理想控制血糖妊娠糖尿病與非妊娠糖尿病孕婦圍生結(jié)局的比較性研究

叢林

鎮(zhèn)賚縣計劃生育技術(shù)服務(wù)站，吉林鎮(zhèn)賚137300

妊娠糖尿病包括兩種情況，一是糖尿病合并妊娠，即妊娠前已有糖尿病的患者妊娠者，占妊娠糖尿病孕婦總數(shù)的20%左右；二是妊娠期糖尿病，即妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)糖尿病者，是妊娠期的一種常見并發(fā)癥，占妊娠糖尿病孕婦總數(shù)的80%左右。我國妊娠合并糖代謝異常的發(fā)生率為7.3%[1]，呈逐年上升的趨勢。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，對母兒均有較大危害。為預(yù)防和減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會，改善圍生結(jié)局，作者隨機(jī)選擇近年來血糖控制理想的45例妊娠糖尿病孕婦和45例非妊娠糖尿病產(chǎn)婦為研究對象，采用措施控制妊娠糖尿病孕婦的血糖在理想范圍，觀察和分析兩組產(chǎn)婦圍生結(jié)局之間的差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇近年來血糖控制理想的45例妊娠糖尿病孕婦（觀察組）和具有可比性的45例非妊娠糖尿病產(chǎn)婦（對照組）為研究對象，45例妊娠糖尿病孕婦經(jīng)產(chǎn)前篩查并確定診斷，均經(jīng)過規(guī)范治療控制血糖在理想范圍。全部研究對象均為單胎妊娠，孕前未服用任何已知的干擾糖代謝的藥物。

觀察組45例孕婦的年齡范圍在24~38歲之間，平均年齡為（27.6±3.5）歲；其中36例為初產(chǎn)婦，9例為經(jīng)產(chǎn)婦，3例為高齡（年齡在35歲及以上）產(chǎn)婦。對照組為同期妊娠期糖代謝正常的孕婦，其年齡范圍在21~39歲之間，平均年齡為（27.8±3.4）歲；其中38例為初產(chǎn)婦，7例為經(jīng)產(chǎn)婦，4例為高齡產(chǎn)婦。兩組研究對象的平均年齡，初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦和高齡產(chǎn)婦的比例，孕前體質(zhì)量指數(shù)（kaup指數(shù)）等影響研究結(jié)果因素之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①妊娠期2次或以上檢測空腹血糖值在5.8 mmol/L以上即可確診為妊娠糖尿病；②孕24~28周禁食12 h后，先抽血檢測空腹血糖，然后行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（75 g溶于300 mL水中，5min內(nèi)喝完），喝第一口開始計時，第1天、2天和3天后分別行血糖檢測，其正常值分別低于5.6、10.3、8.6和6.7mmol/L，其中2項(xiàng)或以上達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)，即可確診為妊娠糖尿病。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)規(guī)范治療后，空腹血糖在3.3~5.6mmol/L之間，餐后2 h血糖在4.4~6.7mmol/L之間判定為血糖控制理想。

1.3 規(guī)范化治療措施

1.3.1 健康教育 開展關(guān)于妊娠糖尿病知識講座，提高孕婦對疾病的認(rèn)識，提高孕婦對醫(yī)囑的依從性，是控制血糖在正常范圍的前提條件之一。

1.3.2 飲食治療 一旦確診為妊娠糖尿病，應(yīng)立即行飲食管理，并定期不定期監(jiān)測血糖變化。部分妊娠糖尿病孕婦在飲食控制條件下即可維持血糖在正常范圍。妊娠糖尿病孕婦理想飲食是既能提供妊娠所需熱量和營養(yǎng)，保證胎兒正常生長發(fā)育，又不致引起餐后高血糖和饑餓性酮癥。

