孕期增重對妊娠期糖尿病患者妊娠結局的影響

哈爾濱醫科大學附屬第二醫院內分泌科 付俊博 叢麗

叢麗 主任醫師，教授，碩士研究生導師。哈爾濱醫科大學附屬第二醫院糖尿病醫院副院長，內分泌科四病房副主任。2004年獲復旦大學上海醫學院博士學位。2005年～2007年在美國匹茲堡大學醫學院研修。中華醫學會糖尿病分會青年委員、中國醫師學會科學普及分會委員、黑龍江省醫學會糖尿病分會委員兼秘書、國際血管聯盟中國糖尿病足學會黑龍江省分會副主任委員。《中華糖尿病雜志》通訊編委；《中華常見病與內分泌代謝病進展》《藥品評價(內分泌代謝版)》編委。教育部“國家科技獎勵”評審專家，國家自然科學基金評審專家。

婦女在妊娠后大量攝入高蛋白、高熱量食物，同時體力活動明顯減少，致使孕期體重增長較快、妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)發病率呈逐年上升趨勢，在歐洲國家占全孕婦比例的1%～3%，在亞洲國家為5%～10%[1]。大部分GDM女性在分娩后臨床表現均逐漸消失，血糖恢復正常，但下次妊娠時再次發生GDM的概率將明顯提高；部分患者數年后發展為臨床2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)。同時GDM也與多種不良妊娠結局相關。本文就妊娠增重對妊娠期糖尿病患者妊娠結局的影響作一概述。

GDM與T2DM

妊娠期間的糖尿病有兩種情況，一種為妊娠前已經確診為糖尿病，稱為“糖尿病合并妊娠”；另一種為在妊娠期間首次發現或發病的糖尿病，稱為“妊娠期糖尿病(GDM)”[2]。

GDM患者日后發展為T2DM的風險

研究指出，大部分GDM患者的糖耐量受損情況可隨分娩結束而逐漸消失[3]，但仍有一部分患者產后依舊出現糖耐量受損或進展為2型糖尿病[4]，而且恢復的GDM患者中仍有10%～50%在產后5年內會發生T2DM[5]。Nathaniel[6]證實，雖然有研究表明快節奏的生活方式及環境因素的改變致使T2DM的發病率增加，但同時孕婦體重及妊娠年齡增加進一步引發T2DM，導致GDM患者增多。Jovanovic等[7]證實GDM患者及其子女在日后發生T2DM的風險也將顯著增加。同樣有針對GDM患者發生T2DM的研究顯示，根據患者的風險因素、妊娠年齡、孕前體質指數(body mass index，BMI)、孕期增重及糖尿病家族史等不同因素，其發病率也各不相同，其總體發病率為11%～70%[8]，而其中產后5年的發病率增長幅度最大[9]，之后增長率呈現回落趨勢，產后10年增長幅度較緩[10]。也有研究[11]表明，GDM患者產后1年T2DM發生率為3%～38%，產后8年T2DM的發生率為53.6%，產后15年T2DM的發病率已經回落到25.8%[12,13]。國內同樣有研究證實GDM患者為T2DM的的潛在高發人群。楊麗穎等[14]針對259例妊娠期糖代謝異常婦女產后6～8周的隨訪檢查顯示，糖代謝異常發生率為29.73%，產后9年T2DM的發生率為49.03%。同時其與正常組在孕前體質指數、孕前增重、不良孕產史、糖尿病家族史方面的比較差異均有統計學意義(P<0.05)。對186例確診為GDM的婦女在產后6周行75g口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)的另一項研究[15]結果顯示，52例婦女出現糖耐量異常，占27.96%。產后6～12個月再次復查糖耐量，其中14例仍有糖代謝異常[糖耐量異常(impaired glucose tolerance，IGT)10例；糖尿病2例]。黃志宏等[16]對84例GDM孕婦在分娩后42d進行隨訪，51例血糖正常，占60.71%；33例血糖異常，占39.29%，其中7例糖尿病(8.33%)、24例糖耐量受損(28.57%)、2例空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG)(2.38%)。由上述實驗及數據可得出，GDM是T2DM的高危因素，GDM患者日后發生T2DM的風險將顯著增加，這種風險源自于二者相似的發病機制、遺傳易感性等諸多方面。因此，對GDM患者加強管理，嚴格監測其相關生命指標對預防T2DM發生、發展及相關并發癥具有深遠意義。

