絨毛膜羊膜炎與早產兒并發癥的相關性分析

許麗萍，周藝華，林燕玲，林麗聰，陳雯雯，莊紅梅

絨毛膜羊膜炎是指羊水、胎膜（絨毛膜、羊膜和蛻膜）、胎盤甚至子宮的感染，是自發性早產的一個重要危險因素[1]。有流行病學資料顯示，絨毛膜羊膜炎可導致死胎、早產及新生兒窒息、敗血癥、慢性肺疾病和腦損傷等，可明顯增加新生兒各種疾病的發生率及病死率[2]。為了探討絨毛膜羊膜炎與早產兒并發癥的關系，筆者對≤34周的早產兒行胎盤組織病理檢查，并回顧性分析早產兒的并發癥資料，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年6月－2014年8月在產科出生的活產兒（胎齡≤34周）共121例，其中絨毛膜羊膜炎56例，非絨毛膜羊膜炎65例。排除標準：（1）母親有嚴重妊娠合并癥（如妊娠期糖尿病、妊娠高血壓綜合征、胎盤早剝等）；（2）先天畸形或染色體異常，遺傳代謝病，產前檢查已明確存在顱腦異常；（3）產房內搶救無效死亡者。共排除13例，其中治療過程中死亡4例（絨毛膜羊膜炎和非絨毛膜羊膜炎各2例），因各種原因放棄治療9例（絨毛膜羊膜炎和非絨毛膜羊膜炎分別為4，5例），余108例納入研究。

108例患兒均行病理檢查，根據病理檢測結果，并結合臨床資料，將108例分為2組：（1）絨毛膜羊膜炎組（病例組）50例，男性27例，女性23例，胎齡（31.59±2.21）周，出生體質量（1 518.29±440.77）g。臨床型羊膜炎[3]：孕婦體溫＞38℃，除外其他引起發熱的因素；加以下1個附加條件：血清C反應蛋白（CRP）＞20mg／L、白細胞計數＞15 000mm－3、子宮觸痛、羊水惡臭、胎兒心率＞160min－1。組織學型絨毛膜羊膜炎：系指羊膜、臍帶及絨毛膜出現中性粒細胞浸潤，多表現為亞臨床型，缺乏臨床表現（圖1A）。部分患兒合并臍帶炎：臍帶血管壁及華通氏膠中性粒細胞浸潤（圖1B）。（2）非絨毛膜羊膜炎組（對照組）58例，男性30例，女性28例，胎齡（32.06±1.85）周，出生體質量（1 558.63±384.65）g。2組在性別、胎齡、出生體質量、產前應用激素的比例、剖宮產例數等臨床資料均衡性比較差別無統計學意義，具有可比性（P＞0.05，表1）。

圖1 蛻膜炎及臍帶血管炎病理表現Fig 1 Pathological manifestation of decidualitis and umbilical cord vasculitis

1.2 方法

1.2.1 組織學絨毛膜羊膜炎鑒定 由專人對胎膜及胎盤進行取材：（1）如有胎膜早破者由破裂口至胎盤邊緣方向剪取一寬2～3cm的長條胎膜，以其羊膜面向內，將該條羊膜卷曲，制成胎膜卷；（2）在胎盤的不同部位共切取3～4塊2cm胎盤組織，包括胎兒面及完整的母體面；（3）距插入胎盤的3cm處離斷臍帶，在被離斷臍帶的中段切取2～4cm的一段。標本經10%甲醛固定后，石蠟包埋，切片，H－E染色。

表1 2組的性別構成、胎齡、出生體質量、剖宮產率、產前應用激素率的比較Tab 1 The contrast of sex proportion，gestational age，birth weight，cesarean section incidence，dexmethasone before delivery between the two groups

