從編碼角度談病案中有關主要診斷與手術操作的書寫質控

徐惠霞，尤琳，紀恒勝，茍淑梅

(青島大學附屬醫院，山東 青島 266003 1 病案室; 2 中藥房)

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從編碼角度談病案中有關主要診斷與手術操作的書寫質控

徐惠霞1，尤琳1，紀恒勝2，茍淑梅1

(青島大學附屬醫院，山東 青島 266003 1 病案室; 2 中藥房)

目的 從編碼角度談病案中有關主要診斷與手術操作的書寫質控，提高編碼的準確性。方法 編碼員根據病案首頁中疾病診斷和手術操作名稱書寫的常見問題，分析疾病診斷與國際疾病分類(ICD-10)的關系，對醫師如何規范書寫病案給予培訓指導。結果 臨床醫師在填寫病案首頁時能夠重視疾病診斷和手術操作名稱的規范書寫。結論 編碼員提高了疾病分類的準確性，能夠充分發揮病案在各個領域中的使用價值。

病案管理；書寫；臨床編碼

病案首頁質控一直是病案質量管理中不可或缺的重要環節，包括環節質控和終末質控，兩者缺一不可。以往我們強調的多是病案的內涵質控，如病歷的內容書寫有無漏項、缺項等等。本文從編碼角度，即由編碼專業人員對病案首頁中的疾病診斷與手術操作的正確書寫進行質控。

1 病案中主要診斷與手術操作正確書寫的意義

正確的疾病與手術操作分類取決于對主要診斷與主要手術操作的正確選擇。主要診斷與主要手術操作的正確選擇，對醫院來講，有管理方面的意義；對國家衛生部來講，為其宏觀管理提供了基礎數據，這些數據具有流行病學的意義。因為，通過對主要診斷與主要手術操作的編碼和統計，可以形成醫院住院病人的疾病譜，進而形成地區或國家的住院病人疾病譜[1]。主要診斷與主要手術操作的編碼是對統計報表的疾病分類、疾病療效、病種費用、疾病年齡構成等指標分析的重要依據[2]。要獲得準確的醫療統計數據，就需要規范準確地對疾病與手術操作進行分類和編碼。由于當前普遍存在編碼員醫療知識相對不足，尤其是對病人病情不能詳細了解的問題，如果臨床醫師不能提供詳細的醫療信息，那么編碼員在編碼時只能按編碼規則給予假定分類，假定分類就會使分類過粗，這樣取得的信息數據就不夠準確，對醫療數據的統計就會受影響。因此，為了獲得可靠準確的醫療統計數據，就需要臨床醫師了解國際疾病分類與手術操作分類(ICD-10)的知識，嚴格按照醫療文書書寫規范記錄好各項醫療資料，尤其是對主要診斷和主要手術操作的記錄。這也是目前病案質量管理中對臨床醫師提出的新的要求。

2 疾病診斷和手術操作名稱書寫中常見問題及規范寫法

2.1疾病診斷

2.1.1主要診斷選擇不準確 當有多種疾病診斷時，要選擇突出治療的疾病做為主要診斷。也就是應按照ICD-10對疾病主要診斷選擇原則，選擇對健康危害最嚴重、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病診斷為主要診斷。如“腦出血”、“胃潰瘍”，選“腦出血”作為主要診斷。

2.1.2疾病診斷使用簡稱 如“冠心病”、“再障”、“慢支”等，正確書寫應為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”、“再生障礙性貧血”、“慢性支氣管炎”等。

2.1.3診斷名稱太籠統 如“腦外傷”，是開放性的還是閉合性的、有無出血、出血的部位等，情況不同編碼也不同，所以應該分別寫清楚。如“創傷性蛛網膜下隙出血”、“開放性顱骨骨折”等。

