糖尿病下肢外周動脈病變的診治進展

林夏舫（綜述），汪新宇（審校）

2.深圳大學 第一附屬醫院，深圳市第二人民醫院 內分泌科，深圳 518035

糖尿病外周動脈病變（peripheral artery disease，PAD）是糖尿病常見且嚴重的并發癥之一，常累及下肢動脈[1]。研究認為，＞5年病程的2型糖尿病患者約90%合并不同程度的PAD，其中一半合并重度PAD[2]，治療困難，常導致截肢甚至死亡。鑒于糖尿病下肢PAD的高發病率和高危害性，筆者就其診治進展做一綜述。

1 糖尿病下肢PAD流行病學

隨著近年來人們生活方式的轉變，糖尿病的發病率呈逐年上升的趨勢，流行病學資料顯示[3－4]，我國成人糖尿病發病率超過10%。PAD的發病率也隨著上升[5]。下肢PAD的主要病理改變為下肢動脈粥樣硬化、狹窄、閉塞，造成下肢遠端缺血壞死，糖尿病并發PAD還伴發神經營養障礙，受壓部位容易潰瘍或感染，從而形成糖尿病足。糖尿病足是由于糖尿病血管或神經病變引起下肢異常改變的總稱，有更高的下肢截肢和高位及再次截肢率，給患者、家庭、社會和國家帶來嚴重負擔[6]。＞5年病程的糖尿病患者約90%合并PAD，雖然有約8%的患者被診斷出糖尿病時已經存在PAD，但大部分患者無典型的癥狀或未意識到癥狀的出現。PAD的發病率受檢測手段和方法的影響，且不同地區發病率也有較大的差異。國內管珩等對＞50歲糖尿病患者進行的調查顯示，PAD的患病率為19.47%[7]；而對于已經住院治療的糖尿病患者，患病率可高達23.8%。國外PAD的患病率因國家和種族的差異，發病率也存在較大差異，約為6.3%～36.1%[8－9]。PAD患者心血管事件的風險也明顯增加，Steg等發現，PAD確診后的1年心血管事件發生率高達21.14%，心血管事件是PAD患者的主要死亡原因[10]。

2 糖尿病下肢PAD的診斷

Carbayo等發現，大部分的PAD患者無臨床癥狀，一旦出現癥狀病情往往較重，因此要重視PAD的早期篩查和診斷[11]。

2.1 臨床表現 下肢PAD患者典型的臨床表現過程為患肢發涼、間歇性跛行、靜息痛、潰瘍或壞疽。患肢股、腘、脛后動脈和足背動脈的搏動減弱或消失。臨床上脛后動脈和足背動脈搏動常作為下肢動脈的觀察指標，當兩者搏動同時缺乏時，可能預示著下肢PAD的存在。但有資料顯示，少數健康人體也可存在脛后動脈和足背動脈的搏動缺乏，故不能單以觸診作為診斷依據[12]。

2.2 踝肱指數（ABI） ABI也稱踝肱壓指數，是踝動脈壓最高值與肱動脈壓最高值的比值，廣泛用于PAD的早期篩查[13－14]。健康人體踝動脈壓稍高于肱動脈壓，因此ABI＞1。美國糖尿病協會（ADA）提出，ABI診斷PAD的標準為[15]：ABI＜0.4為重度閉塞，0.4～0.7為中度閉塞，0.7～0.9為輕度閉塞。Rac－Albu等發現，ABI能有效、客觀、簡單、方便的反應血液動力學改變，是心血管事件強有力的預測因子，也是PAD的有效篩查手段[16]。Dachun等研究發現，雖然ABI診斷PAD的敏感性差異較大，但具有較高的準確率和特異度，因此仍可以作為PAD的有效篩查方法之一[17]。有時當患肢動脈硬化存在，側支循環建立ABI有時也可出現假陰性。

2.3 影像學檢查 （1）血管彩色多普勒超聲（CDU）：CDU能夠很好顯示動脈的斑塊大小、內中膜厚度、回聲強弱、有無血栓及栓子的大小，可以反映閉塞和狹窄程度，還可以了解血管內徑、血管壁厚度、鈣化情況以及血管內的血流速度、血流量及血流阻力。CDU具有簡單、無創、可重復性的特點，可以作為PAD首選篩查與隨訪復查的檢查手段[18]。但CDU檢查的準確性很大程度依賴于操作者的經驗，且無法提供完整圖像供手術設計參考。（2）數字減影血管造影術（DSA）：DSA能準確反映下肢血管閉塞或狹窄的部位、程度與側支循環狀況，是診斷下肢PAD的金標準[19]。由于DSA屬于有創檢查，存在過敏等不良反應，且費用高，限制了其在臨床的廣泛應用，主要用于介入及手術過程。（3）CTA與MRA為無創檢查，能清楚顯示動脈病變部位、程度及側支循環，可用于評估病變血管，確定術前病變部位與指導手術設計。上述2種無創造影技術已逐步替代DSA[20]。（4）X線和CT：X線主要顯示有無骨質的變形、炎癥和破壞，對肢端壞疽的診斷價值較高[21]。CT能清晰顯示足部解剖結構的變化，可敏感反應足部應力的改變，能模擬足部結構和應力情況，具有較高的臨床診療價值[22]。

2.4 經皮氧分壓 通過將包含內在電熱裝置的熱敏感探頭放置在足背皮膚，當皮膚溫度升高時測定擴張血管內的氧含量。經皮氧分壓是一種微循環檢查，而微循環功能障礙是導致肢體缺血、缺氧的關鍵因素，也是糖尿病足難以愈合的主要原因，因此，雖然經皮氧分壓在國內外均尚未廣泛應用，但其在PAD診療中的作用不容忽視[23]。已經有學者發現，經皮氧分壓診斷PAD具有較高的敏感性和特異度，且能指導截肢平面，并對術后傷口預后進行評估[24]。

