神經導航引導下內鏡經蝶入路切除鞍上型巨大垂體瘤

馬逵 王富元 孫維曄

江蘇連云港市第一人民醫院(徐州醫學院附屬連云港醫院) 神經外科 連云港 222002

·論 著·

神經導航引導下內鏡經蝶入路切除鞍上型巨大垂體瘤

馬逵 王富元 孫維曄

江蘇連云港市第一人民醫院(徐州醫學院附屬連云港醫院) 神經外科 連云港 222002

目的 探討神經內鏡及神經導航用于經鼻蝶入路治療鞍區腫瘤的臨床應用及手術技巧。方法 對2007-03—2013-11間收治的32例鞍上型巨大垂體腫瘤實施神經內窺鏡結合神經導航技術經鼻蝶手術切除。結果 本組腫瘤全切除24倒，近全切除6倒，大部分切除2例。術后患者癥狀均有不同程度改善。2例患者出現一過性腦脊液漏， 5例出現尿崩癥，其中1例需長期口服彌凝，無其他嚴重并發癥發生。結論 內鏡技術經鼻蝶手術治療垂體腫瘤，具有對鼻腔正常結構損傷小、暴露清楚等特點，特別是對于傳統顯微鏡手術不能暴露的鞍上結構顯露滿意。結合導航技術能提高腫瘤的全切率及手術的安全性。

內鏡；神經導航；經鼻蝶手術；垂體瘤

垂體瘤是常見的鞍區原發性良件腫瘤。其中有6%～12%呈侵襲性生長，可向鞍上、鞍旁及蝶竇內生長。當腫瘤向鞍上生長時，常常侵犯視神經、下丘腦等重要結構，使手術操作極為困難。目前經翼點入路巨大垂體瘤切除術后并發癥發生率在5%～18%[1-2]。相比之下，經鼻蝶入路從囊內切除垂體腫瘤操作要更安全、簡捷。但由于經蝶入路路徑深、空間窄，切除侵襲性垂體瘤時存在光線不足，視野有死角缺點，難以取得良好效果。而神經內鏡結合神經導航的特點正好彌補了這一不足。更好的體現了微創的理念。2007-01—2013- 11間,我院應用神經內鏡技術切除向鞍上生長的巨大垂體腫瘤32例，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例鞍上型巨大垂體腫瘤中男12例，女20例；年齡32～72歲，平均42.90歲。平均病程25.1個月。臨床表現：頭痛23例，視力、視野改變28例，月經紊亂4例，異常閉經13例，性功能減退3例，肢端肥大8例。2例患者有經鼻蝶垂體腫瘤切除病史，其余病例均未曾經過手術治療。1.2 影像學檢查 所有患者術前均行頭顱CT及磁共振成像(MRI)檢查。了解蝶竇的氣化程度、大小、形態、蝶竇中隔情況。明確是否甲介型、鞍前型、和全鞍型蝶竇。依據MR影像特點分析腫瘤的形態、生長方式，判斷海綿竇被腫瘤侵入情況、頸內動脈與腫瘤關系(圖1)。采用公式A×B×C/2 (A、B、C分別代表腫瘤在MRI影像上矢狀位、冠狀位及軸位片上所測得的最大徑)估算腫瘤體積。腫瘤平均體積在32.88 mm3。其中橢圓形腫瘤14例，啞鈴形腫瘤10例，多形分葉狀腫瘤8例。所有腫瘤主要向鞍上生長，部分向鞍旁生長侵犯海綿竇者6例。

圖1 垂體瘤術前MRI矢狀位和冠狀位影像：腫瘤為啞鈴形，向鞍上生長。

1.3 血內分泌檢查 血泌乳素增高18例，生長激素增高8例，無功能腺瘤6例。垂體前葉功能低下6例。

1.4 手術方法

1.4.1 手術設備 德國STORZ神經內鏡及配套設備，4 mm直徑硬性鏡，Sony公司顯示器，視頻采集系統。德國蛇牌高速氣磨鉆，德國BRAINLAB公司導航系統及其配件。