GDM患者日后進展為T2DM與體質指數及體重變化相關

多項研究[17-19]表明有GDM病史的女性患T2DM的風險與孕前的體質指數及孕期體重變化呈正相關。

1. GDM患者日后進展為T2DM與孕前體質指數的關系

Moon等[20]調查隨訪418例(包括283例GDM患者和135例名妊娠糖耐量降低)患者，根據妊娠前BMI將其分成三組，BMI<20.6kg/m2為A組、20.6kg/m2≤BMI<23.2kg/m2為B組、BMI＞23.2kg/m2為C組。共53例(12.7%)在產后發展為T2DM，其中A組12例(8.8%)、B組15例(10.9%)、C組26例(19.0%)，其增長趨勢具有統計學意義。一項針對259例GDM患者的調查研究[21]顯示，基礎BMI≥30.0kg/m2且增重≥5kg的患者發展為T2DM的風險是基礎BMI<25.0kg/m2且增重<5kg患者的43.19倍。Jang等[11]進行的相關調查顯示，發展為T2DM的GDM患者相比正常婦女具有更高的孕前BMI及更突出的腹型肥胖。換言之，較高的孕前BMI值及腹型肥胖伴隨的內臟脂肪含量增多會在血壓、血脂諸多因素的介導下促使T2DM的發生。北美的許多研究[22,23]也指出，母體的BMI值是產后糖尿病的獨立風險因素。Metzger等[24]也指出，胰島β細胞受損和孕前肥胖與GDM患者在產后早期進展為糖尿病相關。Lim等[25]針對韓國GDM婦女的調查研究表明，妊娠期糖耐量降低的婦女與同年齡、BMI值在正常范圍內的婦女相比，具有更嚴重的內臟肥胖，而BMI值則是反映內臟肥胖程度的一項重要指標。Jang等[26]針對311例GDM婦女的研究顯示，119例(38.3%)出現產后糖調節受損，其中47例(15.1%)產后發展為T2DM、72例(23.2%)表現出產后糖耐量降低。同時根據產后的OGTT結果，比較產前糖耐量正常(normal glucose tolerance，NGT)、糖耐量異常(IGT)、GDM患者孕前體重及肥胖者所占比例。結果顯示，NGT組孕前體重為55.6±8.6kg，19.2%肥胖；IGT組孕前體重為58.4±9.4kg，26.8%肥胖；GDM組孕前體重為59.5±10.2kg，34.0%肥胖；且孕前體重的比較具有統計學意義(P=0.01)。上述調查研究的數據可表明，孕前體質指數是GDM患者發展為T2DM的主要風險因素。因而，在備孕期積極控制孕前體重對預防GDM及其向T2DM發展具有重要意義。

2. GDM患者日后進展為T2DM與孕期體重增加的關系

一項對345例GDM患者及800例糖耐量正常婦女的調查研究[27]顯示，GDM患者在妊娠早期體重增加幅度較大，且其日后發展為T2DM的風險與其體重增幅呈正相關。有研究[13,28]顯示，體重變化和肥胖是T2DM及其他代謝紊亂并發癥的前期預告，同時也被確定是GDM患者產后發生T2DM的重要風險因素。Durnwald[29]的臨床調查顯示，孕期增重過度導致糖耐量曲線增高，而較高的妊娠期糖耐量曲線及較高的孕前BMI值又是GDM患者發展為產后糖尿病的較重要的風險因素。同時孕期過度增長也是導致患者胰島β細胞損害的重要因素，進而引起糖尿病。一項針對3386例同年齡段孕婦的調查研究[30]顯示，839例(25.78%)孕期增重不足，1353例(39.96%)孕期增重適量，1194例(35.26%)孕期增重過度。而在產后的21年內，對8.40%的患者跟蹤調查，與孕期增重正常者相比，孕期增重過度的患者日后發生產后糖尿病的概率高47%。Lim等[31]針對111例GDM患者及14例產后糖尿病患者的調查研究顯示，GDM患者孕期增重過度者為24例(21.6%)，產后糖尿病患者孕期增重過度者為6例(42.9%)。Cosson等[32]調查了15551例非亞裔的不伴妊娠前糖尿病及高血壓的單胎孕婦，其中13.5%患有GDM：孕期增重<7kg者占32%；7～11.5kg占37%；11.6～16kg占23%；>16kg占8%。孕期增重11.6～16kg組產后發展為T2DM的風險是孕期增重7～11.5kg組的1.74倍，孕期增重>16kg組是孕期增重7～11.5kg組的3.42倍。Harper等[33]針對635例GDM患者的調查分析顯示，175例(27.5%)孕期增重過低，92例(14.5%)孕期增重適量，378例(58.0%)孕期增重超過國際醫學組織(International Organization for Med，IOM)所建議的正常范圍。其中孕期增重過度者日后發生T2DM的風險與孕期增重幅度呈正相關。同時在確診GDM后，1英鎊/周增幅的患者其日后發生先兆子癇、T2DM等產后并發癥的概率將升高36%～83%。

由上述實驗調查及數據可以得出，孕期增重過度會致使GDM患者產后發生T2DM的概率升高，且產后T2DM的發生時間、起病狀況與其升高幅度相關。因此，在控制孕前BMI值的同時，積極控制孕期體重增幅，避免孕期增重過度，對預防GDM及其產后向T2DM發展具有積極作用。

GDM引起的其他不良妊娠結局

許多研究顯示，孕婦的糖代謝異常可對胎兒及母體造成影響，而這種不良影響與妊娠24～28周的糖代謝異常的關聯是連續的。隨著GDM患者妊娠中末期血糖水平的上升，孕婦出現羊水過多、胎盤早破、剖宮產率、感染的風險及胎兒出現新生兒呼吸窘迫、新生兒低血糖、高膽紅素血癥、高胰島素血癥、巨大胎甚至死胎的風險均將增加[34,35]。

孕期體重增加的安全范圍

2009年IOM根據孕期婦女的生理性改變做出了相應的孕期增重指南。兩個主要的修正包括WHO所制定的孕前BMI及肥胖婦女的孕期增重范圍。新的指南針對不同孕前體重及妊娠階段給出了相應的增重范圍，詳見表1[36]。而新指南的不足之處在于缺少對不同肥胖程度的孕婦做出區分及目標增重，尤其對于嚴重的病態肥胖患者。

表1 基于孕前BMI的總孕期增重和增重速率的新推薦值

綜上所述，患有GDM的女性日后發生T2DM的風險與孕前BMI及孕期增重程度密切相關。控制孕期過度增重對預防GDM產后向T2DM發展有積極作用，而體重的控制需要遺傳學、飲食運動習慣、個體因素等各方面的配合，因此應積極進行健康宣教，普及相關醫療知識，定期檢測血糖，嚴格控制BMI值以及采取積極有效的措施對GDM患者進行干預治療，減少其向T2DM的轉化，以保證母嬰的健康及良好的妊娠結局。

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