電凝撕脫法在腹腔鏡膽囊切除術中的應用體會

劉澤良

(攀鋼集團總醫院密地院區，四川 攀枝花，617063)

在腹部膽道外科中，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)是臨床開展最多、技術最為成熟的微創外科手術，目前已成為治療膽囊良性疾病的金標準術式［1］。如何在LC 術中找到一種安全可靠的方法，使LC 手術解剖更加精細、術中出血更少、術中醫源性副損傷的發生率更低，一直是腹腔鏡外科醫生不斷努力追求解決的課題。筆者通過對多年行LC 手術操作經驗的總結，發明了一種新的手術操作方法:電凝撕脫法，相對較好地解決了前述問題。2010年1月至2013年12月我院行LC 1 200例，術中均或多或少地采用了電凝撕脫法，臨床效果較好?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組1 200 例患者中男376 例，女824 例，23～77 歲，平均(53.4 ±5.7)歲。膽囊結石1 128 例，單純膽囊息肉53 例，膽囊息肉合并膽囊結石7 例，其他病變12 例。252 例行急診LC，其中急性結石性膽囊炎236 例，急性非結石性膽囊炎16 例。948 例行擇期LC，其中慢性膽囊炎、膽囊結石892 例，膽囊息肉等56 例。1 066 例行三孔法LC，134例行經臍單孔法LC，11 例中轉開腹。

1.2 手術方法 均氣管插管全麻，常規于臍下做10 mm 切口，氣腹成功建立后穿刺10 mm Trocar，術中氣腹壓力維持在12～14 mmHg。患者取頭高腳低左側30 度仰臥位，置入腹腔鏡進行探查評估，如局部解剖及組織條件較好、術者具有經臍單孔LC 的技術條件，則行經臍單孔法LC;反之則行三孔法LC。

1.2.1 三孔法LC 先采用膽囊縫線懸吊技術充分暴露手術操作區［2］，如存在大網膜粘連，則用彎分離鉗采用電凝撕脫法逐步解剖分離，將粘連的大網膜完全分離下來。提起膽囊壺腹部并充分展開膽囊三角(Calot 三角)，再用電鉤切開或采用電凝撕脫法打開Calot 前后三角的腹膜層。采用電凝撕脫法仔細解剖Calot 三角，游離出膽囊管及膽囊動脈，在完全明確其性質后予以施夾切斷。采用順行或逆行的方式剝離膽囊，將膽囊自肝床完全剝離，剝離膽囊時也可采用電凝撕脫法。

1.2.2 經臍單孔法LC 具體手術操作同三孔法LC。但由于腹腔鏡與操作器械幾乎平行入腹，改變了以往的操作習慣，使操作較困難，術中暴露相對較差，手術風險相對增大。而術中采用電凝撕脫法，可達到精細解剖的程度，且術中出血相對較少，手術操作相對容易、安全。

2 結 果

本組1 200 例LC 術中解剖分離時均采用了電凝撕脫法，其中1 189 例順利完成LC，成功率99.1%。由于術中操作困難或發生意外情況，11 例中轉開腹，中轉率0.9%。手術時間21～100 min，平均(47.60 ±13.40)min;術中出血量5～50 ml，平均(13.10 ±3.20)ml;術后2～5 d 出院，平均住院(5.10 ±0.67)d。術中發生醫源性膽管損傷1 例，經中轉開腹手術處理，恢復良好。術后發生膽漏1例，由于漏出量不大，經保守治療治愈;繼發性膽總管結石2 例，于LC 術后3～5 d 行內鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石術，并置鼻膽管引流，術后恢復良好。術后隨訪3～12 個月，平均(6. 20 ±1. 57)個月，患者均恢復正常生活與工作，無其他嚴重并發癥發生。

3 討 論

LC 是現代微創外科手術的典范。但由于解剖、病理及技術因素等原因，有時手術操作十分困難，不得不中轉開腹。目前LC 手術并發癥發生率仍居高不下，文獻統計［3］，其并發癥發生率高達0.4%～0.7%。筆者發明了一種新的手術操作方法:電凝撕脫法，通過多年的臨床工作實踐，證實此方法操作簡單，效果確切。

