I125粒子植入聯合中醫中藥治療肺癌近期療效的CT評價

陳玉峰

山東省即墨市中醫醫院CT室，山東即墨 266200

肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，其治療方法多種多樣，I125粒子植入術已經是肺內近距離放療較常用的方法之一，不良反應小，療效佳，再輔以中醫中藥治療明顯提高了患者的生活質量與生存率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2008年4月—2013年5月在該院經病理證實為肺癌且行I125粒子植入治療聯合中醫中藥治療的患者91例，其中男52例，女39例，年齡范圍40～94歲，中位年齡64.5歲。所有病例均符合以下標準：①病理學或影像學證實為肺癌，術前均行CT掃描；②失去手術機會或拒絕手術，且患者拒絕或不適應全身化療；③治療前未行相關的放療或化療；④患者生命體征平穩，體質可耐受手術，未見明顯感染病灶；⑤術前行血常規、凝血功能等均在基本正常范圍內；⑥治療前患者及家屬均簽署手術知情同意書。

1.2 CT增強掃描

機器采用GE-Prospeed螺旋CT機。術前與治療后2月均行胸部CT平掃加增強掃描。掃描范圍胸廓入口至第一腰椎，先平掃后行雙期增強。對比劑注射劑量按照1.5 mL/kg，流速3～3.5 mL/s。掃描參數均為層厚5 mm，層間距2.5 mm，電壓120 kV，電流250 mAs。

1.3 I125粒子植入方法

術前根據增強CT的圖像測定腫瘤體積的大小，將圖像傳至治療計劃系統（TPS）上逐層勾畫出腫瘤的靶區并進行冠狀位和矢狀位等三維重建。根據腫瘤病灶的大小和病人的實際情況確定個體化治理方案。

根據患者病變的具體部位使患者處于易穿刺體位，先行CT平掃（層厚5 mm，電壓120 kV，電流250 mA）進行定位。定位后經過常規消毒后完成布針（18G穿刺針），布針后用“植入槍”按照平均0.5～1 cm植入1枚粒子的密度進行植入。手術結束后再次行CT平掃觀察有粒子的分布情況及氣胸、血胸等并發癥。

1.4 中醫中藥治療方法

根據辯證施治的原則，根據不同病人的具體情況，采用“扶正抗癌排毒療法”進行輔助治療，具體藥材包括人參，黃芪，麥門冬，五味子，桂枝，炮附子（先煎），菟絲子，女貞子，鹿茸，仙靈脾，沙參等配伍，煎湯服。

1.5 圖像分析

所有薄層數據均傳至后處理工作站，進行常規的冠狀位和矢狀位重建，重建層間距和層厚均為3 mm。由2位經驗豐富的放射科醫生對治療前后兩次CT圖像進行對比，分別在腫瘤和淋巴結最大層面進行腫瘤體積的測量，分別測量最長徑的長度和垂直于最長徑的寬度，兩個長度的乘積作為腫瘤大小。觀察粒子的分布情況、腫塊的密度、周圍正常組織的情況。

2 結果

91例病例中鱗狀細胞癌45例，肺腺癌31例，小細胞癌15例，其中合并淋巴結轉移35例；中心型肺癌36例，周圍型肺癌55例。進行I125植入的病灶共118個，其中91個為原發的肺部病灶，15個病灶為縱隔腫大淋巴結，7個病灶為肺門腫大淋巴結，5個為頸部明顯腫大淋巴結。

2.1 穿刺并發癥

118個病灶中117個（99.2%）病灶植入粒子數與TPS計劃一致，粒子分布均勻，1例粒子植入失敗的患者2周后再次行粒子植入術。穿刺后行CT檢查發現14例出現少量氣胸，2例出現縱隔積氣，1例出現頸部軟組織積氣，均未作處理；其中1例出現中量氣胸，進行閉式胸腔引流術引流后好轉；1例出現咯血癥狀，給予止血治療后好轉；6例病例出現了發熱癥狀，體溫在38.5°左右，1周內體溫恢復正常。穿刺1周后復查所有病例的血常規，僅6例出現白細胞的輕度升高，12例有輕微的貧血，其他的未見明顯異常。

