舌癌根治術中下頜骨處理方式的臨床探討

薛傳鵬 劉燕

舌癌是最常見的口腔癌，常見于舌尖、舌側緣及舌根部。在舌癌聯合根治術中，臨床上對下頜骨處理方法較多。在保證腫瘤根治的前提下，如何最大限度地保存或恢復患者的口腔功能，提高患者術后的生存質量是醫者的目標。本文就下頜骨的不同處理方式作一探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者收集了江蘇省泗陽縣人民醫院2011年1月-2012年12月收治的舌癌患者37例，均為潰瘍型或浸潤型，年齡最小28歲，最大75歲，平均56歲；男21例，女16例；原發灶部位在舌側緣前部8例，舌側緣中部22例，舌側緣后部7例。病理證實為鱗狀細胞癌。納入標準：原發灶T1~T3，未侵犯患側口底或雖侵犯口底黏膜但未越過頜舌溝軟組織，下頜骨及舌側骨膜未受侵犯。頸部CN0~N2a，頸部對側淋巴結無轉移，無全身轉移者，所有病例均行舌-（頜）- 頸聯合根治術。T1N0M0Ⅰ期8例，T2N0M0Ⅱ期15例，T3N1M0 Ⅲ期11例，T3N2aM0 IVA期3例。術后病理報告頸淋巴結有轉移者行輔助性放療，淋巴結陰性者術后配合免疫支持治療。A組9例行下頜骨節段性切除術，B組15例行下頜骨方塊切除術，C組13例行保留完整牙列及下頜骨術式。

1.2 方法 術前常規拍攝全景片、CT或MRI檢查，判定腫瘤范圍，有無口底侵犯或下頜骨受累。采用頸清常規切口，行舌-口底-（頜）-頸聯合根治術。根據臨床分類行口底中間帶淋巴組織連續性切除術，同期行頸部擇區性頸清、功能性頸清或改良根治性頸清。

A組行下頜骨節段性切除術9例，先翻瓣剝離下頜骨頰側牙齦及骨膜，再拔除下頜第一前磨牙，前部在尖牙與第一前磨牙間截斷下頜骨，后部在下頜升支處截斷下頜骨，節段性切除之前用重建鈦板預先塑形、打孔，下頜骨切除后即行堅硬內固定，同期行游離腓骨肌皮瓣血管吻合修復下頜骨缺損。

B組行下頜骨方塊切除術15例，翻瓣并拔除下頜第一前磨牙后，根據腫瘤部位選擇頦孔前垂直截斷下頜骨，在下頜管上方、根尖下方作水平向切骨完成下頜骨方塊切除。通常制作前臂皮瓣修復軟組織缺損，游離皮瓣內側與舌部切緣縫合，皮瓣外側緣與下頜骨頰側牙槽黏膜縫合。

C組行保留完整牙列及下頜骨術式13例，對于舌癌波及口底黏膜但范圍較小時（<0.5 cm），行下頜骨臨時截斷方式，保留完整下頜骨和舌側黏骨膜處理，在舌癌病灶外1.0~1.5 cm以上切除病灶，下頜骨內側黏骨膜可以保留0.5~1.0 cm，游離皮瓣內外側分別與舌創緣及下頜骨內側黏骨膜縫合，保留了完整牙列及下頜骨；而對于波及口底（>0.5 cm）但與下頜骨無粘連固定者，將與腫瘤鄰近的下頜舌側牙齦及骨膜從下頜骨內側剝離切除，保留下頜骨牙槽突及牙齒，游離皮瓣轉移到口內修整后與周圍組織直接縫合，皮瓣的外側邊緣通過保存牙齒的牙間隙與頰側牙齦懸吊縫合，以此來固定皮瓣的方法，使患側的咀嚼功能得以保存。對暫時性離斷下頜骨者用二塊四孔小型鈦板行堅硬內固定。

對于行口底中間帶組織連續性切除的舌癌，為了更好地暴露術野，B組及C組患者行下頜骨暫時性離斷術。斷離外展下頜骨后，于直視下行原發灶及口底組織的切除，使手術切除更加徹底。在尖牙與第一前磨牙間離斷下頜骨，使用超薄鋸片從牙槽嵴垂直向下達根尖下方時，再偏向中線120°角斜向鋸開下頜骨至下頜骨下緣，直視下切除清掃口底中間帶組織（包括舌下腺、口底黏膜、舌外肌）。截骨前四孔鈦板塑形預打孔，防止下頜骨截骨后兩骨斷端位置移位，用兩塊四孔小型板行堅硬內固定[1]。該術式可根據需要行單純的下頜骨截斷術，也可與下頜骨矩形切除術同時進行。