3.1 LC 術中電凝撕脫法的應用 所謂電凝撕脫法是LC 術中解剖分離時采用先鉗夾電凝所需解剖分離的組織，使其達到完全焦化的程度，再采用鉗夾撕脫的方法將所需解剖分離的組織撕脫下來。在對鉗夾的組織進行電凝時，可使組織中較小的血管達到完全閉塞;而在撕脫電凝后的組織時，如有較粗的管道組織存在，由于其所能承受的張力往往較周圍相對較疏松的脂肪結締組織高，因此一般最后才能被拉斷，在其周圍組織逐漸被撕裂分離的過程中，會慢慢地顯露出來。如有較粗的管道組織顯露出來，必須立即停止撕脫操作，充分判斷其性質、粗細，再采用不同的方式進一步處理。此方法有效解決了術中出血的問題，可使手術操作達到精細解剖的程度，同時有效避免了術中醫源性副損傷的發生，使LC 的操作更加安全、可靠。

在采用電凝撕脫法進行組織解剖分離時，筆者根據操作方式又將其分為:大塊組織電凝撕脫法、由淺入深的小塊組織逐步電凝撕脫法兩種。(1)大塊組織電凝撕脫法:適于無重要組織結構部位的解剖分離，如膽囊周圍大網膜粘連組織的解剖分離等，可大刀闊斧的進行操作，解剖分離速度較快，可節省手術時間，但操作不夠精細，容易造成副損傷及術中出血等。(2)由淺入深的小塊組織逐步電凝撕脫法:適于有重要組織結構部位的解剖分離，如膽囊三角及胃腸道組織粘連部位的解剖分離等。解剖分離速度相對較慢，但解剖操作較精細，容易將重要組織結構解剖暴露出來，術中副損傷、出血的幾率較小，手術操作較安全。

大塊組織電凝撕脫法又分以下幾步:(1)直接用彎分離鉗分離并夾住需要離斷的組織，在解剖分離組織的過程中應仔細分辨、判斷有無較粗的管道組織。如有＞3 mm 的管道組織，則說明有可能是膽囊管、膽囊動脈、右肝動脈、副肝管等，此時其周圍組織應采用由淺入深的小塊組織電凝撕脫法進行解剖游離，將管道組織完全解剖暴露出來，判斷清楚其性質后再施夾切斷。(2)如所夾組織中無較粗的管道組織，則直接電凝，應將所夾組織電凝至完全焦化，這樣才能保證所夾組織中的小血管都被電凝閉塞，在后續撕脫操作時不會引起出血。電凝時應將所夾組織抬起，盡量遠離其下的組織，尤其重要的組織結構，以免因熱傳導引起副損傷。(3)使用巧力進行撕脫，撕脫過程中必須嚴格遵循以下操作技術要點:①撕脫時用力應均勻，避免突然用暴力撕脫，造成周圍未完全電凝的組織也被撕脫，從而引起出血。②撕脫的速度一定要緩慢，組織撕脫過程中還應注意判斷有無較粗的管道組織，如發現較粗的管道組織，應立即停止撕脫，并進一步判斷其性質。如直徑＜3 mm的血管組織，可使用彎分離鉗尖端夾住血管，對血管的一小段進行多點電凝，使之形成較長的焦頭［4］，再繼續撕脫。撕脫后還需用彎分離鉗的尖端夾住血管的近心斷端進行電凝，直至血管完全閉塞，這樣可防止撕斷后引起出血。如撕脫過程中發現＞3 mm 的血管暴露，則采用生物夾結扎后遠端予以電凝切斷，這樣可避免術后出血等并發癥的發生。③撕脫時還應注意撕脫的方向，估計血管的走向，從遠心端向近心端進行撕脫，否則撕脫過程中有可能將近心端拉斷，引起出血。

由淺入深的小塊組織逐步電凝撕脫法，即將需要進行解剖分離部位的組織直接由淺入深的逐步小塊鉗夾電凝并進行撕脫，可達到精細解剖的目的，在電凝撕脫表面組織的過程中可逐漸直接暴露其下的管道組織結構，完全明確其性質后進行相應處理。采用此方法時需特別注意:(1)每次鉗夾的組織不能太多，應小塊、由淺入深逐步進行鉗夾電凝撕脫。(2)電凝時同樣要將所夾組織拉、抬起，盡量避免與其下重要管道組織結構相接觸;同時還應特別注意電凝的程度，只要將所鉗夾的小塊組織完全電凝焦化即可，避免過度電凝，以免傷及其下的重要管道組織結構，引起醫源性血管及膽管損傷等。(3)注意撕脫的程度，一般只將已完全電凝的組織撕脫，避免過度撕脫傷及未被電凝的組織，引起術中出血，從而影響后續手術。