1.4.2 手術操作 術前3 d鼻腔內滴氯霉素滴鼻液及呋喃西林麻黃素滴鼻液。術前行MRI掃描。取仰臥位，常規氣管內插管全麻，頭向術者方向偏轉20°，Mayfield頭架固定。導航注冊成功后常規消毒鋪巾。從進入鼻腔開始，行術中全程導航。術中碘伏消毒雙側鼻腔，在0°內鏡引導下，進入一側鼻腔(常規右側，根據術者習慣及患者鼻腔條件)吸除消毒液，辨認中鼻甲，滴水雙極電凝在滴水狀態下輕燒鼻甲和鼻中隔黏膜。沿中鼻甲和鼻中隔間通道，用腎上腺素棉片收縮鼻黏膜、擴張鼻甲及手術通道。于蝶篩隱窩確認蝶竇開口。電凝蝶竇開口內側黏膜并切開推向外側，高速磨鉆磨除蝶竇前壁及竇內骨性分隔，內鏡伸入蝶竇內仔細辨認蝶竇內解剖標志。蝶竇內的骨性解剖標志主要有斜坡凹陷、視神經隆突、頸內動脈隆突、視神經頸內動脈隱窩和球形鞍底。辨明鞍底位置，并在導航定位鞍底無誤后，高速氣磨鉆磨開鞍底，開窗直徑約1～1.5 cm。注意避免打開鞍底兩側頸內動脈隆突及外上方的視神經隆突，以免損傷頸內動脈及視神經。常規用穿刺針穿刺鞍內硬膜腔，排除顱內動脈瘤可能。“X”切開硬膜，暴露腫瘤后，可采用刮匙、環形刮圈、吸引器等器械于腫瘤囊內分塊切除腫瘤。切除腫瘤順序應按照先底側再兩側，最后切除中間腫瘤。隨著腫瘤的切除，換用30°內鏡進入瘤腔探查腫瘤。隨時在導航指引下結合30°內鏡在瘤腔內多角度觀察，可準確估計腫瘤切除范圍及程度。不要用刮匙盲目探查。對于腫瘤侵犯海綿竇者，應在內鏡直視下仔細辨認海綿竇結構，防止誤損傷重要結構。鞍上腫瘤切除后，在內鏡下可明顯見到搏動的透明的鞍隔下陷表現。術畢鞍底用人工硬膜修補，蝶竇內如無出血可不用填塞明膠海綿。蝶竇前壁黏膜復位后，用膨脹海綿將黏膜與上鼻甲隔開。若術側鼻腔黏膜保護完好，術后亦可不作任何填塞。

2 結果

結果采用術后住院期間行視力測試(視力、視野)、內分泌學檢查及臨床檢查。術后3個月行MRI檢查以評估殘余腫瘤(圖2)。同樣采用公式A×B×C/2方法計算殘余腫瘤體積。腫瘤切除在90%以上者為近全切除，接近90%者為大部切除。

圖2 經蝶垂體瘤術后復查MRI增強矢狀位和冠狀位影像：腫瘤已全部切除。

本組32例患者中腫瘤全切除24例，近全切除6例，大部切除2例。其中橢圓形腫瘤均全切除，近全切除及大部分切除者均為多形分葉狀腫瘤。殘余腫瘤主要為向鞍旁生長侵及海綿竇的腫瘤部分，及鞍上部分腫瘤質地較硬，與三腦室粘連較緊，未能全切除。術后隨訪2～24個月，所有患者術前癥狀均有不同程度改善。術前有視力、視野改變的28例患者，術后視力較術前均明顯改善。術后3 d內行內分泌檢查。其中18例泌乳素腺瘤，10例術后泌乳素恢復正常，6例明顯下降,2例無明顯變化。8例生長激素腺瘤，術后4例生長激素恢復正常，4例明顯下降。術后有2例患者出現一過性腦脊液漏，經保守治療1～2周后恢復。術后出現尿崩癥狀5例，予口服彌凝治療，其中4例經1～2個月后均恢復正常尿量，1例需長期口服彌凝，能控制尿量在正常范圍。本組病例均未出現術后嚴重垂體功能低下及嚴重下丘腦功能紊亂表現。無術后顱內出血、顱內感染、高熱、唇部麻木、鼻中隔穿孔等并發癥發生。