2 結果

37例創口有35例Ⅰ期愈合；1例舌側緣與下頜骨內側牙齦黏骨膜直接拉攏縫合者術后裂開，1例舌側緣與下頜骨邊緣性切除后頰側牙齦黏膜拉攏縫合術后裂開。分析切口裂開原因，可能是直接拉攏縫合時切口張力較大有關，經填塞碘仿紗條換藥后延期愈合，所有皮瓣全部成活，經隨訪18個月，原發灶部位復發5例，均發生于舌部切口邊緣，下頜骨頰/舌側齦黏膜與皮瓣縫合切口和下頜骨均無腫瘤復發，同側頸部復發7例，肺部轉移1例。2例術后病理示：頸部淋巴結有包膜外浸潤，給予放射治療55~65 Gy。下頜骨不同的處理方式與舌癌術后復發率及復發部位無明顯關系，差異無統計學意義（P>0.05），C組術后能較好的維持口腔功能和面容，見表1。

表1 舌癌根治術后18個月的臨床效果

3 討論

筆者通過對舌癌臨床病例的分析并在復習有關文獻的基礎上，總結了舌癌聯合根治術中下頜骨不同的處理方式，正確合理的下頜骨處理是制定舌癌根治術治療方案的關鍵。目前舌癌根治術主要采用舌-（頜）-頸根治術在距原發灶1.5~2 cm 處切除原發灶并連同部分口底組織及頸清掃組織連續切除[2]。舌癌聯合根治術中下頜骨處理方式靈活多變，從早期的Commando術式行同側下頜骨的切除，演變到目前保留完整的下頜骨，突出了功能性外科的重要性，如何把握好這個度，權衡利弊，需全面考慮。術前的仔細檢查和手術方案的認真制定都很重要。舌癌根治術中切除或截斷下頜骨主要有三方面原因：一是為了達到根治目的；二是為了消滅手術創面，關閉創口；三是為了術野暴露，直視下徹底切除口底中間帶組織。而現在，隨著各種修復手段的不斷發展，尤其是顯微外科技術的成熟，利用各種皮瓣修復舌癌術后遺留創面已不再是難題。這就為下頜骨的保留提供了技術保障[3]。但在基層醫院，或不能行游離皮瓣移植手術的患者，將舌創緣與下頜骨舌側齦黏膜/頰側齦黏膜直接拉攏縫合也是一種選擇，只是會遺留舌活動受限、前庭溝消失、以后無法行活動義齒修復等缺點。另外，為了暴露腫瘤而犧牲下頜骨或為了關閉創面而犧牲下頜骨已經不再為人們所接受。本文就舌癌根治術下頜骨不同處理方式進行總結分析。

3.1 下頜骨節段性切除術 舌癌聯合根治術傳統的方法多數行下頜骨節段性切除術，該方法造成了下頜骨連續性的喪失，嚴重影響患者的咀嚼、吞咽及語言等口腔功能，引起下頜偏斜，對患者顏面外形影響較大，影響術后生活質量。對于舌癌原發灶未侵犯下頜骨及舌側黏骨膜時，下頜骨節段性切除術在臨床上已逐漸被廢棄。

對于癌腫侵犯頜舌溝黏膜，與下頜骨舌側骨膜粘連固定，下頜骨骨質有破壞者，為了保證手術的徹底性，需行下頜骨節段性切除。適應證包括：（1）舌癌明顯破壞下頜骨；（2）以前接受過放療的患者，腫瘤非常靠近下頜骨；（3）腫瘤侵犯下牙槽神經管和下頜骨松質骨；（4）轉移性腫瘤已經累及下頜骨；（5）如果下頜骨周圍出現巨大的軟組織腫瘤塊，也需行節段性下頜骨切除術[4]。