2.1.4診斷部位不詳細 如“結腸惡性腫瘤”，按部位應分“升結腸、橫結腸、降結腸”等，具體部位要寫清楚，如“升結腸惡性腫瘤”。

2.1.5曾經已治愈的疾病仍為出院診斷 如3年前“胃出血”、“骨折”，這些情況已經治愈了，在既往史中記錄即可。

2.1.6疾病認識不清 如晚期效應或后遺癥，所謂“后遺癥”是某種疾病發生后一段時間仍存在影響健康的情況，而那種疾病已不存在。如：“腦出血”導致“偏癱”，這次是治療偏癱住院的，那么就不能用“腦出血”做出院診斷，應用“偏癱”做主要診斷，再把“腦出血后遺癥”做附加診斷。

2.1.7損傷和中毒的外因漏填或書寫簡單 如“外傷、車禍、中毒”等。應把事故類型詳細寫清楚，中毒要寫明具體藥物，是誤服？自殺？加害？，“小汽車與行人相撞”，“從樓梯上摔下”，“誤服敵敵畏農藥”等，事件過程記錄的越詳細越好，以便編碼員詳細分類，這樣對數據的統計就越準確。

2.2手術操作名稱

2.2.1手術部位不明確 如“血腫清除術”。應寫明具體部位，如：“腦內血腫清除術”。

2.2.2手術范圍不明確 如“肺癌切除術”。應根據切除肺的范圍書寫，如“肺部分切除術”或“肺葉切除術”。

2.2.3術式不明確 如“胃大部切除術”。應寫明“畢Ⅰ式”還是“畢Ⅱ式”或“其他術式”。

2.2.4有些手術入路不明確 如“垂體病損切除術”。應寫明“經額骨或經蝶骨”入路。

3 改進措施

3.1從編碼角度多途徑強化臨床醫師的認識并加以培訓

3.1.1集中講解培訓 結合醫院等級評審中對臨床醫師書寫主要診斷正確率為100%的要求，對臨床醫師分批次培訓。我們曾經由編碼專業人員在學術廳分4次集中講解。因臨床醫師平時業務比較繁忙，加上對疾病分類和編碼了解不足，重視不夠，能到現場聽講的醫務人員較少，特別是高級職稱的臨床醫師。從集中講解的情況看效果不理想。

3.1.2一對一培訓 因集中培訓效果不佳，我們只好使用新的方法，由醫務處通過院內辦公網下發通知，我們根據醫務處提供的各臨床科室病歷質控員的名單進行一對一的培訓。培訓內容根據平時的各科疾病編碼中發現的問題進行重點講解，再根據編碼原則講解共性問題。培訓完畢后再由各科病歷質控員負責本科內醫生的培訓，發現問題病歷質控員和編碼員可隨時聯系，相互溝通，達成共識。此舉效果較前明顯，特別是產科病歷改觀較大。ICD-10對于產科病案的編碼規則是對發生于妊娠、分娩和產褥期的疾病或并發癥的分類，主要編碼是對疾病或并發癥情況的選擇，也就是選擇影響妊娠、分娩和產褥期處理的最主要疾病或并發癥[1]。通過我們采取各種方式不斷地對臨床醫師培訓后，由過去的按疾病自然發展過程書寫診斷，轉變為將發生于妊娠、分娩和產褥期的疾病或并發癥做主要診斷，其他診斷書寫完整無遺漏。逐步提高了產科病案首頁疾病診斷的填寫質量，方便了疾病編碼工作。

