低分子肝素與雷米普利單用或聯用治療老年糖尿病腎病的療效

潘銳

河南省洛陽市第一中醫院腎病科，河南洛陽 471000

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病常見的微血管并發癥，主要表現為蛋白尿、高血壓、水腫，晚期甚至發展成為腎衰竭，是糖尿病患者死亡的主要原因之一[1]。早期預防DN并延緩疾病進展對于DN的治療有著重要意義。近年來研究發現，腎素-血管緊張素系統的高度興奮以及凝血系統的紊亂在DN的發生機制中發揮著重要作用[2]。該研究選取2010年1月—2015年4月該院收治的180例老年糖尿病患者為研究對象，通過單用或聯用的方式對低分子肝素與雷米普利在治療老年糖尿病腎病中的臨床療效作出了評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2015年4月該院收治180例老年糖尿病患者為研究對象，所有病例均符合1997年美國糖尿病協會(ADA)制定的DM相關診斷標準。其中男 106例，女 74例，年齡 60～83歲，平均(68.2±5.8)歲；病程 3～21 年，平均(13.1±4.4)年。 按照 Mogensen DN 分期標準Ⅲ期103例，Ⅳ期77例。所有病例近期空腹血糖均<10mmol/L。且排除由其他因素引起的蛋白尿。將患者隨機分為肝素組（A組）、雷米普利組（B組）及聯合應合組（C組），每組60例。

1.2 方法

所有患者均通過控制飲食、口服降糖藥物或注射胰島素控制空腹血糖低于7.5 mmol/L、餐后2 h血糖低于10.5mmol/L。在此治療基礎上肝素組給予低分子肝素5 000 IU每日皮下注射；雷米普利組給予雷米普利2.5mg口服，2次/d；聯合組同時給予低分子肝素和雷米普利聯合應用。1個月后對3組患者療效進行觀察與評價。

1.3 觀察指標及判定標準

①臨床療效。顯效：尿白蛋白完全消失或較治療前減少≥50%；有效：尿白蛋白較之前減少幅度介于30%～50%；無效；尿白蛋白較之前減少 <30%。有效率（%）=顯效（%）+有效（%）。②各組治療前后24 h尿蛋白(24 h-MTP)、腎功能、血脂及凝血功能指標變化。

表2 3組尿白蛋白及腎功能指標比較(±s)

表2 3組尿白蛋白及腎功能指標比較(±s)

組別A 組（n=60）B 組（n=60）C 組（n=60）FP 24h-MTP(g)治療前 治療后1.63±0.61 1.68±0.52 1.70±0.54 0.925 0.169 1.23±0.36 1.15±0.23 1.01±0.15 8.964<0.001 t P t P t P Cr(umol/L)治療前 治療后BUN(mmol/L)治療前 治療后3.265 3.024 4.561 0.002 0.002<0.001 78.96±13.62 79.45±11.24 77.86±12.35 1.055 0.221 77.63±11.01 76.41±12.05 75.56±12.43 2.015 0.064 1.256 1.563 1.862 0.232 0.262 0.0621 9.10±2.01 8.96±2.56 9.11±2.43 1.012 0.153 8.56±2.00 8.75±2.76 8.63±2.13 2.014 0.071 1.596 1.965 1.932 0.532 0.196 0.203

表3 3組治療前后血脂比較±s)

表3 3組治療前后血脂比較±s)

組別A 組（n=60）B 組（n=60）C 組（n=60）FP TC(mmol/L)治療前 治療后t P TG(mmol/L)治療前 治療后7.23±3.13 7.36±2.69 7.39±2.63 2.063 0.065 6.93±2.85 6.86±2.30 6.41±2.01 4.965<0.001 3.256 3.563 3.965 0.002<0.001<0.001 2.30±1.41 2.26±1.20 2.29±1.30 2.632 0.057 2.22±0.96 2.12±1.10 2.10±1.09 1.693 0.485 t 1.596 1.965 1.932 P 0.532 0.196 0.203

表4 3組治療前后凝血指標比較(s)

表4 3組治療前后凝血指標比較(s)

組別A 組（n=60）B 組（n=60）C 組（n=60）FP FIB(g/L)治療前 治療后t P APTT(s)治療前 治療后6.03±2.04 5.98±2.12 5.89±2.16 2.153 0.061 4.89±1.23 5.01±1.45 3.16±1.65 5.565<0.001 4.236 3.225 2.965<0.001 0.002 0.010 39.63±10.45 39.54±11.23 36.53±10.07 1.153 0.682 58.55±12.30 41.54±11.06 68.56±13.23 6.863<0.001 t 2.944 2.902 6.521 P 0.011 0.013<0.001

表5 3組治療前后血壓比較s)

表5 3組治療前后血壓比較s)

組別A 組（n=60）B 組（n=60）C 組（n=60）FP收縮壓(mmHg)治療前 治療后t P 舒張壓(mmHg)治療前 治療后159.52±21.23 162.65±22.20 158.42±21.01 2.012 0.635 132.32±19.63 124.45±18.20 118.51±17.10 8.964<0.001 5.746 6.962 5.856<0.001<0.001<0.001 98.63±11.02 97.42±10.25 98.41±11.51 0.845 0.712 86.36±10.14 81.56±10.55 75.52±11.41 12.013<0.001 t 3.236 3.052 2.925 P 0.002 0.001 0.012