舌癌侵犯下頜骨舌側骨膜或下頜骨，原則上需行下頜骨節段性切除，判斷舌癌侵犯下頜骨舌側骨膜或下頜骨的方法有三點：（1）臨床檢查舌癌已侵犯頜舌溝黏膜，并與舌側牙齦黏骨膜粘連固定，或頜下淋巴結轉移與下頜骨下緣粘連固定；（2）通過X線、CT、MRI影像學檢查證實舌側骨膜受累及下頜骨受侵蝕破壞情況；（3）術中翻起下頜骨骨膜，在直視下探查骨壁是否光滑，有無受到侵蝕。節段性切除后下頜骨缺損有三種常見的修復重建方法：單純自體游離骨移植，游離血管化骨肌瓣移植和采用替代物植入方法[5]。節段性切除之前可以用重建鈦板預先塑形、打孔，下頜骨切除后即行堅硬內固定，同期行游離腓骨肌皮瓣血管吻合修復下頜骨缺損，這些都是臨床上可靠的修復手段。

3.2 下頜骨方塊切除術 舌癌（T2~T4）累及口底，原發腫瘤靠近下頜骨但與下頜骨舌側骨膜無粘連固定者，應考慮行下頜骨方塊切除術[6]。下頜骨方塊切除又稱下頜骨邊緣性切除或矩形切除、槽形切除。優點是保留了下頜骨的連續性，作舌-口底-頜-頸聯合根治術，后期可行骨整合式種植義齒修復，避免了下頜偏斜，面部外形無明顯改變，避免了面部繼發畸形，此種術式在臨床上被絕大多數醫生采用。

下頜骨方塊切除禁忌證包括：腫瘤已經明顯侵犯了下頜骨松質骨；既往接受過放療的無牙頜患者；牙槽突嚴重吸收形成“管狀”下頜骨的患者。方塊切除術可根據腫瘤部位選擇頦孔前垂直截斷下頜骨，在下頜管上方、根尖下方作水平向切骨完成下頜骨方塊切除。這樣就保留了頦神經，避免了下唇麻木的可能。

3.3 保留完整牙列及下頜骨術式 經研究證明，舌癌經下頜骨舌側骨膜轉移的觀點已被否認，使保留下頜骨的完整具備了可能性。一種情況是cN0早期舌癌患者局部擴大切除術+同期擇區性頸清，創面直接拉攏縫合或組織補片消滅創面，下頜骨不作任何處理。另一種情況是針對原發灶T2~T3，舌癌波及口底黏膜但范圍較小時（<0.5 cm），手術沿頜舌溝黏膜向后切開，保留下頜舌側附著齦及部分黏骨膜約0.5~1.0 cm，取自身游離皮瓣后將皮瓣邊緣分別與舌創緣和下頜骨舌側牙齦黏膜縫合關閉術創[7]。患者行舌-口底-頸聯合根治術，保留了完整下頜骨及牙列，不影響患者的顏面外形和咀嚼功能。對于年老體弱者，或不宜作游離皮瓣時也可以直接拉攏縫合或鄰近瓣轉移修復。術中切緣均送病理檢查保證手術切除范圍，并進行對應下頜骨舌側骨膜術中冰凍活檢證實安全緣為陰性。

另外，對于舌癌波及口底黏膜范圍>0.5 cm，但術前通過臨床和影像學檢查舌癌未侵犯下頜骨舌側黏骨膜和下頜骨者，可將與腫瘤鄰近的下頜舌側牙齦從下頜骨內側剝離，保留下頜骨牙槽突及牙齒，游離皮瓣轉移到口內修整后與周圍組織直接縫合，皮瓣的外側邊緣通過保存牙齒的牙間隙與頰側牙齦懸吊縫合，以此來固定皮瓣的方法，使患側的咀嚼功能得以保存，通過嚴格的篩選病例，可以得出保留下頜骨牙槽突是完全可行的結論[8]。

C組病例顯示，保留完整牙列及下頜骨患者術后張開度達2.8 cm以上，舌運動功能良好，能用患側咀嚼，語言功能良好，在口腔功能恢復方面優于A組及B組。

三組病例均選擇原發灶未侵犯下頜骨及舌側黏骨膜，經術后18個月隨訪，以上三組之間在口腔內病灶復發率及頸部淋巴結轉移率方面差異無統計學意義（P>0.05），口腔內病灶復發均位于舌創緣部位，而非位于游離皮瓣外側緣與下頜骨頰/舌側齦黏膜縫合處，進一步說明了下頜骨不同的處理方式與舌癌術后復發率及復發部位無明顯關系。