3.1.3日常指導 我們把國際疾病分類與手術操作的相關知識的共性部分，分專題不定時發到我們醫院內的辦公網上，供醫務人員隨時查看閱覽。我們還根據日常編碼工作中遇到的各臨床科室經常出現的情況與問題，結合國際疾病分類與手術操作的相關知識，制作成專題通過院內辦公網發送到各臨床科室的科主任和病歷質控員，甚至發送到臨床科室的每個臨床醫師。此舉是想在臨床醫師對正確書寫主要診斷和手術操作重要性的認識中起到潛移默化的影響。疾病分類與編碼雖然是病案編碼人員的工作，但離不開臨床醫師提供的臨床資料信息。主要編碼是對主要診斷和主要手術操作進行的分類。如果臨床醫師能對編碼規則有一定的了解，那么對正確書寫病案首頁是有幫助的。如在疾病分類中，乳房的惡性腫瘤分乳頭乳暈(C50.0)、中央部(C50.1)、上內象限(C50.2)、下內象限(C50.3)、上外象限(C50.4)、下外象限(C50.5)、乳房未特指者(C50.9)[3]。由此可見解剖部位不同編碼也不同，因此醫師對疾病診斷的書寫正確與否將直接影響到編碼的準確性。

3.1.4規范培訓 對每年新入院人員進行疾病診斷與手術操作編碼知識的講解和培訓。

3.2糾正編碼專業人員的認識

ICD-10雖然是疾病分類的國際標準，但不是疾病命名的標準。如：臨床診斷為“右肺下葉鱗狀細胞癌”，但在疾病分類名稱中為“疾病診斷：肺下葉惡性腫瘤(C34.301)，病理診斷：鱗狀細胞癌(M80700/3)”。所以醫師可以參考ICD-10的疾病名稱，但我們不能要求臨床醫師按照編碼字典庫書寫疾病診斷，只要臨床醫師按疾病命名標準把疾病診斷書寫準確完整，編碼工作是我們病案編碼人員的職責。另外，編碼工作不是簡單的查字典，還要掌握疾病分類知識以及相關的分類規則。編碼員除了需要掌握一定的臨床醫學知識外，要不斷學習臨床醫學新理論、新技術，不斷提高業務素質，力爭使疾病編碼準確、規范、合理。沒有經過專業培訓的編碼員是不能勝任編碼工作的[4]。

3.3對編碼人員的編碼質量進行質控

3.3.1定期質控 由具有高級職稱且又具有編碼資質的專業人員每月每人各抽取20份病案進行編碼質量的檢查。發現的主要問題為：編碼人員過度依賴計算機編碼字典庫，編碼缺乏核對過程，致使卷一中的包括或不包括的類目不能容納或排除，從而導致編碼錯誤；編碼人員缺乏閱讀病案或閱讀病案不仔細，盲目按照醫師所填寫的病案首頁內容編碼，導致主要編碼選擇不準確或漏編碼；編碼人員未熟練掌握編碼原則，導致編碼錯誤。

3.3.2定期討論 我們每周抽出一個下午進行專業知識的學習和討論。對日常工作中遇到的疑難編碼以及編碼質控中查出的問題，全體編碼人員集體討論，各抒己見，達成共識，并記錄在冊，以備隨時查閱。

總之，不論從編碼角度還是從書寫角度進行病案質控，共同目的都是為了提高主要診斷與手術操作的正確書寫率及編碼準確率，保證醫院醫療信息資料的準確、規范與完整。這需要編碼員與臨床醫師相互配合共同完成，不僅為將來DRGs作準備，又能彰顯出臨床醫師及醫療機構人員的業務水平。

[1] 曹榮桂,劉愛民. 醫院管理學-病案管理分冊[M]. 北京:人民衛生出版社, 2003:260.

[2] 梁惠燕,梁煥珍. 正確填寫病案首頁主要診斷的重要性[J]. 現代醫院, 2008,8(11):136-137.

[3] 董景五主譯,北京協和醫院世界衛生組織國際分類家族合作中心編譯. 疾病和有關健康問題的國際統計分類——第一卷-類目表[M]. 2版. 北京:人民衛生出版社, 2008:160.

[4] 劉愛民. 當前病案管理的四大誤區[J]. 醫院院長論壇, 2011,8(4):6-9.

(本文編輯 厲建強)

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2015-05-23；

2015-08-17

徐惠霞(1964-)，女，副主任護師。

尤琳(1965-)，女，副研究館員。

R197.323

A

1008-0341(2015)06-0740-02