1.4 統計方法

2 結果

2.1 3組有效率比較

3組治療有效率分別為68.3%、71.7%、95.0%，組間比較存在顯著性差異，C組有效率高于其他兩組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 3組尿白蛋白及腎功能指標比較

治療前各項指標間差異無統計學意義 (P>0.05)；治療后3組患者的24h-MTP均較治療前顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)，且組間比較C組下降最為顯著，差異有統計學意義 (P<0.05)；血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)與治療前相比未見顯著變化，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 3組有效率比較[n（%）]

2.3 3組治療前后血脂比較

3組膽固醇(TC)治療后均顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)，且C組下降幅度超過其他兩組，差異有統計學意義(P<0.05)；3組甘油三酯(TG)治療前后未見顯著性差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 3組治療前后凝血指標比較

3組治療后纖維蛋白原(FIB)均較治療前明顯降低，活化部分凝血活酶時間(APTT)明顯延長，且組間比較C組變化幅度更為顯著，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.5 3組治療前后血壓比較

治療后3組患者的收縮壓與舒張壓均較治療前顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)，組間比較C組下降更為顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

糖尿病腎病是一種嚴重影響患者生活質量甚至危及生命的慢性并發癥。DN患者因長期高血糖、高血脂使血液和腎小球內呈高凝狀態，凝血障礙是造成腎小球病變發展及病情惡化的重要因素[4]。因此降低血黏度以及抗凝是治療DN的重要原則[5]。

血管緊張素Ⅱ是腎素-血管緊張素-醛固酮系統中的關鍵因素，可使腎內滲透壓升高，增加尿蛋白濾過，導致腎小球的吸收和過濾功能障礙，給腎臟帶來嚴重功能性損害，最終可導致腎衰竭[6]。雷米普利為血管緊張素轉化酶抑制劑，可抑制血管緊張素Ⅰ轉化為血管緊張素Ⅱ，從而升高血漿腎素活性水平，減少醛固酮分泌，降低血管阻力[7-8]。低分子肝素具有抗凝、抗血栓作用，可起到改善腎臟微循環的作用，同時低分子肝素含帶的負電荷多糖可結合腎小球基底膜上的肝素受體，重建電荷屏障，改善腎小球濾過膜的通透性，從而防止蛋白濾出[9-10]。

該研究中結果顯示，與單用低分子肝素或雷米普利相比，兩者聯用的臨床療效及對于腎功能、血脂、凝血指標及血壓的改善效果均更加顯著。原因在于低分子肝素可通過改善患者腎臟微循環從而延緩腎小球硬化，抑制纖維蛋白和微血栓的形成從而緩解腎小球內壓，并擴張腎臟血管，促進血流循環。雷米普利可降低血壓，進而改善腎血流動力學情況，同時可抑制腎間質發生纖維化，從而降低尿蛋白排出所造成的腎小管損傷。

綜上所述，低分子肝素與雷米普利聯用在治療老年DN中可發揮協同作用，在臨床癥狀的緩解及腎功能、血脂、凝血指標的改善方面效果均明顯優于低分子肝素和雷米普利單用。

[1]于珮,陳睿,呂琳,等.低分子肝素與雷米普利單用或聯用治療老年糖尿病腎病的臨床觀察[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2012(3):169-171.

[2]楊海艷.低分子肝素與雷米普利單用或聯用治療老年糖尿病腎病(DN)的臨床療效分析[J].大家健康(學術版),2014(18):150.

[3]劉向東.低分子肝素與雷米普利單用或聯用治療老年糖尿病腎病的療效[J].中國老年學雜志,2013,33(22):5596-5598.[4]石黎明,寧勇,鄭祥雄,等.低分子肝素鈣聯合黃芪注射液治療糖尿病腎病性水腫的臨床觀察[J].實用醫學雜志,2010(6):1030-1031.

[5]邱明生.雷公藤多甙聯合低分子肝素治療糖尿病腎病的臨床觀察[J].中國現代藥物應用,2014,8(22):127-128.

[6]黎鼎.用厄貝沙坦聯合雷米普利治療糖尿病腎病的療效觀察[J].當代醫藥論叢,2014(16):293-294.

[7]陳興情,趙小蘭,王小芳,等.厄貝沙坦聯合雷米普利治療早期糖尿病腎病的臨床觀察[J].中國藥房,2013,24(48):4554-4556.

[8]宋小敏.厄貝沙坦與雷米普利聯用對早期糖尿病腎病的療效觀察[J].抗感染藥學,2014,11(5):542-544.

[9]張廣梅.低分子肝素降低糖尿病腎病患者的尿白蛋白及C-反應蛋白[J].牡丹江醫學院學報,2013,34(4):39-41.

[10]顧燕紅,付順坤,周東池,等.雷米普利聯合低分子量肝素鈣治療老年糖尿病腎病的臨床研究[J].現代藥物與臨床,2015(1):61-64.