近現代醫家對《內經》石瘕的研究

近現代醫家對《內經》石瘕的研究

尹璐1，鄒純樸2，楊豪杰1，張瑜1*

(1.上海市第七人民醫院,上海 200137;2.上海中醫藥大學內經教研室，上海 201203)

摘要：石瘕最早出自《靈樞·水脹篇》，為子宮肌瘤、子宮頸癌、盆腔炎性包塊、卵巢囊腫、陳舊性宮外孕、胚胎鈣化癥等一類婦科疾病，因寒凝、氣滯、血瘀、濕滯、氣虛、飲食不節、沖任虧損、臟腑虛損等致氣血留滯胞宮，漸生包塊，以病痛崩帶四證為主，腹部日以益大，狀如懷子，月事不以時下。治療原則為可導而下之，以活血化瘀、軟堅消瘤、顧護胃氣、調理沖任、溫陽散寒、清熱燥濕等方法治療。

關鍵詞：石瘕；子宮肌瘤；子宮頸癌；盆腔炎性包塊；中醫藥療法；針刺療法

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.08.006

中圖分類號：R271.1文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)08-0776-03

基金項目:上海市第七人民醫院重點學科建設基金(XK2013-01)；上海市醫史文獻重點學科建設項目(S30301);上海市醫學技術史一級學科建設項目(P313030403)。

作者簡介:尹璐(1983-)，女，大學本科，主治醫師，主要從事婦產科學研究。

收稿日期:(責任編輯：王丹2014-12-24)

*通信作者:張瑜，電話-13818202365,電子信箱-dryuer@126.com

Clinical research on modern physicians for Shijia ofCanonofMedicine

YIN Lu1,ZOU Chunpu2,YANG Haojie1,ZHANG Yu1*

(1.The Seventh People’s Hospital of Shanghai,Shanghai 200137,China;

2.Teaching and Research Section of Canon of Medicine,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,

Shanghai 201203,China)

Abstract:Shijia was first recorded in Canon of Medicine as a gynecological disease.According to TCM theory,Shijia is of great relation to the blood stasis and phlegmatic hygrosis which prevent the qi from circulating freely,which eventually lead to the dysfunction of uterus and onset of Shijia.Gradually increasing abdominal mobilizable mass is the most common clinical symptom.The principle of treatment for Shijia is “dredging the obstruction”.The internal therapy for Shijia includes softening and resolving hard masses,promoting blood circulation for removing blood stasis,soothing liver regulating qi and warming yang and activating meridian,clearing heat and wet etc.methods.

Keywords:Shijia;uterine fibroids;cervucak cabcer;pelvic inflammatory mass;Chinese medicine therapy;acupuncture therapy

石瘕最早出自《靈樞·水脹篇》，是一種婦科病，長在女子胞中，致月經異常。現代醫學大多傾向為子宮肌瘤、盆腔炎性包塊、卵巢囊腫、陳舊性宮外孕等，現就近現代醫家對石瘕病證的臨床研究予以總結。

1石瘕證名辨識

隋·巢元方在《諸病源候論·八瘕候》中提出了“八瘕”之名：“八瘕者，皆胞胎生產，月水往來，血脈精氣不調之所生也”，將瘕分為八種，并逐一論述，但近現代臨床醫家對婦科腫塊的區分趨向于簡潔。中國最早的文字工具書《說文》解釋；“瘕，女病也”。《內經》言石瘕“月事不以時下”，故“胞中”“胞胎”可以解釋為子宮，為婦科疾病無疑。對于石瘕為何種病性[1]，第一種看法認為，瘕通假義，其結塊為假性的、可聚可散而無形的，與中醫內科病的聚證相同；第二種看法認為，瘕通瑕義，其結塊為腹中有物形者，可見此兩種解釋具有形與無形之別。王春霞等[2]認為，《內經》所言石瘕當屬后者，由瘀血積留漸成結塊，非假性而為實性，“石”字命名，言結塊不僅有形而且堅如石，《內經》對石瘕治則“可導而下”也證實了這一點。筆者在查閱古今資料，認為中醫所言石瘕可概括以子宮肌瘤為主的婦科瘕病。