3.4 下頜骨相關問題 下頜骨舌側骨膜只有在腫瘤直接擴散下方侵及下頜骨，即使腫瘤較大，只要腫塊與下頜骨之間有正常組織存在，即有正常組織間隔時，就不會侵及下頜骨舌側骨膜，更不會影響下頜骨[9]。Brown等[10]通過研究舌癌、口底癌對頜骨的侵犯方式，發現其主要是通過腫瘤與頜骨直接接觸進行的，并且這種侵犯方式要比經過牙槽嵴的侵犯更為重要，因此下頜骨的保存有了其理論依據。腫瘤與下頜骨可能出現另一種接觸方式，即輕度侵犯的腐蝕性模式。不同于浸潤性模式，腐蝕性模式中雖然原發灶與下頜骨非常接近，這種情況下，下頜骨邊緣性切除能獲得同節段性切除一樣的局部控制率[11]。部分學者認為下頜骨內側矢狀切除更有利于舌癌可疑浸潤組織的清除[12]。特別是近年來骨整合式種植義齒等各種修復方式，已經成功地應用于口腔癌患者的術后修復重建，進一步顯現出了保持下頜骨連續性的預后價值[13-15]。

綜上所述，舌癌聯合根治術中對下頜骨處理要嚴格把握其適應證和禁忌證，既要保證手術的徹底性，又要避免不必要的犧牲下頜骨。對于舌癌原發灶未侵犯下頜骨及舌側黏骨膜時，下頜骨不同的處理方式與舌癌術后復發率及復發部位無明顯關系，保留完整牙列及下頜骨術式、下頜骨矩形切除術式臨床評價比下頜骨節段性切除術好，更有利于口腔功能的恢復和術后面容的維持。通過嚴格篩選舌癌病例，采取個體化的下頜骨處理，可在舌癌徹底根治的基礎上，達到減少手術創傷，保留口腔功能，簡化手術過程，實現功能性外科，提高術后生存質量。本文不足之處樣本例數偏少，隨訪時間短，舌癌術后遠期效果有待進一步證實。

[1]王軍，馬世紅.舌癌切除術下頜骨旁正中截開入路的探討[J].口腔頜面外科雜志，2007，17（4）：349-350.

[2]任振虎，吳漢江.舌癌手術治療的進展[J].實用口腔醫學雜志，2014，30（1）：110-113.

[3]陳永寧，張韜，賴欽聲.保留完整下頜骨的舌癌根治術式的探討[J].口腔醫學研究，2006，22（3）：292-294.

[4]毛馳，俞光巖.口腔及口咽癌手術治療中下頜骨的處理[J].現代口腔醫學雜志，2006，20（1）：78-81.

[5]姜定祥，冉紅兵.不同治療方法在下頜骨缺損修復中的效果比較[J].中國醫學創新，2010，7（27）：20-22.

[6]胡永杰，曲行舟，徐立群，等.口底區域淋巴組織清掃術在舌癌根治術中的應用[J].中國口腔頜面外科雜志，2005，3（1）：29-32.

[7]裘松波，張綱，王建華，等.保留牙列和下頜骨行舌癌根治術的近期療效觀察[J].口腔頜面外科雜志，2009，19（6）：412-414.

[8]段維軼，徐中飛，朱偉，等.舌癌、口底癌切除及即刻修復重建術中保存下頜牙槽突的可行性探討[J].中國實用口腔科雜志，2011，4（9）：552-553.

[9]邱蔚六.口腔頜面-頭頸腫瘤學[M].北京：人民衛生出版社，2011：97.

[10] Brown J S，Lowe D， Kalavrezos N，et al.P-atterns of invasion and routes of tumor entry into the mandible by oral squamous cell c-arcinoma [J].Head Neck，2002，24（4）：370-383.

[11]張陳平.口腔癌臨床及基礎研究進展關于舌癌治療的幾點建議[J].中國實用口腔科雜志，2010，3（7）：385-387.

[12] Guerra M F，Campo F J，Gtas L N，et al.R-im versus sagittal mandibulectomy for the t-reatment of squamous cell carcinoma：Two types of mandibular preservation[J].Head Neck，2003，25（12）：982-989.

[13] August M ，Bast B ，Jackson M ，et a1.U-se of the fixed mandibular implant in oral cancer patients ：Aretrospective study[J].J Oral Maxillofae Surg，1998，56（3）：297-301.

[14] Kokubo Y ，Fukushima S，Sato J，et a1.Arrangement of artificial teeth in the neutral zone after surgical reconstruction0f the mandible：A clinical report [J].J Prosthet Dent，2002，88（2）：125-127.

[15] Prakash V.Prosthetic rehabilitation of eden-tulous mandibulectomy patient：A clinical report[J].Indian J Dent Res，2008，19（3）：257-260.