背闊肌肌皮瓣轉移聯合假體植入行乳房Ⅰ期重建術的護理及評價

欒艷，張春，吳琍，王虹

(1 濟南軍區青島第一療養院理體療科，山東 青島 266071； 2 青島市中心醫院檢驗科； 3 青島大學附屬醫院乳腺病診療科)

?

背闊肌肌皮瓣轉移聯合假體植入行乳房Ⅰ期重建術的護理及評價

欒艷1，張春2，吳琍3，王虹3

(1 濟南軍區青島第一療養院理體療科，山東 青島 266071； 2 青島市中心醫院檢驗科； 3 青島大學附屬醫院乳腺病診療科)

目的 總結背闊肌肌皮瓣轉移聯合假體植入乳房Ⅰ期重建術的護理經驗，評價術后病人滿意度和美容效果。方法 接受背闊肌肌皮瓣轉移聯合假體植入乳房Ⅰ期重建術的病人48例，于圍手術期進行相應護理。隨訪18個月，采用Harris標準評價美容效果，采用美國密歇根乳房重建效果研究的調查表進行滿意度調查。結果美容效果評價為優21例(43.75%)，良26例(54.17%)，一般1例(2.08%)。病人總體滿意度為75.0%，美觀滿意度為72.9%。結論 采用背闊肌肌皮瓣轉移聯合假體植入行乳房Ⅰ期重建術，經過規范的護理，病人滿意度高，美觀評價較好。

乳房腫瘤;修復外科手術;乳房植入；護理;病人滿意度

乳房對于女性而言，在功能、美學、心理以及社會學上具有重要意義。目前，乳癌發病率已居女性惡性腫瘤之首[1]。傳統的乳癌改良根治術使病人遭受失去一側甚至雙側乳房所帶來的生理和心理上的巨大創傷。1963年，GEROW等首先采用硅膠假體植入技術重建乳房。1977年，SCHNEIDER等首先應用自體組織背闊肌肌皮瓣技術重建乳房。在實施保留皮膚的乳癌改良根治術同期修復乳房外形，較Ⅱ期乳房再造能獲得更好的外觀，且病人更易接受。2013年1—6月，青島大學附屬醫院乳腺病診療科對48例要求保留乳房外形的乳癌病人實施了背闊肌肌皮瓣轉移聯合假體植入乳房Ⅰ期重建術。本文總結了該術式的護理經驗，并對術后病人滿意度和美容效果進行了評價。

1 資料與方法

1.1一般資料

本文48例女性病人，年齡25～51歲，中位年齡39歲。體格檢查示包塊累及皮膚，伴或不伴有乳頭溢液。術前穿刺病理檢查(30例)或術中切除組織病理檢查(18例)示乳房惡性腫瘤。病人有強烈的保留乳房外形的愿望，均實行乳房皮下腺體切除+腋窩淋巴結清掃+乳房部分皮膚切除+背闊肌肌皮瓣轉移聯合假體植入乳房Ⅰ期重建術。假體為曼托100～275 mL毛面圓形或下垂形硅膠假體。術后病理證實為乳房惡性腫瘤，其中浸潤性導管癌45例，導管原位癌3例；病理學分期0期3例，Ⅰ期19例，Ⅱ期25例，Ⅲ期4例。

1.2護理方法

1.2.1術前護理 進行心理宣教，使病人樹立信心，積極配合治療[2]。術前應向病人介紹乳癌相關知識，告知病人此術式不影響復發轉移率，通過良好的護理可以避免短期及遠期并發癥的發生，且能夠顯著提高病人生活質量。術前談話時應告知病人此術式有時不能達到雙側乳房的完全對稱，僅達到雙乳大小、形態和位置基本對稱，佩戴乳罩后無明顯差別，避免病人術前期望值過高引起術后的不滿意情緒。鼓勵病人高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以提高病人手術耐受性，但飲食增加不應超過平時的10%，以避免短期肥胖引起的雌激素變化。術前觀察雙側乳房大小、形態、對稱性、下垂度以及乳頭乳暈大小，以選擇和設計切口(多取腋下弧形切口、乳頭乳暈弧形切口、下皺襞處等較隱蔽部位切口)。