3.2 注意問題 電凝撕脫法雖然較好地解決了組織解剖分離時出血的問題，并可達到精細解剖的程度，但具體手術效果與術者的操作技巧、指征的把握及術中應對能力等有關。通過總結本組1 200 例LC 術中采用電凝撕脫法的體會，筆者認為具體操作時應注意以下問題:(1)所需分離的組織前面不能正對肝臟，如大網膜與肝臟之間的粘連，因肝臟組織較脆，能夠承受的張力較小，電凝撕脫過程中，在所需電凝撕脫的組織未被拉斷前，容易導致肝臟包膜或肝組織撕裂，引發難以控制的出血。此時最好采用傳統的電鉤電凝切斷，將所需分離切斷的組織逐步游離。(2)有時在組織中可能存在未完全凝閉的小血管被撕拉斷，引起出血，由于所撕斷血管已經過電凝處理，血管壁組織變性攣縮，管腔已部分閉塞，因此出血一般不會太劇烈，用彎分離鉗再次鉗夾所撕脫分離的組織進行電凝，一般均能較好地止血。(3)炎癥較重的急性化膿壞疽性膽囊炎急診行LC時，由于局部組織充血水腫、粘連，解剖時局部組織滲液、滲血較多，解剖層次不清，手術操作十分困難，有時不得不中轉開腹。這種情況下，文獻［5］報道采用“刮吸切割法”操作，但此法出血往往較多。而我們采用電凝撕脫法時，將每一根小血管都進行電凝止血處理，尤其較大的血管最后都進行了結扎處理，因此術中出血明顯減少，而且解剖層次更加清晰，最大程度地避免了醫源性膽管及血管損傷的發生，保證了手術成功率。但在對預撕脫組織進行電凝時，應將組織抬起或先吸盡周圍的滲液、滲血，以免因熱傳導引起周圍組織器官的電熱損傷。(4)慢性膽囊炎行LC 時，分以下兩種情況:①膽囊及膽囊周圍局部組織無明顯瘢痕增生，組織較疏松，可采用電凝撕脫法。②膽囊及膽囊周圍組織瘢痕增生明顯，尤其慢性萎縮性膽囊炎，如局部組織瘢痕增生變硬，不適于電凝撕脫法。由于瘢痕組織可承受的張力往往較正常組織、血管及膽管等高，在周圍正常組織、血管及膽管等被撕脫后瘢痕組織往往還未被撕脫，因此，電凝撕脫時容易引起周圍正常組織尤其肝臟組織的損傷;且容易拉斷未完全凝閉的血管引發出血，影響后續手術。(5)電凝撕脫法適于正常組織的解剖分離，如膽囊息肉行LC 時，因為局部組織往往無炎癥，且解剖層次分明，組織所能承受的張力分級明顯，采用電凝撕脫法時，周圍疏松脂肪結締組織被電凝撕脫后，容易顯露其內的管道組織結構，既可避免撕斷較大的血管引起出血，又可避免右肝動脈及膽管等醫源性損傷的發生。(6)Calot 三角區的解剖操作，一般宜采用由淺入深的小塊組織逐步電凝撕脫法，尤其注意每次操作時電凝及撕脫的程度，以免過度電凝、撕脫傷及膽管與右肝動脈等重要組織結構。撕脫時應由靠膽囊側開始，向肝總管側方向進行;而且一次電凝撕脫的組織必須少，逐步分離，直至將整個Calot 三角區組織完全解剖掏空，完全顯露膽囊動脈、膽囊管等結構。(7)膽囊剝離時也可采用電凝撕脫法，尤其靠近Calot 三角區時采用電凝撕脫法更為安全，但在對電凝組織撕脫時應注意是由膽囊側向肝床方向進行。

電凝撕脫法不僅適于LC，同樣適于其他腔鏡手術解剖分離疏松脂肪結締組織，如腹腔鏡膽道探查術解剖分離肝外膽管表面覆蓋的腹膜層及脂肪結締組織，腹腔鏡直腸癌根治術解剖游離直腸，清掃癌腫周圍轉移淋巴結等。術者在使用過程中會慢慢摸索出自己的一套手術操作技巧，如每次分離組織的多少、電凝的程度、撕脫組織時怎么用力等，并逐漸形成一套自己的“電凝撕脫法技術”。

［1］劉澤良，孫世明.腹腔鏡膽囊切除術繼發膽管結石的診治體會(附15 例報告)［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18(12):925-927.

［2］崔東明，馬軍禮.“吊線法”經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術120 例報告［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19(5):336-338.

［3］黃志強.膽道損傷——膽道外科中避不開的話題［J］.腹部外科，2012，25(5):257-258.

［4］洪德飛，彭淑牖.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術操作與技巧［M］.北京:人民衛生出版社，2008:46-73.

［5］李學遠，陳紅兵，蘇清華，等. 刮吸切割法在腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎中的應用體會［J］. 腹腔鏡外科雜志，2014，19(5):339-341.