并慢性營(yíng)養(yǎng)功能障礙12 例、COPD 13例、糖尿病14 例、高血壓11 例、前列腺增生癥13 例、慢性便秘7 例;術(shù)前均無(wú)心肺肝腎功能異常等手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法全麻成功后患者取平臥位，消毒并建立氣腹，三孔法施術(shù)。游離疝囊，用2-0 Prolene 線全層懸吊閉合疝環(huán)。根據(jù)鋼尺量取的疝環(huán)長(zhǎng)短徑，選取強(qiáng)生PROCEED 補(bǔ)片的規(guī)格，置入補(bǔ)片后將其平鋪覆蓋疝環(huán)，釘槍釘合2 圈。

1.3 結(jié)果 74 例患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間64 ～138 min，平均(89.4±14.9)min。術(shù)中分離與腹壁粘連的腸壁時(shí)造成小腸損傷3 例、橫結(jié)腸損傷1 例，均經(jīng)漿膜修補(bǔ)縫合;術(shù)后8 例患者出現(xiàn)切口下積液、3 例墜積性肺炎、1例下肢靜脈血栓及1 例腹壁切口感覺異常，均經(jīng)治療痊愈出院。術(shù)后住院5 ～18 d，平均(9.1±4.3)d。術(shù)后隨訪0.5 ～4 年，無(wú)切口疝復(fù)發(fā)及補(bǔ)片感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 入院護(hù)理 針對(duì)病情術(shù)前施以個(gè)體化治療與護(hù)理，

以改善并糾正圍手術(shù)期高風(fēng)險(xiǎn)因素及誘發(fā)腹壓增加因素，如慢性咳嗽、COPD、慢性便秘、前列腺增生、糖尿病、慢性營(yíng)養(yǎng)功能障礙等。入院后應(yīng)避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，降低腹壓，以利手術(shù)操作［2］。

2.1.2 心理護(hù)理 患者疾病多遷延不愈且有多次手術(shù)史，

對(duì)手術(shù)有恐懼心理，對(duì)腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、療效及費(fèi)用等問(wèn)題也會(huì)產(chǎn)生擔(dān)憂與疑慮。護(hù)理過(guò)程中應(yīng)配合醫(yī)師與患方加強(qiáng)溝通，介紹手術(shù)相關(guān)內(nèi)容及術(shù)后注意事項(xiàng)，消除患者的疑慮，減輕其恐懼心理，使患者積極配合治療［3］。

2.1.3 術(shù)前常規(guī)護(hù)理 術(shù)前指導(dǎo)患者在床上翻身，進(jìn)行呼吸功能與排泄功能的訓(xùn)練;吸煙者戒煙2 周，以減少氣道分泌痰液;術(shù)前晚清潔灌腸并保證患者充分休息;術(shù)晨備皮，禁食8 h，禁飲4 h，留置尿管，以降低膀胱充盈，腹脹明顯者留置胃腸減壓管;合并慢性營(yíng)養(yǎng)功能障礙、免疫力低下、糖尿病的患者，術(shù)前酌情應(yīng)用抗生素;合并慢性阻塞性肺氣腫、高血壓、糖尿病及伴有前列腺增生、慢性便秘等腹壓增加的患者，術(shù)前進(jìn)行相關(guān)治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后一般護(hù)理 予以鼻導(dǎo)管低流量吸氧，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者生命體征;全麻蘇醒前取去枕平臥位，頭側(cè)偏，防止因嗆咳引發(fā)誤吸，下床前體位改為半坐位，以緩解牽拉腹壁引起的疼痛［4］;協(xié)助指導(dǎo)家屬叩背排痰、肢體按摩及翻身，病情平穩(wěn)后鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者早期下床活動(dòng)，預(yù)防下肢靜脈血栓、墜積性肺炎及褥瘡等并發(fā)癥。

2.2.2 飲食護(hù)理 手術(shù)當(dāng)日禁飲食，予以靜脈補(bǔ)液;術(shù)后第1 天如無(wú)明顯腹脹及惡心、嘔吐，可進(jìn)少量流食。如果患者腹脹明顯，應(yīng)待癥狀緩解后拔除胃管后再進(jìn)流食，排氣后逐步調(diào)整為半流食，至普食。糖尿病患者進(jìn)糖尿病飲食，并監(jiān)控血糖。

