基于補土思想的中醫濕疹內治思路探討

基于補土思想的中醫濕疹內治思路探討

劉奇1，2,閆玉紅1,李秋萍3,陳延3,盧傳堅1*

(1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣州 510120；2.廣州中醫藥大學博士后科研流動站，廣州 510120；

3.廣東省中醫院芳村分院，廣州 510370)

摘要：濕疹為臨床多發皮膚病，其病情頑固，極難痊愈，結合古醫家的相關論述，濕疹的根本病機為中土不足，感受濕邪。針對其脾虛濕蘊的核心病機，從補土理論論治濕疹的思想貫穿始終，以中土為軸，注重其與他臟他腑的聯絡，從而可收到良好的療效。其具體治法治則又分為培土生金法、培土達木法,清心補土法和兩本兼顧法。濕疹臨床雖可表現為燥熱之象，但切忌濫用苦寒之藥，否則造成中土衰敗、血凝濕滯，變生他癥，是為要義。

關鍵詞：濕疹；補土；治則；治法

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.08.004

中圖分類號：R275文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)08-0769-04

基金項目:廣東省科學技術廳——廣東省中醫藥科學院聯合科研專項“補土派核心理論構建與臨床應用研究”(2012A032500015)；廣東省科技計劃項目“補土學術流派現代中醫名家思想整理挖掘與推廣應用研究”(2013B032500005)。

作者簡介:劉奇(1983-)，男，博士研究生，主要從事補土派學術傳承工作研究。

收稿日期:(責任編輯：王丹2014-12-04)

*通信作者:盧傳堅，電子信箱-luchuanjian888@vip.sina.com

Chronic eczema treatment in invigorating earth theory

LIU Qi1，2,YAN Yuhong1,LI Qiuping3,CHEN Yan3,LU Chuanjian1*

(1.Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangzhou 510120,China;

2.The Post Doctoral Scientific Research Mobile Station of Guangzhou University of Chinese Medicine,

Guangzhou 510120,China;

3.Fangcun Hospital Affiliated to Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine,Guangzhou 510370,China)

Abstract:Chronic eczema is a kind of common dermatopathy in the clinic.It is stubborn and difficult to cure.As the main pathogenesis is that spleen deficiency leads to damp stagnancy,invigorating the soil theory is supposed to be the fundamental perspective in treating chronic eczema.During the treating process,the bitter-cold herbs are forbidden to use,which will impair the spleen-yang,resulting in even more deficiency of the soil.Its quality is divided into specific ridging raw gold,ridging of wood,blessed are filling method and method of the two.Eczema clinical manifestations of the hot and dry,though can be like,but avoid by all means of abusing their medicine,otherwise middle-earth decline,hysteresis,blood clot wet change other disease,is in essence.

Keywords:chronic eczema;invigorating soil;therapeutic;treatment method

濕疹是由多種內外因素引起的變態反應性皮膚病[1]，屬中醫學浸淫瘡、濕瘡、濕瘍癥、血風瘡、頑濕瘍等范疇。皮損以明顯滲出、多型損害、多部位發病、纏綿難愈、反復發作為特點[2]。依發病時間不同，濕疹又可分為急性期，亞急性期和慢性期。急性期以發病急、病程短為特點，其病因病機多與“風邪之善行數變”相關，癥狀表現可見皮損潮紅灼熱，有丘皰疹，瘙癢劇烈，還可見心煩口渴，大便干，小便黃赤等表現；亞急性期則主要責之于濕邪困阻，表現為發病緩，色素沉著，伴有瘙癢，輕度糜爛滲出，臨癥可見神疲納呆，腹脹便溏等癥；慢性期以濕郁日久，傷陰化燥化瘀為主要病因病機，表現為皮損肥厚粗糙，顏色暗淡，干燥瘙癢，或肌膚甲錯。