確定飲食治療方案時，首先要確定孕婦所需要的總熱量，之后合理分配三大營養(yǎng)素的功能比例：蛋白質(zhì)約占總熱量的15%~20%，碳水化合物約占總熱量的55%~60%，脂肪約占總熱量的20%~25%。同時，根據(jù)孕婦體質(zhì)量和胎兒生長發(fā)育情況等因素的變化，酌情調(diào)整機(jī)體所需的總熱量。孕婦應(yīng)避免攝入易被體內(nèi)吸收的單糖食品，要多食蔬菜和富含纖維素的食品，保證攝取足夠量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，控制攝入油脂，注意及時合理補(bǔ)充維生素、鐵和鈣等營養(yǎng)素。

要使妊娠期孕婦養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，合理分配各餐次的能量。孕婦要做到少食多餐，每日5~6餐，各餐次的熱量分布分別為：早餐20%，早點(diǎn)5%，午餐30%，午點(diǎn)10%，晚餐30%和晚點(diǎn)5%。合理的餐次熱量分配，有助于維持血糖值在正常范圍，避和降低酮癥的發(fā)生機(jī)會。

1.3.3 合理的運(yùn)動 和飲食治療一樣，運(yùn)動對妊娠糖尿病孕婦十分重要，屬于基礎(chǔ)治療措施。合理的運(yùn)動可促進(jìn)肌肉、脂肪組織利用葡萄糖，胰島素的敏感性得到提高，增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)糖代謝，從而發(fā)揮降低血糖的作用，對應(yīng)用胰島素的孕婦課減少餐前胰島素的用量。運(yùn)動時間應(yīng)在20~30 min之間，運(yùn)動時心率保持在120次/min以內(nèi)，避免引起胎兒窘迫和子宮收縮的發(fā)生。

1.3.4 胰島素的合理應(yīng)用 胰島素是唯一不能透過胎盤屏障的降糖藥物。胰島素除能降低血糖外，還可改善胰島β細(xì)胞功能、增加外周組織對胰島素的敏感性。對血糖值較高的妊娠糖尿病孕婦或經(jīng)1~2周飲食管理+合理運(yùn)動鍛煉后血糖控制不理想者，必須加用胰島素治療。

胰島素使用方法：個體化、小劑量短效人胰島素開始，根據(jù)血糖檢測值合理調(diào)整應(yīng)用劑量，每次調(diào)整胰島素用量以增減2 U為宜。

1.4 終止妊娠和新生兒處理

終止妊娠的時機(jī)與方式：孕34周開始加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)及指導(dǎo)孕婦計數(shù)胎動，根據(jù)患者有無并發(fā)癥、孕周、血糖控制情況等確定分娩的時機(jī)和方式。

新生兒處理：新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，動態(tài)監(jiān)測血糖變化以便及時發(fā)現(xiàn)低血糖，出生后30min內(nèi)進(jìn)行末稍血糖測定，常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素；密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

1.5 觀察項(xiàng)目

圍生結(jié)局的評價項(xiàng)目包括兩組產(chǎn)婦妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、剖宮產(chǎn)、難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷、羊水過多、胎膜早破、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征、巨大兒、低血糖、低鈣血癥的發(fā)生例數(shù)，新生兒出生時的體質(zhì)量及其平均值。

1.6 統(tǒng)計方法

計數(shù)資料采用絕對數(shù)和相對數(shù)表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較兩組孕婦相應(yīng)觀察項(xiàng)目發(fā)生率之間的差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義，不符合應(yīng)用條件者采用直接概率值法計算P值；新生兒出生時的體質(zhì)量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)比較兩組孕婦之間的差異是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

血糖得到理想控制后，觀察組與對照組孕婦妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、剖宮產(chǎn)、難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷、羊水過多、胎膜早破、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征、巨大兒、低血糖、低鈣血癥的發(fā)生例數(shù)及其發(fā)生率（%）和胎兒出生時的平均體質(zhì)量（g）情況，見表1。

表1 兩組孕婦圍生結(jié)局情況的比較

假設(shè)檢驗(yàn)表明，兩組孕婦上述觀察項(xiàng)目之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