3 討論

目前神經內鏡在神經外科領域發揮著越來越廣泛的作用。隨著神經內鏡技術的發展與逐漸完善，經鼻蝶入路切除鞍內垂體腫瘤手術療效獲得了顯著提高。但經蝶切除向鞍上鞍旁生長的垂體腫瘤對外科醫生仍是一種挑戰[3]。 浸潤性垂體瘤形態各異，突破鞍膈后可向鞍上、鞍旁、斜坡等方向生長，呈橢圓形、啞鈴形、多葉狀或形態不規則。術中充分暴露病灶是手術成功的關鍵。相對于神經內鏡手術來說，顯微鏡下經鼻蝶入路手術中所表現的管狀視野，深部照明欠佳，手術盲區較大，對鞍上及向鞍后生長的腫塊切除較為困難，以及對鼻腔結構的損傷，均制約著該手術效果的進一步提高[4]。

由于神經內鏡的光學照明特點，可采用不同角度多方向觀察，以及近距離觀察魚眼全景式的特點，使得神經內鏡較之傳統的顯微鏡對病灶的顯露存在明顯優勢。但是由于內鏡影像的廣角效應及變形特點，即不在同一個平面的物體被投射在一個平面上，使三維圖像表現為二維圖像，造成內鏡下的物體與顯微鏡下觀察解剖結構存在一定差異，不能根據真實解剖結構的大小、形態和位置進行判斷，有可能造成對鞍底結構判斷失誤，從而影響手術效果[5]。術中結合神經導航技術，可以減少這一缺點所造成的影響。

在經鼻蝶垂體腫瘤切除術中，依據病變的大小、范圍及生長方向，需個性化地選擇暴露范圍。但基本的暴露范圍應包括全部鞍底和斜坡凹陷，并清楚地辨別重要的解剖標志，如頸動脈隆起及視神經管等。在氣化良好的鞍型蝶竇中，斜坡凹陷是明顯的解剖標志，凹陷上方是鞍底，兩側是斜坡旁海綿竇區，內有垂直走行的緊靠凹陷的斜坡旁頸內動脈。以鞍底為中心，在蝶竇后壁上部兩側，在2點和10點位置分別為左右視神經管， 8、9點和3、4點位置分別為左右頸內動脈隆突[5]。術中可利用導航進一步確認以上結構，并根據腫瘤大小、范圍及生長方向，有針對性的選擇暴露范圍，防止損傷顱底重要結構。目前甲介型蝶竇已非經蝶手術禁忌癥。對于氣化不良的甲介型蝶竇，可直接在神經導航引導下利用氣磨鉆磨除蝶竇前壁及鞍底骨質。對于以前經歷過經蝶手術，正常解剖結構已被破壞者，同樣可在導航引導下準確定位鞍底各解剖結構。

顯微鏡下經蝶入路切除巨大垂體瘤時，鞍內腫瘤位于視野內，容易切除，但向鞍上、鞍旁生長的腫瘤位于手術視野之外，無法在直視下切除。傳統的做法為通過嘗試頸靜脈加壓、腰大池注射生理鹽水等措施，以提高顱內壓，使鞍上部分腫瘤進入手術視野中。對于質地較軟，形態對稱，呈橢圓形，主要向鞍上生長的腫瘤，有可能成功的使之進入手術野。但對于質地較硬、纖維狀、啞鈴形或結節狀的、廣泛向鞍上、鞍旁擴展的腫瘤，則很難有效。只能更多的依靠術者的手感及經驗進行手術，存在較大的手術風險。內鏡下經蝶入路切除腫瘤時，在切除部分腫瘤后，可將內鏡伸入瘤腔，并觀察瘤腔的結構，在直視下切除殘余腫瘤[6]。在切除腫瘤過程中若鞍膈較早塌陷，將影響視野，防礙對周圍腫瘤的暴露。我們一般先切除鞍底腫瘤，然后切除兩側靠近海綿竇壁的腫瘤，再切除向鞍后生長的腫瘤，最后切除向鞍前及鞍上的腫瘤。一般情況下鞍膈可逐漸下降。若鞍膈較早下降至術野，此時可用一彎曲的細吸引器，注意控制吸力，輕輕的向上將其撥開。但操作不當，可能造成鞍膈損傷，引發術后腦脊液漏危險。除內鏡直視下操作外，術中結合應用導航技術，可更好地估計腫瘤切除的程度，結合多角度內鏡的觀察，利用不同角度的刮圈，在直視下切除鞍旁及鞍后腫瘤。提高手術的全切率和安全性。