2.2 中醫中藥治療耐受性

91例病人均口服湯藥，其中84例依從性較好，堅持中醫治療的療程，并且無惡心、嘔吐等不適癥狀，7例依從性差，服用過程中出現惡性、嘔吐等癥狀，服用1個療程后拒絕湯藥，改為中成藥。

2.3 治療2月后復查結果

根據WHO實體腫瘤療效評價標準對2月后的療效進行評價：（1）完全緩解：治療后腫瘤病灶完全消失，影像學檢查不能顯示腫瘤或僅有條索影像；（2）部分緩解：治療后腫瘤縮小＞50%；（3）無變化：腫瘤縮小＜50%或增大＜25%；（4）進展：病變增大≥25%或出現新病灶。治療后118個粒子均勻分布的病灶中有12個病灶（10.2%）粒子向周圍組織中擴散，4個病灶（3.4%）的粒子聚集成團，余病灶的粒子均處于原位置，且均勻分布。其中43例（47.3%）治療后為病灶消失（見圖1），其中3例為小細胞肺癌，其余均為非小細胞肺癌，原病灶區僅可見粒子影，粒子未向正常組織擴散；29例（31.9%）治療后為病灶明顯縮小（見圖2），27例為非小細胞肺癌，2例為小細胞肺癌，腫瘤病灶明顯存在，腫瘤內部出現壞死的有13例，粒子分布均勻；16例（17.6%）病灶變化不明顯（見圖3），7例為小細胞肺癌，其中有1例肺內病灶粒子分布不均勻；3例（3.3%）為進展，3例均為小細胞肺癌，腫瘤體積增大，周圍腫大淋巴結體積增大。對于原發病灶以外的淋巴結，其中有14個淋巴結病灶縮小至直徑1 cm以內，9個淋巴結體積變化不明顯，4個淋巴結體積增大。

3 討論

肺癌的惡性程度高，CT是肺癌篩查和診斷的首先檢查，也是其療效評價的首選方法之一[1]。目前其治療方法比較多，除了常規的手術切除和全身化療、放療外，介入治療和中醫治療在肺癌治療中的應用越來越廣泛。CT引導下I125粒子植入術在很多惡性腫瘤的治療中，比如肺癌、胰腺癌，骨轉移瘤等，其中在肺癌中的應用最廣泛，其精確度高，局部療效好、不良反應比較少[2]。接受介入治療的患者多不可耐受全身化療，為了控制病情的進展，可采用中醫中藥療法來進行抗癌輔助治療。

注釋：圖1：患者女，54歲，左肺鱗癌，粒子植入術后2月達到CR；圖A：治療前左下肺占位并空洞形成，圖B：俯臥位粒子植入中圖像；圖C，治療后2月時復查圖像，病灶近完全消除，僅看到分布均勻的粒子。圖2：患者男，72歲，右肺鱗癌，治療后達到PR，支氣管阻塞解除；圖A：右肺門強化不均勻的腫塊并支氣管阻塞；圖B：仰臥位粒子植入術中圖像；圖C：右肺門腫塊明顯縮小，支氣管通暢，粒子分布均勻。圖3：患者女，61歲，右肺腺癌，治療后達到SD；圖A：右肺中葉近肺門腫塊，密度均勻，支氣管阻塞；圖B：側臥位前胸壁進針植入粒子；圖C：治療后腫塊縮小<50%，支氣管阻塞未解除。