3 糖尿病下肢PAD的治療

3.1 危險因素的控制 （1）戒煙：吸煙是下肢PAD發生和發展過程中最危險因素之一。大型流行病學研究表明，吸煙患者發生下肢PAD的危險增加2～6倍。80%下肢PAD患者有吸煙史，吸煙量與PAD的發生呈顯著正相關。（2）血糖的控制：嚴格的血糖控制可以減少25%的微血管事件。ADA推薦糖化血紅蛋白目標值應控制在7%以內。（3）血壓的控制：ADA建議糖尿病PAD患者的血壓應控制在130／80mmHg以下（1mmHg＝133.3Pa），以降低心血管事件發生的風險。（4）血脂的調節：糖尿病PAD患者低密度脂蛋白膽固醇的目標值應＜70 mg／dL。（5）感染的控制：糖尿病PAD患者極易在缺血潰瘍或壞死的肢端并發感染，而且病情發展迅速，不易控制，常導致截肢。所以，一旦感染就要根據藥敏選用抗生素，且需足量，同時要果斷、充分切開引流。

3.2 藥物治療 主要包括抗血小板聚集、擴張血管藥物的應用。抗血小板聚集能降低血液黏稠度、加快血流速度，減少微血栓的形成，改善微循環。Jude等研究發現，抗血小板聚集藥物能改善糖尿病PAD患者的血管機能，增加患者的步行距離，降低心血管事件的發生，降低死亡率[25]。常用藥物為阿司匹林與氯吡格雷，與325mg／d的阿司匹林相比，75mg／d的氯吡格雷可使下肢PAD患者獲益更多，出血發生率更低。目前臨床上應用的擴張血管藥物主要有西洛他唑、沙格雷酯、貝前列素與前列腺素E1等[26]，主要藥理作用為擴張血管、抑制血小板聚集與血管平滑肌細胞增生，患者接受此類藥物治療后，無痛行走距離與最大行走距離明顯增加。抗凝治療存在較多風險，目前不作為PAD的常規治療，主要用在PAD并發血栓與術后預防血栓形成。糖尿病PAD后期的藥物治療總體效果不佳。

3.3 外科手術和介入腔內治療 對于經過藥物治療血供改善不明顯的患者，則需外科手術或介入腔內治療。常用的外科手術治療為血管重建，主要的術式為動脈旁路移植。Jude等通過動脈造影發現，糖尿病PAD患者膝下動脈病變較非糖尿病PAD患者更嚴重。所以，動脈旁路手術難度也更大。閉塞遠端有良好流出道（包括脛前、脛后、腓動脈及足背動脈）是手術成功的基礎。對足部動脈與微循環通暢者，大多數學者主張及時做患肢遠側段動脈轉流[27]。手術需在血糖控制后進行。手術并發癥和死亡率與非糖尿病PAD患者無明顯差異。移植材料最好選用自體大隱靜脈。Reiber等報道，重建術后3年通暢率為87%，救肢率92%，5年救肢率87%，手術死亡率1.8%。對下肢近側段動脈狹窄或閉塞者，選用腔內治療可獲得良好效果。近年來，隨著介入診療技術與器械的快速發展，尤其是長的小球囊及微導絲技術的發展，使得膝下小動脈的開通成為可能，且術后再狹窄率明顯降低，使得糖尿病PAD 膝下病變的治療取得良好療效[28－29]。

3.4 干細胞移植 干細胞移植包括自體外周血干細胞移植和自體骨髓干細胞移植，日本首次應用自體骨髓干細胞移植治療缺血性下肢血管病變患者，取得了滿意的效果。雖然細胞移植的原理至今尚無完全闡明，但已經呈現出較好的臨床應用前景。國內外不斷有報道顯示，干細胞移植治療糖尿病PAD取得了不錯的療效，且未發現相關的不良反應[30－31]。但作為一種嶄新的治療手段，干細胞移植治療糖尿病PAD尚處于臨床試用階段，國內外均缺少大樣本、高質量的隨機對照試驗證明其長期療效和不良反應，且移植時機、致瘤性、療程等問題仍需解決。

3.5 基因治療 基因治療無嚴重毒副作用，是非常有潛力的血管生成治療方法，纖維母細胞生長因子和血管內皮生長因子具有血管生成活性，能促進血管生成和刺激細胞的增殖、趨化，是常用的細胞因子。近年來，有學者發現，小分子RNA（miRNA）負向調節糖尿病的血管內皮修復，為糖尿病下肢血管病變的基因治療提高了新的思路[32－33]。

總而言之，糖尿病下肢PAD患者早期可無明顯臨床癥狀，容易錯過最佳控制與治療時期，所以早期篩查，血糖、血脂、血壓及其他危險因素的調控至關重要。對于大部分無癥狀的患者，早期可采用經皮氧分壓、ABI進行篩查，結合臨床并利用彩超進行補充檢查，必要時行CTA檢查。經藥物治療無效時考慮外科手術或介入治療。目前糖尿病下肢PAD病變嚴重患者不論藥物或手術治療的遠期效果均不理想。干細胞移植及基因治療等是近年來開展的新治療方法，遠期療效尚不肯定，可能是今后發展的趨向。總之，糖尿病下肢PAD的診療工作是一項長期且艱苦的過程，需要多學科共同努力完成，而全面深入的健康宣教、加強患者的自我保護意識和對疾病的認知，才能做到早預防、早診斷和早治療。

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