1濕疹根本病機為脾虛濕蘊

濕疹皮損可波及身體多個部位，且病程反復，中醫學認為本病總由稟賦不足，飲食失節，嗜酒或過食辛辣刺激葷腥動風之品，傷及脾胃，脾失健運，濕熱內生，又兼外受風邪，內外兩邪相搏，風濕熱邪浸淫肌膚所致。概括說來，本病病因不離風、濕、熱三邪，相搏于皮膚而發病。《醫宗金鑒·外科心法要訣》認為濕疹病機：“由濕熱內搏，滯于膚腠，外為風乘，不得宣通”[3]，具體說來，其根本病因病機為脾虛濕蘊，清·高秉鈞《瘍科心得集》言：“濕毒瘡……此因脾胃虧損，濕熱下注，以致肌肉不仁而成；又或因暴風疾雨，寒濕暑熱侵入肌膚所致。”[4]清《雜病源流犀燭·濕病源流》曰：“濕之為病，內外因固俱有之。其由內因者，則脾土所化之濕，火盛化為濕熱，水盛化為寒濕……其由外因者，則為天雨露、地泥水、人飲食與汗衣濕衫。”[5]綜內外之因，其病因病機不離一“濕”字，而導致濕邪為患的根本原因，當責之于中土不足，無以運化水濕。《素問·至真要大論》云，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，正因中土先虛，無以運化，才導致濕邪內生，濕為陰邪，病性纏綿，蘊阻中焦，如油裹面，難以祛除。日久生熱，濕熱相搏，邪之所湊，其氣必虛，外風侵襲，與濕熱之邪相合，更致病情難以痊愈。

2補土法為治療濕疹基本思想

中醫學有關中土的重要思想早在《內經》時期就有論述，《素問·太陰陽明論》云，“脾者土也，治中央，常以四時長四藏，各十八日寄治，不得獨主于時也。脾藏者常著胃土之精也，土者生萬物而法天地，故上下至頭足，不得主時也。”醫圣張仲景也在其著作《傷寒雜病論》中闡釋了中土的重要性，而且提出了“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的學術觀點，指出不僅在顧護中土的同時，還要注重中土與其他臟腑的聯系。到了金元時期，“金元四大家”之一的李東垣提出了“內傷脾胃，百病由生”的學術思想，其遣方用藥均以顧護中土立論，作為補土派的代表醫家，李東垣的學術思想被后世醫家廣泛研究。可以說，補土派肇始于《內經》，發展于仲景，鼎盛于東垣，其學術思想對后世產生了深遠的影響。總而言之，補土之學術思想未必用人參、黃芪、炙甘草等“補藥”，治療的重點在于恢復中土升降的功能，其治法并不拘泥于溫補。

對于濕疹的治療，便很好的詮釋了補土的理論內涵。濕邪侵襲人體，留滯于臟腑經絡，最易阻滯氣機，從而使氣機升降失常[6]，土為中軸，脾土左升，胃土右降，升降相宜，帶動全身臟腑氣機運行，氣機運轉舒暢，則濕邪易化，故東垣在方藥中經常加入調節升降之藥，《內經》亦有“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危”的論述，葉天士《臨證指南醫案》言，“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨。其于‘升降’二字，尤為緊要”[7]。說明氣機升降出入對人體的重要性。濕邪重濁黏滯，而脾主運化水濕，水濕不化，主要責之于中土虛弱，致使濕邪內蘊，難以速除，故濕疹的病程較長，纏綿難愈。健運脾土，祛除濕邪尤為重要。濕邪為患，四季均可發病，還易與其他病邪相合，這也是濕疹臨床上出現不同證型的原因，故補土思想對于濕邪的發生、發展、預后都起著決定性的作用。