I125是一種低能量的放射性核素，其可持續放出射線，對腫瘤的殺傷作用較大，其作用于腫瘤細胞的原理是控制腫瘤細胞的有絲分裂，從而控制腫瘤細胞的增殖和修復，導致腫瘤細胞不斷死亡[3]，而腫瘤周圍的正常組織破壞比較少，所以腫瘤病灶越小效果越好，一般病灶直徑在5 cm以內[4]。I125粒子植入術操作簡單，創傷小，但是其仍會有并發癥產生。氣胸和咯血是操作過程中較常見的并發癥，氣胸最常見，一般是少量積氣，可不作處理，該研究中有14例出現了少量氣胸，未經處理自行好轉。僅有1例出現可咯血癥狀，止血后好轉。由于外來物的植入，機體可產生免疫反應，出現發熱、炎性反應等癥狀都是正常的并發癥。I125粒子一般置于腫塊的中心部位，雖然術前經過計算，但是仍會有粒子的移位、丟失等。該研究中有12個病灶的粒子發生了向周圍組織中移位的現象，4例病灶內的粒子在病灶內移位。

I125粒子植入的療效得到了肯定，其治療后的隨訪及評價均需要CT來判定，CT對粒子的分布、腫瘤的壞死、血供的變化、體積的變化及周圍正常組織的變化情況顯示較好[5]。I125粒子植入對非小細胞肺癌的療效比較好，可在短時間內明顯縮小腫塊的體積，對小細胞肺癌的療效遠不如非小細胞肺癌[6]。該研究中I125粒子植入在2月內腫塊體積縮小的有72例，其中非小細胞肺癌所占的比率達到93.1%，遠遠高于小細胞肺癌，72例其中腫塊完全消失的有43例，且多為非小細胞肺癌。另外經治療后腫塊變化不明顯的有16例，非小細胞肺癌和小細胞肺癌所占的比例基本一致。I125粒子植入對小細胞肺癌療效差原因主要是小細胞肺癌進展快，預后差，可早期發生轉移，小細胞癌最佳治療方案是化療，該研究中小細胞治療有效的僅有5例，7例變化不明顯，進展的3例病例全為小細胞肺癌。

I125粒子植入不但對于原發病灶的療效顯著，對于轉移瘤和腫大淋巴結的效果也比較好，該研究中有27個病灶為體積較大的轉移性淋巴結，經治療后體積縮小至正常范圍內的有14個病灶，僅有4個淋巴結進展。

I125粒子植入多與其他治療方法聯合應用，化療是最常用的，但是對于不能耐受全身化療且出現遠處轉移的患者，中醫中藥就是一種較為適用的方法。肺癌患者中醫證型主要為肺脾氣虛和氣陰兩虛，中醫中藥主要以益氣養陰、健脾化痰和益氣化瘀為主要治法。該組病例中有84例患者均采用口服湯藥，7例采用了口服中成藥。中醫藥可以從本質上對抗腫瘤的生長，并可明顯提高自身的免疫力。

綜上，I125粒子植入對肺癌的近期療效顯著，中醫中藥對其治療的輔助作用提高了患者抗癌的能力，CT可以從腫瘤的體積、粒子分布等多方面判定治療療效。

[1]王琳,李小東,張遵城,等.薄層CT對125I粒子植入治療非小細胞肺癌的質量控制和保證的意義[J].天津醫藥,2014,42(4):341-344.

[2]賀克斌,高斌,秦漢林,等.125I粒子組織間植入聯合支氣管動脈灌注化療治療肺癌的療效觀察[J].介入放射學雜志,2012,21(7):554-557.

[3]房芳,劉海霞,陳紅,等.CT定量評估分子靶向藥物治療非小細胞肺癌的近期療效[J].中國老年學雜志,2013,33(6):1285-1286.

[4]胡永進,杜學明,吳春娃,等.125I粒子植入聯合化療對小細胞肺癌生存期的影響[J].武警后勤學院學報(醫學版),2013,22(7):602-605.

[5]羅凌飛,王洪武,馬洪明,等.放射性125I粒子植入治療縱隔內惡性腫瘤及淋巴結轉移癌43例分析[J].中國肺癌雜志,2011,14(12):933-937.

[6]韓克舜,楊亞琴,李文虎.肺癌中醫辨證分型概述[J].中醫臨床研究,2013,5(16):120-124.