妊娠糖尿病與胰島素分泌缺陷、敏感性降低和胰島素抵抗等因素有關(guān)，高齡、肥胖（妊娠前超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量20%或者妊娠后體重增加太多的孕婦）、民族、有過流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形等不良孕產(chǎn)史、該次妊娠可疑巨大胎兒、羊水過多、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合癥是妊娠糖尿病的高危因素，但若僅對高危人群進(jìn)行篩查，可漏診近50%的患者。由于胎盤分泌的各種抗胰島素激素在24~28周時快速上升，32~34周達(dá)到高峰。所以孕期常規(guī)血糖篩查時間為24~28周，高危人群在首次進(jìn)行產(chǎn)前檢查時進(jìn)行篩查，以后在24~28周、32~34周進(jìn)行復(fù)查。

確診合并妊娠糖尿病的孕婦應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下盡快控制血糖平穩(wěn)，無妊娠并發(fā)癥且胎兒監(jiān)測無異常的患者，于孕39周左右入院，在嚴(yán)密監(jiān)測下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠；應(yīng)用胰島素治療且血糖控制良好的患者，孕38~39周終止妊娠；有死胎死產(chǎn)史、或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時終止妊娠；血糖控制不滿意，伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時終止妊娠。妊娠糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，對陰道分娩的患者，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程延長[3]。巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)。糖尿病病程>10年，糖尿病伴微血管病變、重度子癇前期、胎兒生長受限、既往死胎、死產(chǎn)史，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

妊娠糖尿病對母嬰可造成危害，其影響的嚴(yán)重程度與血糖控制情況密切相關(guān)。患有妊娠糖尿病的孕婦發(fā)生早產(chǎn)和死胎的幾率均高于正常孕婦，但若能控制血糖在理想范圍，并在妊娠晚期加強(qiáng)對胎兒的監(jiān)測，可以降低圍生兒近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，改善母嬰預(yù)后。

妊娠糖尿病孕婦多伴有血管壁增厚和宮腔狹窄，促進(jìn)妊娠高血壓綜合征發(fā)生；妊娠糖尿病孕婦血糖增高導(dǎo)致羊水中葡萄糖含量相應(yīng)增高，高滲作用引起羊水過多，羊水驟增可致孕婦的心肺功能異常。高胰島素血癥不僅促使胎兒代謝增加，同時增加機(jī)體耗氧量、抑制胎兒肺表面活性物質(zhì)的合成和釋放、影響肺的發(fā)育成熟，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生，嚴(yán)重時造成圍生兒死亡；妊娠糖尿病孕婦血液內(nèi)過多的葡萄糖可經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，使胎兒產(chǎn)生大量胰島素以降低血糖，高血糖和高胰島素促進(jìn)胎兒糖原、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加，使脂肪及糖原在胎兒各組織器官中沉積增多出現(xiàn)巨大兒；分娩后母體的血糖供應(yīng)中斷，但新生兒仍然分泌大量胰島素，若不及時供給血糖，誘發(fā)新生兒低血糖。此外，巨大兒的高發(fā)生率、孕產(chǎn)婦對葡萄糖的低利用率，在分娩時容易因能量代謝障礙導(dǎo)致產(chǎn)程延長、宮縮乏力性出血，使難產(chǎn)、產(chǎn)傷、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)的幾率增加。

該研究表明，控制妊娠糖尿病孕婦血糖在理想范圍后，與非妊娠糖尿病孕婦相比，其妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、剖宮產(chǎn)、難產(chǎn)及軟產(chǎn)道損傷、羊水過多、胎膜早破、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征、巨大兒、低血糖、低鈣血癥的發(fā)生率（%）和胎兒出生時的平均體質(zhì)量之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。說明對確診的妊娠糖尿病孕婦進(jìn)行血糖的規(guī)范管理，控制血糖在理想范圍，可以預(yù)防和減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會，明顯改善圍生結(jié)局[4]。

[1]楊慧霞.妊娠糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)及其啟示[J].中國糖尿病雜志，2011，19（9）：711-713.

[2]楊慧霞.妊娠合并糖尿病：臨床實(shí)踐指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.

[3]楊慧霞.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南（草案）[J].藥品評價，2009，8(8)：310-312.

[4]劉溯.妊娠期糖尿病的篩查、干預(yù)與妊娠結(jié)局的關(guān)系[J].中國婦幼保健，2008，23(12):1634-1635.