3以補土治則治法貫穿濕疹治療始終

古之醫家，治濕之法，洋洋大觀，從仲景治風濕的“但微微似欲出汗”到東垣之益氣升陽除濕[8]，從張景岳的溫脾以治濕到葉天士治濕熱的“分消上下之勢”，為后世開闊了治法思路。目前對于濕疹的治療，多以疏風、清熱、除濕、潤燥為主[9]，再根據不同臨床癥狀，佐以相應的藥物加減，然治病需求本，濕邪蘊阻，會影響脾的運化而加重濕邪阻滯，反之，脾虛運化水濕無力生濕，又導致濕邪的入侵，故只要抓住脾虛濕蘊的治療核心，以健脾除濕為根本治法，便能夠給濕疹的治療帶來更加系統的思路。土居中州，生萬物而法天地，與其他臟腑聯系緊密，濕疹的發生根本病機為脾虛生濕，然在其發生發展過程中，往往多夾風、熱、燥、瘀等多種病理因素，《脾胃論》言，“若風寒暑濕燥一氣偏盛，亦能損傷脾胃”，故與其他臟腑協調，以達到多元化治療的目的顯得尤為重要。

3.1培土生金法肺主皮毛，為“相傅之官”，肺氣不固，則腠理空疏，風邪易襲，除濕疹皮損表現外，臨床還可見體虛自汗，舌質淡，苔薄白，脈細之肺虛不固之癥。在治療上，肺為嬌臟，不耐溫補，過用溫補則易傷肺津，一味清潤則更傷肺氣，脾為肺之母，肺主氣而脾益氣，肺所主之氣來源于脾。脾土所化的精氣，首先是充養了肺金，可見，脾運的強弱決定了肺氣的盛衰，肺氣不足亦多與脾氣虛弱有關。[10]應遵循“虛則補其母”的原則，以顧護中土為主，佐以益氣固表之品，以四君子湯、參苓白術散合玉屏風散加減治療。

3.2培土達木法肝喜條達而惡抑郁，凡情志不暢、病變部位在兩脅、雙耳、陰部，均應考慮肝脾同調。對于新病、實證者，治療上從疏肝行氣著手，但行氣者多會耗氣，加重中土虛衰，損傷正氣，而氣虛不運，又會加強氣機郁滯，從而造成氣郁—行氣—氣虛—氣郁的惡性循環，雖然患者癥狀暫時得解，但呈現反復難愈之象。對于此類病證，李東垣主張用升陽益氣法治療，使用如羌活、升麻、柴胡之類的風藥，一方面，可以燥濕運脾，另一方面，可以使肝氣條達，從而起到培土達木的效果。晚清醫家張錫純也以培脾疏肝湯[11]而達到“無事專理肝氣，而肝氣自理”的神奇效果。

3.3清心補土法《素問·至真要大論》“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心屬火，為陽中之太陽，又主營血，營行脈中，衛行脈外，營衛的諧和運行是機體不患“癢瘡”的前提條件，心火亢盛，營陰受損則易致血瘀、血燥等證。脾虛不運，久而生痰，心火夾痰，耗傷津液，臨床出現心悸心煩、身熱面赤、腹脹便秘等癥，故清心以補土亦為治療濕疹之大法。在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中證》言，“既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也……火與元氣不兩立，一勝則一負。”陰火聚于皮膚導致局部皮膚病變[12]。諸如浸淫遍體，滋水極多之“浸淫瘡”[13]，巢元方在《諸病源侯論》中言，“浸淫瘡是心家有風熱，發于肌膚，初生甚小，先癢后痛而成瘡。汗出浸潰肌肉，浸淫漸闊，乃遍體。”[14]東垣認為“善治斯疾者，惟在調和脾胃”，但其所擬方藥中，除運用健運中焦之人參、黃芪、甘草外，還佐入黃連、芍藥、紅花之清心火之品，擬在清心而健脾，使得心火得降，脾胃健運，而收心脾安和之功。在遣方用藥方面，可以四君子湯合導赤散加減治療，對于皮損鮮紅者，可加用梔子、牡丹皮；瘙癢明顯者，可加入苦參、白蘚皮、地膚子等治療。

3.4兩本兼顧法“兩本”意為脾腎兩臟。腎主藏精，生髓，是各臟腑功能活動的動力所在，調節的中心。“腎者水臟，主津液”，腎氣虧虛，津液代謝失常，腎水不足，均可導致濕瘡的發生[15]。臨床上很多皮膚病的發病、發展往往與腎有密切的關系，濕疹亦然。同時，中土虧虛，氣血生化乏源，窮必及腎，是濕疹纏綿難愈的原因之一，故在顧護中焦脾胃的基礎上，補腎是治療濕疹的關鍵所在，臨床上以四君子湯為基礎方，腎陰虛者，合用六味地黃丸、二至丸、左歸丸等；腎陽虛者，合用腎氣丸、右歸丸等。