1.2.2 收集相關病史資料 收集各患兒的母親產前臨床資料，包括生產前24h內的血常規及C反應蛋白（CRP）。各患兒均轉新生兒科進行監護及治療。查血常規及CRP，血氣分析，血培養，觀察新生兒住院期間各系統的患病情況，根據需要行各項檢查（如胸部X線、B超、腹部立位平片、MRI等），并進行相關治療。腦室內出血（intraventricular hemorrhage，IVH）及腦室旁白質軟化（periventricular leukomalacia，PVL）的診斷依據頭顱B超及 MRI。在生后第3～7d內進行初次床邊頭顱B超檢查，每周復查1次至糾正胎齡40周，糾正胎齡足月（37～42周）時行頭顱 MRI（T1加權，T2加權，Philips Intera Achieva 1.5TMRI）檢查。有腦損傷的臨床表現者提前檢查。

1.2.3 并發癥 收集新生兒住院期間的病史資料，分析并發癥的發病率，包括：窒息、呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）、早發型敗血癥、IVH、PVL、壞死性小腸結腸炎（necrotizing entercolitis，NEC）、支氣管肺發育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）。早產兒并發癥的診斷標準參見文獻[4]。

1.3 統計學處理 應用SPSS 10.0統計軟件，符合正態分布的計量資料用±s表示，采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗或Fisher精確概率法檢驗。P＜0.05為差別有統計學意義。

2 結 果

病例組發生窒息、早發型敗血癥、PVL、IVH、BPD等并發癥均高于對照組，差別有統計學意義（P＜0.05），而RDS和NEC的發病率2組差別無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 2組并發癥發病率比較Tab 2 The contrast of complications between the two groups

3 討 論

絨毛膜羊膜炎可使母體產生炎癥反應，釋放的炎癥因子造成羊膜損傷，IL－6、IL－1β顯著升高，可刺激羊膜及蛻膜分泌前列腺素E2（PGE2），促進宮頸成熟、引起分娩的提前發動而導致早產[5]。國外文獻報道，胎齡越小，破膜時間越長，絨毛膜羊膜炎發生率越高，胎齡＜28周的早產兒甚至達到80%[6]。本組資料中除外母親有嚴重妊娠合并癥的病例，主要為自發性早產的病例，絨毛膜羊膜炎檢出率46.3%，說明絨毛膜羊膜炎為自發性早產的重要病因。

有研究發現，絨毛膜羊膜炎可導致胎兒多器官病變，并可引起早產兒近期及遠期多種并發癥，增加早產兒IVH、PVL、BPD和腦癱的發生率，甚至多器官功能衰竭[7]。當胎盤絨毛細胞炎癥，絨毛間質水腫，組織損傷，纖維蛋白變性，胎盤血管受損，影響胎盤血循環，可導致胎兒缺氧，發生胎兒窘迫或新生兒窒息[8]。本研究中，病例組1min及5min的Apgar評分低于對照組，差別有統計學意義（P＜0.05），與文獻相符。絨毛膜羊膜炎產生內毒素能增加肺表面活性物質的合成和誘導肺成熟，且宮內炎癥刺激胎兒兒茶酚胺分泌，進而加速早產兒肺合成肺表面活性物質，可降低早產兒RDS的發生率[9]。本研究病例組與對照組相比，RDS的發病率差別無統計學意義。考慮與絨毛膜羊膜炎雖有促進肺成熟的作用，但窒息的發生率也較高，窒息缺氧又可能導致肺表面活性物質的消耗。早發型新生兒敗血癥在生后7d內發生，與圍產期感染密切關系，胎盤胎膜炎癥時病原體垂直傳播給胎兒從而造成敗血癥[10]。本研究表明，病例組發生早發型敗血癥的概率明顯升高，與對照組相比，差別有統計學意義。有文獻報道，宮內感染可影響胎兒腸道成熟使早產兒NEC發病率增高[11]。本研究顯示，絨毛膜羊膜炎不增加NEC的發生率，可能與研究病例數較少有關。動物試驗及臨床研究表明，炎癥是導致早產兒腦白質損傷的重要因素[12－13]。本研究顯示，病例組的PVL的發生率高達23%，明顯高于對照組8.6%，與上述的研究結果相符。Soraisham等研究也發現，絨毛膜羊膜炎的早產兒IVH的患病率增高[14]。本研究顯示，病例組IVH的患病率高于對照組，差別有統計學意義，與上述研究相符。炎癥是BPD發生的關鍵因素，絨毛膜羊膜炎者羊水中的炎癥因子會使胎兒發生炎癥反應及肺毛細血管內皮細胞損傷，肺部氧自由基產生，生后肺損傷繼續發展，最后導致血清蛋白外滲及肺間質、肺泡和氣道的水腫，引發BPD[15]。本研究表明，病例組發生BPD的概率明顯升高，與對照組相比，差別有統計學意義。

