腹腔鏡探查術在非創傷性急腹癥中的臨床應用(附101例報告)

段建平，葉 斌，羅序超，李志剛，楊 寧

(南雄市人民醫院，廣東 南雄，512400)

急腹癥是起病急、變化多、進展快、病情重、需緊急處理的腹部病癥［1］。腹腔鏡探查術對急腹癥患者創傷小、診斷準確率高，并且能在腹腔鏡探查后完成確定性手術，因此在急腹癥治療中的應用越來越廣泛。2011年8月至2014年7月我科共收治101例非創傷性急腹癥患者，均行腹腔鏡探查術，臨床效果良好，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組101 例患者中男69 例，女32 例;11～78 歲，平均(44.6 ±11.5)歲。均經腹腔鏡探查后明確診斷，其中急性闌尾炎39 例，胃十二指腸穿孔28 例，急性膽囊炎18 例，腸梗阻10 例，急性胰腺炎2 例，閉孔內疝1 例，大網膜扭轉1 例，原發性腹膜炎2 例。92 例腹腔鏡手術獲得成功，9例中轉開腹，見表1。

1.2 治療方法 術前準備同常規開腹探查術，術前常規留置胃管、尿管，均氣管插管全身麻醉。先行臍周穿刺建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，穿刺10 mm Trocar 作為觀察孔，置入腹腔鏡探查，術中根據具體病變部位另做2～3 個操作孔，如闌尾病變在左側，可于反麥氏點及恥骨聯合上方做操作孔;如病例為胃十二指腸穿孔，可于左側肋緣下腋前線及左側平臍上鎖骨中線位置建立操作孔;如為膽囊病變，則于劍突下、右側肋緣下鎖骨中線位置建立操作孔;腸梗阻病變，原則上行開放法臍周置入觀察孔，先探查腹腔粘連情況，建立第1 個操作孔，找到擴張腸管、正常分界處并確認粘連部位，再建立第2 個操作孔，兩操作孔間的距離至少在7 cm以上，以免Trocar 相互干擾。按順序探查整個腹腔，根據探查結果再行相應的治療。闌尾病變，用超聲刀離斷闌尾系膜后根部用4 號線兩道結扎后切除闌尾，如闌尾殘端結扎不牢靠則加行2-0 可吸收線8 字或荷包縫合。胃十二指腸穿孔，則視穿孔大小行1～3 針2-0 可吸收線間斷縫扎并加大網膜覆蓋，視術中具體情況酌情放置腹腔引流。急性膽囊炎，則先解剖膽囊后三角，游離并結扎膽囊管、膽囊動脈后切除膽囊。腸梗阻患者，則視術中具體情況決定手術方式。本組5例患者中2 例系粘連索帶所致，1 例腸襻粘連成團，2 例腸管與腹壁粘連扭折，分別行粘連索帶切除及粘連分離。本組急性胰腺炎患者，為胰尾部分胰腺組織出血壞死，術中行壞死胰腺組織清創加多根腹腔管沖洗引流。閉孔內疝患者，探查回腸嵌入右側閉孔內，行疝囊頸松解，疝囊內口用2-0 可吸收線作荷包縫合。大網膜扭轉患者，直接用超聲刀切除大網膜。原發性腹膜炎術中探查未見病變，取腹腔液體做細菌培養及藥敏試驗，盆腔置管引流。9 例患者中轉開腹，其中3例膽囊炎(1 例膽囊呈折疊狀壓迫肝總管似Mirizzi 綜合征，2例鏡下分離過程中因水腫粘連嚴重出現解剖層次不清、滲血較多);1 例急性胰腺炎胰體尾大量出血壞死預判鏡下難以完成手術;5 例腸梗阻廣泛粘連術中無法尋找分離間隙。

2 結 果

101 例非創傷性急腹癥患者通過腹腔鏡探查術中均明確診斷，其中9 例中轉開腹;92 例患者直接在腹腔鏡下完成確定性手術，術中出血量平均(28.0 ±7.0)ml，手術時間平均(80.0 ±11.3)min，平均住院(5.0 ±1.0)d，術后1～2 d 下床活動，術后無并發癥發生，患者均痊愈出院。見表1。

3 討 論

急腹癥是以急性腹痛為主要特征，并伴有胃腸功能紊亂或急性全身癥狀等一系列表現的多發病，盡管目前臨床上DR、B 超、CT 及MR 等檢查手段的日益完善提高了疾病的診斷率，但在疾病早期，病情尚未明朗，各種急腹癥的臨床表現又十分相似，尤其急診的情況下，臨床上要做出正確的診斷往往很困難，更不用說制定合理準確的治療方案。自1910年瑞典斯德哥爾摩的Talobaens 用腹腔鏡在人體內手術獲得成功后，開啟了外科領域的微創外科技術時代，腹腔鏡技術診斷急腹癥在上世紀初國外文獻即已有報道應用［2］，近一個世紀以來，隨著腹腔鏡技術的不斷發展與成熟，腹腔鏡探查術已廣泛應用于急腹癥的早期診斷與治療［3］。