1.2.2術中護理 在患肢對側建立靜脈通路，安置手術體位，常規器械配合[3]。雙手接觸假體前更換手套并用生理鹽水沖洗，假體以生理鹽水500 mL沖洗，防止術后包膜攣縮。為避免假體移位，分別以3～5塊紗布置于患側乳房外側及上方，采用暴露乳頭乳暈的環形包扎，但應避免壓力過大引起肌皮瓣的缺血壞死。

1.2.3術后護理 病人返回病房后行體位護理[4]，監測生命體征，避免患側肩關節的活動。病人腋下及胸骨旁各留置負壓引流，注意引流液的量、顏色和性質，防止引流管脫落。一般24 h引流液量<30 mL，連續2 d，可考慮拔管。注意觀察切口敷料是否清潔、干燥，有無滲血。胸帶應松緊適宜，過緊會影響呼吸或引起皮瓣壞死，過松則不利于皮瓣與胸壁的貼合和假體位置的固定。

應密切觀察皮瓣的變化。良好的皮瓣色澤紅潤、皮溫正常、彈性佳、指壓毛細血管反應良好、無腫脹。若皮瓣青紫、腫脹、皮紋消失、質地較硬，應考慮回流受阻；若皮瓣顏色蒼白無光澤、皮溫較低、彈性差、毛細血管反應差、腫脹不明顯，應考慮供血不足；若局部皮瓣發黑，應考慮局部壞死可能；如皮瓣紅腫、皮溫升高，應考慮感染。如遇以上情況，應及時對癥處理。

對于接受腋窩淋巴結清掃的病人，患肢的淋巴回流將受到影響，為減少患肢水腫，應盡可能保護患肢，避免采血、注射、測血壓、受到蚊蟲叮咬或創傷、負重及長期受壓等。術后3周起指導病人練習梳頭、爬墻運動，使患側上肢功能逐漸恢復。正確的功能鍛煉可避免長期的肩關節制動引起的關節粘連，但腋下引流管拔除前應避免肩部外展運動，有積液者應暫時避免活動。

做好出院宣講，告知病人規范治療及定期復診[5]。術后

3周起，較大乳房可佩戴胸罩，以固定乳房并對乳房進行塑形，還可減小切口張力。但不宜戴有鋼托的胸罩，避免鋼托壓迫肌皮瓣的胸背血管蒂。術后3周起進行規范的局部按摩，可以有效降低包膜攣縮率。方式為“大把抓”環形移動，避免單純皮膚摩擦致破損。雙側乳房不對稱者，可在2年后進行二次手術調整。

本術式的常見術后并發癥有感染、出血、皮瓣的部分或全部壞死、包膜攣縮、假體破裂和移位。因植入假體為異物，為避免排異反應致感染，可自行口服抗生素1周。一旦發現術區腫脹、淤血瘀斑、握雪感應及時處理。反復抽吸、使用止血藥和抗生素后多可治愈。皮瓣的壞死多因血供較差或張力過大引起，一旦發現皮瓣壞死，應定期換藥，壞死區以凡士林紗布覆蓋。包膜攣縮是術后常見并發癥，特別是在放療后[6]。手法按摩可以減少包膜攣縮的發生率及攣縮程度。囑病人避免假體受到暴力擠壓、撞擊和銳器刺入引起破裂。

1.3觀測指標

1.3.1美容效果評價 采用Harris標準評價重建乳房的美容效果[7]。優：重建乳房與健側乳房相比大小基本相等，位置對稱，病人非常滿意；良：重建乳房與健側乳房相比大小、位置相差不多，著裝后雙乳無明顯差別，病人較為滿意；一般：雙側乳房明顯不對稱，著裝后雙乳區別較明顯，病人不滿意；差：重建乳房嚴重變形。

1.3.2病人滿意度評價 采用美國密歇根乳房重建效果研究的調查表[8]評估病人總體和美容滿意度。前5個問題回答均為“滿意”時，將總體滿意度定義為“滿意”，最后2個問題回答均為“滿意”時，將美觀滿意度定義為“滿意”。