2原文解析

《靈樞·水脹篇》所云：“石瘕生于胞中，……日以益大，狀如懷子，月事不以時下，皆生于女子，可導而下。”胡玉玲[3]解釋其因寒而導致氣機阻滯，瘀血內停，漸生包塊。主證腹部日以益大，狀如懷子，月事不以時下(惡血不得外泄)，月經量多有血塊，行經期延長，下腹可不痛可脹痛，其痛可引掣它處。觸診可叩之腫物，子宮體增大，質硬，形狀不規則，非后人[4]謂“聚散無常”無形之氣聚，仍然是“積在腹內”的結塊為主證。治療可導而下之。

3石瘕癥狀

張志豪總結石瘕四證[5]:病痛崩帶，腹內腫塊、腹部疼痛、崩中漏下、帶下異常是石瘕的四大主證，究其疼痛之因與氣滯血瘀有關，氣滯血瘀阻胞絡，脈絡不通，不通則痛，瘀阻日久成，堅硬如石。

4病因病機

4.1癡乃石瘕病機之根趙心華等[6]總結沈仲理觀點認為形成石瘕的病因病機多由七情內傷，肝郁氣滯所致，并引述張景岳說：“或喜怒傷肝，氣逆而血瘀，或憂思傷脾，……，氣弱而不行，先病氣成瘕，久則血瘀成……，有所逆則滯留日久，而漸以成矣。”

4.2寒凝血瘀《靈樞·水脹篇》所言“寒氣客于子門，子門閉塞，”以致“氣不得通，惡血當瀉不瀉，瘀血留止”所成，王春霞[7]認為是因經期產后，血室正開，胞脈空虛，風寒邪毒乘虛襲入胞宮，凝滯氣血，致使惡血不去，血留子宮腔內結成腫塊，膠結不解，日益增大，影響月經來潮而形成本病。后世醫家對石瘕的病因病機的認識均未超出寒凝血瘀的范疇。

4.3氣滯寒凝王玉章[8]認為寒凝血瘀也必有氣滯，但其前提是寒凝，而在此則以氣滯為先。起因為女子情志不遂、肝氣郁結，氣滯則血行不暢，瘀血阻于沖任胞宮成瘕，著而成積，“卒然外中于寒，若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六腧不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”

4.4濕邪黏滯濕熱或寒濕在經期產后、余血未盡繼而入侵，與宿血相膠結聚而成瘀，故經血不下成瘕。

4.5氣虛血瘀王新引述《諸病源候論》云：“此或月經痞澀不通，或產后余穢未盡，因而乘風取涼，為風冷所乘，血得冷則結成瘀也。”認為血冷成瘀，又《三因極一病證方論》提出“瘕屬肝部，積聚屬肺部”的學術思想，瘕為之漸,為瘕之極，至明清時期,醫家認為石瘕病機為“氣先病而血亦后病。”[9]

4.6飲食不節文斐玉[10]引用原文“卒然多食飲則腸滿，起居不節，用力過度，則絡脈傷……陰絡傷則血內溢，血內溢則后血。腸胃之絡傷，則血溢于腸外，腸外有寒汁沫與血相搏，則并合凝聚，不得散而積成矣。”此乃暴飲多食，起居不節，用力過度，以致腸胃絡傷而血溢腸外，在寒氣的作用下，瘀血與汁沫相搏，凝聚成積。

4.7沖任虧損《素問·骨空論》中曰：“任脈為病，男子內結七疝，女子帶下瘕聚。”此為瘕最早的記載，并認識到本病乃奇經任脈為病，兩者相互為病，互為因果。張麗娟[11]認為經帶胎產發生病變，其特點為素體虛弱或產后經期感受外邪或臟腑功能失調，病久遷延、累及沖任，致沖任氣血失調，阻滯壅塞而成。

4.8臟腑虛損張仲景指出：“婦人病，因虛積冷，結氣，為諸經水斷絕，至有歷年，血寒積結，胞門寒傷，經絡凝堅。”臟虛為肝、脾、腎三臟的功能紊亂與虧損，而“寒氣客于之門”是因為血得寒則凝，但瘀血日久蘊熱，脾虛內生濕熱，熱入血分，迫血妄行，則見陰道出血；肝腎虧損則見腰痛；肝脾不和，陰血失調，熱邪灼耗，氣血耗傷，則見沖任失調或陰虛肝旺等證[12]。

