多源腫瘤伴發副腫瘤性天皰瘡1例

臧運書，寧小麗，蓋君

(1 青島大學附屬醫院皮膚科，山東 青島 266003； 2 青島大學醫學院松山醫院皮膚科)

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多源腫瘤伴發副腫瘤性天皰瘡1例

臧運書1，寧小麗1，蓋君2

(1 青島大學附屬醫院皮膚科，山東 青島 266003； 2 青島大學醫學院松山醫院皮膚科)

副腫瘤性天皰瘡(PNP)是一種自身免疫性大皰性皮膚病，常伴有隱匿的良、惡性腫瘤，這些腫瘤大多來源于淋巴網狀系統，主要有非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細胞性白血病、Castleman瘤等，罕見有伴發胃惡性腫瘤的報道。我院收治1例PNP伴發胃惡性腫瘤病人,現報告如下。

病人，女，58歲，因口腔及舌部黏膜廣泛糜爛、潰瘍伴疼痛4個月，加重伴雙上臂屈側、腋窩、腹部紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰并有劇烈瘙癢1月余，來我院皮膚科門診就診。病人2013年5月患胸腺瘤，于我院胸外科行手術切除。2013年9月患重癥肌無力。2015年2月無明顯誘因出現口腔及舌黏膜糜爛、潰瘍、疼痛，無法進食，當地醫院診斷為“口腔潰瘍”，反復治療無效，病情逐漸加重。2015年3月開始出現上腹隱痛、惡心、食欲不振。自發病以來因上腹不適、口腔疼痛，不能正常飲食，體質量下降超過10 kg。病人一般情況差，生命體征平穩。皮膚科查體：口腔、舌黏膜廣泛糜爛、潰瘍，上覆白色假膜，分泌物多；雙上臂屈側、腋窩、腹部局限性紅斑、丘疹、丘皰疹、水皰，米粒到綠豆大小；雙手多指甲甲根部不規則蟲蝕狀缺損、剝離；頭發稀少。實驗室檢查：血常規、肝腎功能、血糖、電解質均正常。CT檢查：左腎上腺區包塊，考慮Castleman瘤。胃鏡活組織檢查示胃體低分化腺癌。取左上臂屈側紅色丘疹行組織病理檢查：角質層下水皰形成，皰內見棘層松解細胞；表皮水腫，基底細胞液化變性，淋巴細胞浸潤，并見少量角化不良細胞；真皮淺層毛細血管周圍可見較多單核細胞及少量嗜酸性粒細胞浸潤；直接免疫熒光(DIF)檢查示表皮細胞間和基膜帶IgG和C3層顆粒狀沉積。診斷：①胸腺瘤術后；②重癥肌無力；③副腫瘤性天皰瘡；④胃惡性腫瘤；⑤Castleman瘤？明確診斷后立即行腹腔鏡根治性全胃切除術。術后皮損處外用呋鋅膏和派瑞松軟膏，口腔皮損用漱口水漱口。1月后復診軀干及上臂皮損顏色變暗，水皰干涸、結痂，無新發水皰，口腔疼痛、糜爛明顯減輕。目前仍在隨訪中。

討論 本文報告首例伴發胸腺瘤、重癥肌無力、胃惡性腫瘤的PNP。PNP臨床極少見，是近年來被認識的特殊類型自身免疫性大皰性疾病。PNP皮損最突出的特點是黏膜損害廣泛且嚴重，其中口腔黏膜糜爛或潰瘍常為首發癥狀；組織病理學最有提示意義的表現是基底層上棘層松解和角化不良的角質形成細胞，DIF檢查示細胞間及基膜帶染色陽性。PNP常伴發良、惡性腫瘤。本例病人皮損、組織病理表現均支持PNP的診斷，且同時伴有胃惡性腫瘤和Castleman瘤。胸腺瘤與自身免疫性疾病的發生關系密切，該病人在胸腺瘤術后先后患重癥肌無力、PNP兩種自身免疫性疾病。胸腺瘤病人易發自身免疫性疾病可能與其免疫耐受缺失有關。目前被學術界認可的發病機制主要包括以下3種學說：①不成熟T細胞學說，胸腺瘤內不成熟的胸腺淋巴細胞將自身抗原誤認為異己抗原對其加以“對抗”，導致自身免疫性疾病；②腫瘤-基因學說，胸腺瘤內大量的胸腺淋巴細胞在快速增殖的過程中發生基因突變，導致其內的胸腺上皮細胞HLA-DR表達下降，CD4+CD8+雙陽性細胞發生陽性選擇障礙，而具有免疫功能的CD4+CD8-單陽性細胞生成減少，最終導致自身免疫性疾病；③細胞免疫和體液免疫聯合機制學說，胸腺瘤內自身反應性T細胞離開胸腺進入外周血或外周淋巴器官，啟動了自身免疫反應。PNP伴發腫瘤大多為淋巴細胞增生性腫瘤，但也有PNP與前列腺癌、胃癌、直腸癌、乳癌、肺癌、腎癌等非淋巴細胞腫瘤相伴發生的報道。PNP與腫瘤相伴發生的機制尚不清楚，可能是由于：①PNP伴發的腫瘤產生了致病性的抗體，導致自身免疫性疾病的發生；②病人體內產生抗腫瘤抗原的抗體，該抗體與皮膚中的抗原交叉反應而致病；③PNP伴發的腫瘤可以導致細胞因子失調，首先引發對經典天皰瘡抗原的自身免疫反應，隨后繼發對棘層松解過程中所暴露的表皮細胞漿內橋粒蛋白的自身免疫反應。

PNP的一個主要特點是與腫瘤伴發。口腔黏膜廣泛嚴重的水皰、糜爛、潰瘍，分泌物增多伴疼痛，這種特征性損害幾乎見于所有PNP病人，是疑診本病的重要線索，因此臨床工作中遇到類似皮損，應提高警惕，盡早發現潛在腫瘤病灶。

胸腺瘤；重癥肌無力；天皰瘡；胃腫瘤；病例報告

(本文編輯 馬偉平)

2015-06-24;

2015-08-13

臧運書(1963-)，男，碩士，主任醫師。

寧小麗(1990-)，女，碩士研究生。E-mail:1785429-9851@163.com。

10.13362/j.qlyx.201506035

R753

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1008-0341(2015)06-0725-01