腫瘤的生長方式及形態對腫瘤切除程度存在重要影響。垂體腫瘤大部分質地均較軟，鞍上部分較容易下降，利于切除。尤其橢圓形腫瘤，在大部分周圍腫瘤組織切除后，鞍上部分較易進入術野，易于切除。對于啞鈴形及分葉狀生長的腫瘤，鞍上部分腫瘤有時較難下降至術野，可通過有角度的內鏡在直視下觀察，并利用刮匙小心的切除。但對于質地較硬的纖維型腫瘤，術中在內鏡幫助下雖然能直視病灶，但依靠有彎度的外科器械經過狹窄的手術通道切除腫瘤目前仍較困難。目前盡管纖維型垂體瘤的發生率不高，只有5%左右，但用于內鏡經蝶外科器械仍需進一步得到發展，以便更有效的處理纖維型腫瘤。當腫瘤向鞍旁生長，侵及海綿竇及頸內動脈時，經蝶入路切除腫瘤仍較困難，術中如果能大部切除腫瘤，使視神經充分減壓，術后視力有明顯改善，達到手術目的即可，不可強求全切腫瘤，以免術后出現嚴重并發癥。

與經額下及翼點入路開顱手術相比，本組病例術后并發癥明顯較少，我們認為這與本術式切除腫瘤時主要在囊內操作有關。垂體腫瘤的囊壁主要由硬膜及蛛網膜組織構成，頸內動脈、海綿竇及視神經等結構均在囊壁之外，術中囊壁可以很好的保護周圍結構不被損傷[7]。因此保持瘤壁的完整性是防止手術并發癥的關鍵。

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[2] 王富元，李愛民，孫維曄，等，神經內鏡與顯微鏡下單鼻孔切除垂體腺瘤的對比研究[J].中國微創外科雜志，2011，11(6)：547-550.

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[6] 張亞卓，王忠誠，劉業劍，等.內鏡經鼻蝶入路手術治療垂體瘤[J]. 中國微侵襲神經外科雜志，2007，12(2)：51-54.[7] Naoyuki Nakao, Toru Itakura. Surgical outcome of the endoscopic endonasal approach for non-functioning giant pituitary adenoma[J]. Journal of Clinical Neuroscience 2011,18:71-75.

(收稿 2014-10-22)

Image-guided endoscopic transnasal transsphenoidal approach for treatment of suprasellar giant pituitary adenoma

MaKui，WangFuyuan，SunWeiye.

DepartmentofNeurusurgery，LianyungangHospitalofXuzhouMedicalCollege，Lianyungang222002，China

Objective To discuss the clinical application and technique of endocope and neuronavigation in transnasal transsphenoidal approach for treatment of suprasellar giant pituitary adenoma. Methods From Mar.2007 to Nov.2013, 32 patients undervent image-guided endocopic transnasal transsphenoidal approach surgery for pituitary adenoma. Results The tumor was totally removed in 24 cases, subtotally removed in 6 cases,and partially removed in 2 cases. After patients obtained an improvement in clinical symptoms at some extent after the operation. Postoperative,transient cerebrospinal fluid leakage occurred in 2 cases, transient diabetes insipidus occurred in 5 cases, 1 case developed diabetes insipidus. None of the patients suffered from permanent complications. Conclusion The advantage of endoscopic transnasal transsphenoidal approach for the treatment of tumor in sellar region are minimal injury to nasal cavity, provision of a wide view, especially in the suprasellar region which can not be directly invisualized under the traditional microcopic surgery . incorporated with image-guided technique, the saety of the surgery and the rate of total tumor removal were improved.

Endoscope; Neuronavigation；Transnasal transsphenoidal approach； Pituitary adenoma

R736.4

B

1077-8991(2015)01-0001-03