腹腔鏡探查術以臍部微創入路，經腹腔鏡攝像頭的放大作用，通過電視屏可非常清楚地觀察到腹腔內組織或器官的病變，與傳統開腹手術相比，手術視野更加開闊、清晰，探查過程中減少了對周圍組織器官的牽拉與損傷，還可對局部病變進行放大觀察，從而迅速、直接、準確地做出診斷，本組101 例非創傷性急腹癥患者，通過腹腔鏡探查均得到明確診斷，確診率達100%。因此，腹腔鏡探查術在急腹癥診斷方面準確率很高，可避免不必要的開腹探查，從而將人體機能的損傷降至最低，不僅如此，腹腔鏡手術還可降低早期炎癥性腸梗阻的發生率［4］。即使部分患者不能在腹腔鏡下進行確定性手術治療，但對于開腹切口部位的選擇仍具有重要的指導作用［5］。本組5 例中轉開腹的腸梗阻患者，經腹腔鏡探查明確梗阻部位后，有針對性地選擇開腹切口使手術操作更加便捷。腹腔鏡探查明確診斷后可制定相應的手術治療方案，能在腹腔鏡下完成的確定性手術盡可能行腹腔鏡手術，因腹腔鏡手術具有手術野清晰、對機體創傷小、術后康復快等優點。本組101 例非創傷性急腹癥患者中，92 例直接在腹腔鏡下完成確定性手術，腔鏡下治療成功率為91%。腹腔鏡探查術中應注意:(1)觀察孔常規選擇在臍周，以利全腹腔的探查。如果考慮為上腹部病變，觀察孔則選擇在臍下;反之則選在臍上。目的是防止腔鏡器械相互干擾。(2)術中探查應做到全面、仔細，重點探查術前考慮病變的部位，但應注意多個病變部位的可能，以防漏診。(3)術中為了更好地探查，不僅可調節患者的體位，還可通過不同切口轉換觀察角度探查。(4)腹腔鏡探查只能看到臟器表面，無法對深層結構進行觸診［6］，對于需觸診檢查的病變及間位、腹膜后器官的病變容易漏診［7］。(5)鏡下完成確定性手術對器械、技術具有一定的要求，超聲刀、Endo-GIA 等器械是手術成功的前提，鏡下分離、縫合、打結等基本操作技術是腹腔鏡手術的基本功。(6)及時果斷地中轉開腹。結合筆者的臨床經驗，我們認為以下三種情況建議中轉開腹:(1)醫院手術設備、器械或腔鏡技術條件受限制;(2)病變在鏡下難以達到開腹手術的徹底性、安全性;(3)腔鏡手術操作過程中出現鏡下無法處理的病情變化或生命體征不穩定。本組5 例腸梗阻、3 例膽囊炎、1 例胰腺炎患者均因上述原因中轉開腹。筆者一直認為能做到預判性的中轉開腹是外科醫師能力與智慧的體現。

3.3 腹腔鏡探查術在急腹癥診治中的優越性是顯而易見的，但我們應掌握其相關適應證:(1)具備急腹癥剖腹探查的指征;(2)術前患者生命體征相對平穩或經輸液等治療后達到術前麻醉要求;(3)無嚴重的心肺、凝血功能障礙等基礎疾病，能耐受麻醉、滿足手術基本條件;(4)對原因不明的急性腹膜炎可先行腹腔鏡探查，待診斷明確后再決定后續治療方案。對于合并嚴重的顱腦或胸部外傷、腹部多次開腹手術病史、術前考慮腹腔內粘連嚴重或有腸絞窄壞死可能的病例，應視為腹腔鏡探查手術的禁忌證。

總之，在掌握腹腔鏡急腹癥探查適應證的基礎上，通過腹腔鏡技術真正做到了“小切口解決大問題”，使患者遠離開腹手術的痛苦［8］。充分發揮腹腔鏡探查術診斷與治療的雙重作用，體現了微創、直觀、安全、康復快等優點，在普通外科急腹癥治療方面具有顯著的優越性與臨床應用價值。

［1］陳孝平，汪建平.外科學［M］.8 版.北京:人民衛生出版社，2013:477.

［2］Himal HS.Minimally invasive laparoscopic surgery［J］.Surg Endosc，2002，16(12):1647.

［3］Geis WP，Kim HC.Use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of patients with surgical abdominal sepsis［J］. Surg Endosc，1995，9(2):178-182.

［4］盧星榕，池畔，林惠銘，等.腹腔鏡與開腹結直腸癌切除術后早期炎癥性腸梗阻的診治［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2012，19(1):93-95.

［5］劉建輝，李全福，梁捷，等.腹腔鏡在腹部外傷診治的臨床研究［J］.中國普通外科雜志，2009，18(7):770-772.

［6］馬云濤，蘇河，王斌，等.腹腔鏡技術在外科急腹癥中的應用［J］.中國微創外科雜志，2009，9(7):599-602.

［7］連彥軍，曹贛，徐寧，等.腹腔鏡診治胃腸道急腹癥146 例［J/CD］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2012，5(3):222-224.

［8］馮麗光，劉習紅，段進東，等.腹腔鏡在急腹癥診治中的應用［J］.腹腔鏡外科雜志，2012，17(4):308-310.