醫院H IS系統和醫保系統接口實例探討

王 勇

徐州醫學院附屬第三醫院信息中心，江蘇徐州 221003

醫療保險是社會進步以及生產發展的必然結果。其制度的建立與完善進一步加快了生產的發展和社會的進步。一方面，醫療保險使勞動者安心工作，無后顧之憂，提高了勞動生產率，從而加快了生產的發展；另一方面，勞動者的身心健康得到了保障，確保勞動力正常進行再生產。隨著醫改方案的不斷深入，城鎮職工醫保、居民醫保以及新農合醫療保險制度的逐步建立，醫院信息的HIS系統必須升級改造，使之與醫保系統有機結合起來，形成一套完整的接口方案，符合醫改的發展方向。醫保接口是連接在醫保中心和定點醫療機構之間的一個接口系統，完成兩者之間的信息傳遞，使定點醫療機構具備醫保患者業務處理功能，這一接口方案的完善程度，直接影響著醫院信息化建設的發展和效果。該院從2004年成為徐州市醫保定點醫院至今已經十多年了，期間由于醫保政策變更和網絡升級改造等因素，醫保接口也經過多次修改，現就這幾次醫保接口方案實例進行分析探討。

1 舊醫保工作模式

1.1 舊職工醫保工作模式

前置機模式是2004年該院和市醫保中心的連接模式[1]，該模式要求將一臺前置機服務器配置在醫院端，并在前置機里還安裝了自動傳輸程序、醫保動態鏈接庫和數據庫，醫院必須修改HIS接口程序，而讀取的醫保動態鏈接庫是由前置機提供。和自費患者一樣，職工醫保患者處理業務都是在HIS系統中，如掛號、劃價、收費、退費、住院登記、結算、出院等。僅通過YBDM字段進行區別，并將產生的所有數據保持在HIS服務器端數據庫中，每天夜里通過SQL腳本任務上傳醫保數據到前置機中，前置機負責接收收據，通過自動上傳程序連接醫保中心服務器，上傳到醫保中心服務器中，如果醫保中心端有更新的數據，并同時由前置機下載，醫院服務器的醫保接口負責讀取。網絡連接采用64K DDN專線（見圖1）。

圖1 舊職工醫保前置機模式

1.2 舊居民醫保工作模式

2005年該院和醫保中心進行居民醫保的接口程序對接，對接模式和職工醫保大致相同，也是采用前置機模式。只是在該院的HIS系統中通過字段YBDM的類別區分，實現職工醫保和居民醫保區別，分別進行上傳，但是當時這是兩套獨立的系統，分別有兩套獨立的設備和兩臺獨立的前置機以及兩條獨立的專線。

1.3 分析

這種前置機模式，是符合當時的工作模式，由于當時的醫保病人不是太多，醫保上傳字段也不多，64K DDN專線完全可以滿足業務需求。

1.4 缺點

①字典匹配。眾所周知，醫院的HIS系統能夠正常的進行收費、劃價、結算就必須有自己的藥品字典和診療項目字典，既然同醫保中心進行聯網，那么兩者的價格、規格、劑型、產地等就要求一致，所以HIS中的藥品字典和診療項目字典要與中心數據一一匹配。但是由于當時的局限性，做接口時只考慮藥品和項目，并沒有把疾病代碼庫和參保人員類別庫考慮在內，所以當時的工傷、生育、單病種只能按自費處理，出院后憑發票和清單到醫保中心進行醫保結算。

②工作效率。使用前置機服務器，由于上傳字段和內容不是太多，執行效率還是比較高的，門診可以實時傳送，但是由于住院數據比較多，如果實時傳送造成服務器和網絡負載太重，所以每天采用夜間定時傳輸數據，并不是真正意義上的實時傳輸。

③網絡傳輸。當時受到網絡發展的局限性，網絡傳輸使用64K DDN，現在由于通信專線價格下降和網絡技術的發展，網絡傳輸速度都在10 M以上，傳輸速度和傳輸質量發生質的變化。

④故障隱患。由于使用前置機，無形中在網絡傳輸中多個安全隱患，因為醫院采用前置機，所有終端交易都通過前置機進行，前置性能的好壞對醫保交易的速度有一定影響，如果前置機器出現故障，也無法正常傳輸數據，影響醫保患者及時就醫。

⑤簽入、簽出。簽入、簽出主要是為了確保客戶端是合法用戶，只有簽入，一臺客戶端才能夠進行正常的交易處理，否則不允許進行交易。在老的醫保系統中，這條是老系統的一個漏洞，針對簽入簽出考慮的不是十分完善。它雖然做到了交易時候的簽入簽出，但是客戶可以傳入入參。經過兩年的使用，經常會發生醫保病人不能結算出院的情況，造成這種情況的原因很多，有規格不一致，產地變化或者調價等因素，每次查找也很繁瑣，有時需要醫保中心配合。只有醫保數據和醫院數據完全一致，而且全部匹配一致才能通過。后來發現可以在HIS系統中傳入參數到前置機中解決此問題，直接發送成功的結算標志，避開醫保對賬檢測和審查。首先在ins_result中通過parm(分析)，只要trans type not in(‘00’,‘04’,‘22’)‘00’,‘04’代表門診掛號、收費，‘22’代表出院，只要不在這幾項中，就可以通過傳入參數方式解決。

declare@serialno varchar(20)

exec usp_yy_getserialno‘ybslh’,@serialno output

select@serialno

exec usp_yy_ybinfosc ‘0’,‘0’,‘0’,@serialno,‘21’,‘zy00’,‘19***’,‘00315**’,‘320***************’,‘001’,‘09’