4病案舉例

李某，女，27歲，于2009年出現四肢散在紅色丘疹、斑丘疹，色素沉著斑，伴瘙癢，西醫診斷為濕疹，行中西醫結合方法治療，曾應用消炎止癢霜、丁酸氫化可的松乳膏、利濕止癢片、消炎止癢洗劑等藥物治療，中藥方面予涼血疏風、清熱祛濕的方藥治療，但癥狀反復，病情纏綿難愈，每于陰雨天及過食寒涼、辛辣之品加重，患者于2013年10月10日就診，癥見周身皮膚散在紅斑、丘疹抓痕血痂，部分滲液糜爛，面黃無華，倦怠乏力，少許口干苦，小便偏黃，月經調，舌淡紅，苔黃膩，邊有齒痕，脈沉。辨證為脾虛濕阻，擬方：山藥15 g，烏梢蛇10 g，薏苡仁30 g，枳殼10 g，佩蘭15 g，土茯苓15 g，地龍10 g，黨參15 g，黃芪15 g，白術10 g，僵蠶10 g，干姜10 g。予口服鹽酸西替利嗪片、外涂消炎止癢霜以緩解其瘙癢癥狀。后予原方加減治療，于12月24日停用外用藥及西藥，改服補氣健脾之劑，及至12月31日，皮疹已明顯減少，遺留色素沉著，無瘙癢。予停服藥物，2014年5月5日電話隨訪，患者述及濕疹已痊愈，無任何不適。

按:患者素體脾土不足，氣機升降失司，濕邪侵襲，其性纏綿，挾風、挾熱，邪之所到之處，為疹發之所，紅斑、丘疹為風挾濕熱，走竄不定，郁而不發之象；濕邪留戀日久，則耗氣傷津，面黃無華、倦怠乏力、舌淡邊有齒痕為其病之本源；而少許口干苦、小便偏黃為風濕之邪郁而化熱，循口咽上行；濕性重濁，營陰之血循脈道不利，故見脈沉之象。方中可分為益氣、祛濕、通絡、溫中4類，其中，健脾祛濕當為治療大法，故予山藥、黨參、黃芪補益中氣，薏苡仁、佩蘭、土茯苓、白術祛濕；因濕邪挾風熱入及血絡，致使皮膚瘙癢難愈，故以烏梢蛇、僵蠶、地龍等蟲類藥搜風通絡；濕為陰邪，非溫不化，故以一味干姜溫化中土，蠲除陰霾；更加枳殼，《本經》無枳實、枳殼之分，但其義異中存同，枳實“主治大風在皮膚中”，《藥性論》亦言其“治遍身風疹，肌中如麻豆惡癢”，佐以枳殼除絡閉之不通。

5結語

綜合濕疹的病因病機、治法治則、理法方藥來看，濕疹的治療應始終不離顧護中土，仲景在《傷寒論》中提到，“陽明居中主土也，萬物所歸，無所復傳”，土具坤靜之德，當中土羸弱，濕、瘀、痰、濁、熱等病理產物則相應而生，膠著纏綿于他臟之間，發于肌膚，形成濕疹，致使病情反復，預后不良。故以中土立論，中土如五臟之軸，軸運則他臟皆轉。

對于濕疹治法上忌用苦寒之藥，因苦寒敗中土，中土虛衰，致使血凝濕滯難除，反生他變。補土派之于濕疹的治療思想著重在恢復脾胃之土的斡旋功能，但不等同于只重中土而略于他臟，中軸一轉，四維如輪，故注重與其他臟腑之間的聯系亦尤為重要。對于濕疹的治療，中醫更能有效地降低復發率，提升人體正氣[16]。

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