5石瘕的其他解析

5.1石瘕是子宮頸癌子宮頸癌是女性生殖系統常見的惡性腫瘤，發病率居婦女各種惡性腫瘤之首，中醫認為石瘕多由經期、產后損傷沖任，外感濕毒之邪，或肝氣郁結，脾虛生濕，身體虛弱，胞脈虧損，漸成陽虛或陰虧之癥，故七情內傷及六淫邪毒、或胎、產、房事刺激，傷肝損脾及腎、沖任失調，而致氣血紊亂，濕毒內蘊，發為石瘕，與子宮頸癌的發病機理類似[8]。

5.2石瘕為宮外孕趙志純[13]認為，石瘕相當于現代醫學的異位妊娠，輸卵管妊娠，當流產或輸卵管破裂，能使胚胎落入腹腔，在其未流產或未破裂之前，應為前期“石瘕”，與正常妊娠一樣出現早孕反應及停經，故有“狀如懷子，月事不以時下”的記載；已發生流產或破裂為后期“腸覃”，孕卵植入輸卵管后，逐漸增長，是即假物以成形，發展到一定程度，必致流產或破裂，包塊消退或轉移腹腔，是為聚散無常。

5.3石瘕為胚胎鈣化病理征文斐玉[14]認為，惡血久積所致的瘕積一類疾患，亦有人認為是類似子宮口黏連，宮腔積血之證，但據古今中外文獻報道，應屬一種胚胎鈣化的病理征。

6治療

郭晉明[15]認為成因與局部氣血阻滯壅塞，臟腑經絡功能失調導致氣滯、痰濕、實熱等病因乘虛而入，引發機體局部氣滯血瘀，且《內經》中對石瘕的治法提出“可導而下”原則，導乃疏導通滯之意[16]，后世一般做逐瘀理解，治以活血化瘀、消導通下，或內服活血逐瘀消積之藥，或外用坐藥，或以針刺疏通經絡。

6.1活血化瘀井永強[17]收集古人的處方用藥，如《衛生寶鑒》中的肥兒丸、《醫宗金鑒》中的石吳萸湯、林佩琴的和血通經散、齊仲甫的鱉甲丸等，歸納其用藥暖宮散寒多以附子、肉桂、吳茱萸、干姜等；活血化瘀以三棱、莪術、桃仁、紅花、沒藥、血竭等；理氣以木香、檳榔、延胡索等；導下則多配以大黃等。

6.2軟堅消瘤大劑量活血化瘀之品恐引起陰道出血過多而加重貧血之流弊，故采用軟堅消，活血化瘀，調和氣血，寓補于消，消于補之上的方法更合適。肖承胔遵《濟陰綱目》所說：“血寂……之內未嘗無痰，則痰、食、血又未有不一完因氣病而后形病也。故攜積之中，嘗兼引氣消痰、消瘀之藥為是。”[18]

6.3顧護胃氣薛永玲[19]認為石瘕日久難免損傷脾胃之氣，顧護脾胃之氣是關鍵。如脾胃氣傷，必致氣血生化無源，導致脾胃虛弱，運化無力，統血失司，加劇氣血瘀滯，瘀聚胞宮，瘕積日大，使臨床諸癥加重，崩漏、帶下不止。

6.4溫陽散寒潘澄鐮[20]引述《調經論》言：“血氣者、喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”。與寒氣客于子門，而使惡血當瀉不瀉的經閉，觀察一致后世醫家，對寒凝瘀滯，用活血化瘀藥，配伍桂枝(或肉桂)、干姜、吳茱萸等辛溫藥，用以溫經化瘀。

6.5清熱燥濕白蘭花[21]用清熱燥濕，養血調沖任的法則，選用芩連四物湯加減治療。

6.6針刺艾灸《內經》詳于針而略于藥，“可導而下”原本也指針刺療法，故隋·楊上善明確提出“針刺導下”的觀點，此外，尚有醫家提出以“坐藥下之”治療石瘕，艾灸也是中醫治療腫瘤的有效方法。吳煥淦[22]引述《針灸逢源》記載：治療痞塊“宜用灸以拔其結絡之根……多灸為妙……火力所到，則其堅聚之氣自然以漸解散，第灸痞之法非一次便能必效，須擇其要處至三，連次陸續灸之，無有不愈者”。

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