綜上所述，絨毛膜羊膜炎與早產兒的并發癥關系密切，可導致窒息、早發型敗血癥、PVL、IVH、BPD的發病率升高，臨床醫師應重視宮內感染對早產兒的影響，對早產病例積極行胎盤病理學檢查，提高絨毛膜羊膜炎的檢出率，并對有絨毛膜羊膜炎的患兒重點監護，積極治療，以提高早產兒的搶救成功率，減少神經系統后遺癥，提高其生存質量。

[1]Tita A T，Andrews W W.Diagnosis and management of clinical chorioanmionitis[J].ClinPerinatol，2010，37（2）：339－354.

[2]Iwamoto A，Seward N，Prost，etal.Maternal infection and risk of intrapartum death：apopulation observational study in South Asia[J].BMCPregnancyChildbirth，2013，13：245.

[3]Rovira N，Alarcon A，Iriondo M，etal.Impact of histological chorioamnionitis，funisitis and clinical chorioamnionitis on neurodevelopmental outcome of preterm infants[J].EarlyHum Dev，2011，87（4）：253－257.

[4]邵肖梅，葉帽鴻，丘小汕.實用新生兒學[M].北京：人民衛生出版社，2010：222，395，4477，534，715.

[5]Estrada－Gutierrez G，Gomez－Lopez N，Zaga－Clavellina V，etal.Interaction between pathogenic bacteria and intrauterine leukocytes triggers alternative molecular signaling cascades leading to labor in women[J].Infect Immun，2010，78（11）：4792－4799.

[6]Wu H C，Shen C M，Wu Y Y，etal.Subclinical histologic chorioamnionitis and related clinical and laboratory parameters in preterm deliveries[J].PediatrNeonatol，2009，50（5）：217－221.

[7]Thomas W，Speer C P.Chorioamnionitis：important risk factor or innocent bystander for neonatal outcome[J].Neonatology，2011，99（3）：177－187.

[8]Nelson K B，Penn A A.Is infeaction a factor in neonatal encephalopathy[J].ArchDisChildFetalNeonatalEd，2015，100（1）：F8－F10.

[9]Lee J，Oh K J，Park C W，etal.The presence of funisitis is associated with a decreased risk for the development of neonatal respiratory distress syndrome[J].Placenta，2011，32（3）：235－240.

[10]Moscuzza F，Belcari F，Nardini V，etal.Correlation between placental histopathology and fetal／neonatal outcome：chorioamnionitis and funisitis are associated to intraventricular haemorrage and retinopathy of prematurity in preterm newborns[J].GynecolEndocrinol，2011，27（5）：319－323.

[11]Gotsch F，Romero R，Kusanovic J P，etal.The fetal inflammatory response syndrome[J].ClinObstetGynecol，2007，50（3）：652－683.

[12]Van de Looij Y，Lodygensky G A，Dean J，etal.High－field diffusion tensor imaging characterization of cerebral white matter injury in lipopolysaccharide exposed fetal sheep[J].PediatrRes，2012，72（3）：285－292.

[13]許麗萍，任榕娜，朱少波，等.絨毛膜羊膜炎對早產兒腦損傷的影響[J].中國當代兒科雜志，2012，12（7）：569－572.

[14]Soraisham A S，Singhal N，Mc Millan D D，etal.A multicenter study on the clinical outcome of chorioamnionitis in preterm infants[J].AmJofObstetGynecol，2009，200（4）：372.e1－e6.

[15]陳 超，袁 琳.早產兒支氣管肺發育不良的病因及危險因素[J].中國實用兒科雜志，2014，29（1）：5－7.