首先通過usp_yy_getserialno存儲過程取出門診或者住院的流水號，然后通過usp_yy_ybinfosc的接口存儲過程，把交易類型置為21代表出院結算標志，然后依次填入操作員號，首頁序號，住院號，身份證號，來進行出院結算。通過這種方式解決出院，雖然可以通過醫保驗收，但是為以后的對賬埋下隱患。

2 金保工程

2.1 金保工程工作模式

2007年底徐州市開始計劃實施江蘇金保工程，該工程已經經過四期改造，為期六年先后將職工醫保、居民醫保、工傷、生育、單病種等保險先后納入金保工程，今后還將把養老、失業保險以及銀行接口作為后期工程。江蘇金保項目涵蓋了5地市社會保險五個險種（養老、醫療、失業、工傷、生育），停用所有的原有醫保（職工、居民）系統和醫保接口，由東軟公司制造的三層結構的系統來代替。與前置機模式相似，該模式的接口程序開發方式同樣是通過動態鏈接庫，但不再需要使用前置機服務器，接口程序和醫保中心之間的應用服務器通過直接通訊即可，應用服務器計算完成之后再把結果儲存在醫保數據庫服務器里。所以，醫保患者通過接口程序可以將HIS中發生的數據按實際時間在醫保中心數據庫中更新。該接口是一種真正的實時接口，同時要求網絡與程序要有非常高的穩定性，為確保HIS和醫保中心的數據具有一致性，做接口程序的時，設計的查賬和對帳功能必須完善。網絡連接采用光纖模式（見圖2）。

圖2 金保工程工作模式

2.2 業務功能流程

①對照字典 通過下載文件的路徑：當前文件絕對路徑YBDLOAD文件名.txt；命名文件名的規則為：01：YPML_下載數據開始日期；02：ZLXM_下載數據開始日期；03：SFXMBM_下載數據開始日期；04：BZXX_下載數據開始日期；05：XMDYGX_下載數據開始日期；06：XMDZXZ_下載數據開始日期；不僅把藥品、診療項目字典進行匹配，而且還將疾病代碼庫和參保人員類別庫等進行對照，這樣可以把幾種保險都在整合在金保工程中。

②動態庫接口。動態庫接口由金保系統提供給醫院，通過DLL完成輸入輸出。通過程序文件名：SiInterface.dll，規定入參格式：inputDate和出參格式：outputDate char完成，在交易認證時通過簽入簽出，入參不需要傳入，動態庫取得客戶端的授權用戶數目以及MAC地址后作為入參傳送給接口，嚴格避免漏洞缺口。

③聯機。在聯機時，交易是由發送HTTP請求進行的，該請求是由醫保接口動態庫向醫保接口WEB應用發送的；醫保接口WEB應用管理進行醫保接口的事務提交；每一個業務都是通過交易體現的。只有動態庫成功返回，HIS系統才可以處理，不然的話，很容易導致中心與醫院事務的不一致。若是因為線路等這類問題，web應用返回的交易處理結果不能被動態庫接收，則返回失敗，中心業務的沖正由動態庫來保證（見圖3）。

圖3 業務功能流程

2.3 分析

這種3層結構模式[2]，符合該院工作模式，字典匹配項目對照比較全面完全涵蓋金保工程，通過動態庫連接，所有業務接口的主要步驟都是：第一次使用時應先發送登錄請求，依據接口規范，通過SiInterface.dll鏈接庫，醫院把數據傳到社保中心應服務器中，在服務器處理結束之后將結果集返回，醫院程序也可將SiInterface.dll的相關函數通過反復調用獲取結果集再進行處理。HIS系統進行鏈接庫的調用的依據視動態連接庫的參數返回值、個數、類型等，以便實現系統的對接。10 M專線完全可以實現實時傳送。

通過HIS系統與醫保系統的連接，提高了醫院和醫保中心的結算速度，簡化了參保人員的結算手續，為參保患者提供了良好的服務。同時，在確保醫保政策能夠順利執行的前提下，又保證了醫院HIS系統的獨立性，有效地保障了醫保事業的可持續發展。一個醫院的信息化建設得好，不僅醫院受益，病員也會感受因就診流程通暢、快速和高效所帶來的便利，減少和規避了醫患糾紛的發生，提高了就診病人的滿意度，從而帶動醫院建設朝著一個良性的循環發展。

[1]張暄，唐曉東.HIS與醫保系統接口程序設計方案及實現[J].實用醫藥雜志，2009，1（26）：69-71.

[2]夏慧,張紅君,劉聰.醫院HIS系統與醫保系統接口方式探討[J].醫學信息學，2011，6（24）：3222-3224.