2 結 果

本文48例病人手術時間1.5～3.0 h，平均住院時間4 d。美容效果評價為優21例(43.75%)，良26例(54.17%)，一般1例(2.08%)。病人的總體滿意度為75.0%，美觀滿意度為72.9%。1例病人因患肢長時間過度活動出現背部血清腫，1例病人因術后月經來潮且經期延長、宮血不止出現血腫，均給予止血藥、抗生素和抽吸治療，2周后治愈。1例病人因佩戴有鋼托胸罩出現包膜攣縮，7例病人術后接受放療出現包膜攣縮，經過手法按摩有所緩解。其余病人未出現術后并發癥。隨訪18個月，無病人出現復發轉移。

3 討 論

隨著人類生活水平的提高，乳房已不僅是哺乳的工具，也是一個女性形體美的標志，并關系著一個家庭的和諧。有研究顯示，接受傳統乳癌根治術的病人婚姻質量降低，在婚姻滿意度、夫妻交流、性生活3個方面得分明顯低于常模[9]。92.3%的青年乳癌病人認為疾病對婚姻有負面影響[10]。影響乳癌病人心理健康狀況相關的因素有年齡、病理分級、經濟水平、文化程度、治療方式、社會支持等[11]。

乳癌術后乳房重建在西方國家已成為常見術式。該術式的護理方法正在不斷完善，但對于有些問題，例如手法按摩對包膜攣縮是否有效，仍然存在爭議。本文48例病人均應用手法按摩，包膜攣縮發生率較低。過度活動所致的血清腫和佩戴有鋼托胸罩引起的包膜攣縮，均與未嚴格遵循護理指導有關。所以，向病人強調術后的注意事項是十分必要的。8例出現包膜攣縮的病人中，有7例接受了術后放療?？梢?，放療是引起包膜攣縮的重要因素。因此，對術后需要放療的病人，可考慮自體組織重建或延期重建。

本文結果顯示，本組病人經過規范的護理，美容效果大部分可達到良以上，著裝后雙乳基本對稱，病人主觀滿意度高，未見術后感染、假體破裂和復發轉移，其他并發癥發生率也較低?？梢?，本文護理方法對支持手術效果有效，值得臨床推廣。

[1] HORTOBAGYI G N, DE LA GARZA SALAZAR J, PRITCHARD K, et al. The global breast cancer burden: variations in epidemiology and survival[J]. Clin Breast Cancer, 2005,6(5):391-401.

[2] 鄭文琦. 胃腸道手術病人圍手術期的快速康復外科護理[J]. 青島大學醫學院學報, 2012,48(5)：465-467.

[3] 易亞玲,王琦,羅月友,等. 皮下乳癌改良根治術后同期假體植入乳房再造的手術配合[J]. 護理學雜志, 2007,22(14)：45-46.

[4] 秦黎. 背闊肌皮瓣轉移聯合假體行乳腺癌Ⅰ期重建術的護理[J]. 上海護理, 2014,14(1)：46-48.

[5] 李碧秀,劉莉娟,蔣妮,等. 乳腺癌改良根治同期帶蒂背闊肌皮瓣轉移加假體植入乳房重建術的護理[J]. 護理實踐與研究, 2010,7(9)：50-52.

[6] 吳炅,狄根紅,陳天文,等. 乳癌保留皮膚全乳切除一期乳房重建129例臨床分析[J]. 中華外科雜志, 2008,46(10)：737-740.

[7] 孫立,高海燕,朱玉蘭. 乳腺癌術后即刻乳房重建30例臨床研究[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2014,18(16)：96-98.

[8] ALDERMAN A K, WILKINS E G, LOWERY J C, et al. Determinants of patient satisfaction in postmastectomy breast reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2000, 106(4): 769-776.

[9] 仇曉霞,郭艷,鐘衛菲,等. 乳腺癌根治術患者婚姻質量的調查研究[J]. 上海護理, 2010,10(2)：35-39.

[10]陳玲,趙春櫻,李涌濤,等. 青年乳腺癌病人術后婚姻質量調查[J]. 護理研究, 2012,26(12)：1076-1077.

[11]董玉霞,高雪燕,孟祥軍. 乳癌病人心理健康狀況研究進展[J]. 齊魯醫學雜志, 2015,30(1)：124-126.

(本文編輯 馬偉平)

2015-04-16；

2015-08-21

欒艷(1973-)，女，碩士，主管護師。

吳琍(1967-)，女，碩士，主任醫師，碩士生導師。

R473.6

B

1008-0341(2015)06-0730-02