2.2.3 控制腹壓的護(hù)理 向患者講解腹壓增加的危害性。協(xié)助指導(dǎo)患者腹帶的捆綁方法，并做好相應(yīng)護(hù)理。慢性咳嗽患者，予以鎮(zhèn)咳治療，雙手托扶腹部，防止腹壓劇增從而引起切口裂開;前列腺增生伴排尿不暢者，需對(duì)癥處理或手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)先訓(xùn)練膀胱排尿功能后拔除尿管，以利膀胱功能恢復(fù);慢性便秘的患者，調(diào)整易消化飲食及導(dǎo)瀉，以降低腹壓。本組患者未發(fā)生因腹壓過(guò)高引起切口裂開及復(fù)發(fā)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2.4 術(shù)后切口疼痛的處理與護(hù)理 腹壁感覺神經(jīng)可被縫線及螺旋釘刺激，縫合點(diǎn)及釘合點(diǎn)張力高，且組織早期未與補(bǔ)片長(zhǎng)合牢固均導(dǎo)致疼痛［5］，多于術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)，頑固性疼痛少見。腹壁巨大切口疝術(shù)中創(chuàng)傷較大，因此疼痛持續(xù)時(shí)間及性質(zhì)更為嚴(yán)重。術(shù)后應(yīng)積極配合醫(yī)師處理切口疼痛，早期行腹帶捆綁固定、止痛及叩背治療，以防止患者因疼痛不敢用力咳痰引發(fā)墜積性肺炎。本組1 例切口疼痛者，經(jīng)口服非甾體抗炎藥等保守治療后疼痛緩解。

2.2.5 術(shù)后其他并發(fā)癥的護(hù)理 腹腔鏡術(shù)后可發(fā)生切口積液、粘連性腸梗阻、肺內(nèi)感染、肺栓塞、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。切口換藥時(shí)原手術(shù)切口下觸及液體波動(dòng)且不伴局部癥狀者，應(yīng)注意切口積液;腹部脹痛明顯且腸音活躍時(shí)，應(yīng)考慮腸粘連，如果癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)嘔吐、腸音亢進(jìn)、停止排氣排便可診斷為粘連性腸梗阻;患者術(shù)后咳黃痰或伴有胸部悶痛等癥狀，血氧飽和度驟降應(yīng)注意墜積性肺炎及肺栓塞;下肢如有周徑不對(duì)稱的突發(fā)腫痛時(shí)，應(yīng)考慮下肢靜脈血栓。發(fā)現(xiàn)以上癥狀應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療與護(hù)理。本組8 例患者發(fā)生切口積液，予以穿刺抽吸減壓包扎治療;3 例墜積性肺炎，經(jīng)叩背排痰、抗炎霧化治療;1 例下肢靜脈血栓，經(jīng)溶栓等治療;患者均痊愈。

2.3 出院指導(dǎo)避免組織愈合期內(nèi)進(jìn)行增加腹壓的活動(dòng)。出院后應(yīng)繼續(xù)捆綁腹帶半年［4］，以免切口裂開及疝復(fù)發(fā)。繼續(xù)處理切口疝的誘因，如糖尿病、前列腺增生伴排尿功能障礙及COPD 等疾病。制定隨診及復(fù)診計(jì)劃，并告知患者，做好相應(yīng)隨訪。

［1］ 涂發(fā)妹，武彪，劉治華，等.128 例腹壁切口疝圍手術(shù)期護(hù)理［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2011，5(3):367-369.

［2］ 徐佳，趙洪巖.腹腔鏡腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志(電子版)，2013，7(4):382-383.

［3］ 董秀萍，孫中慧.術(shù)前導(dǎo)入式健康教育對(duì)患者心理狀態(tài)的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(22):64-65.

［4］ 臧鳴.腹腔鏡腹壁切口疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19(10):780，785.

［5］ 盧蓉.腹腔鏡腹部切口疝修補(bǔ)術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(4):340-341.