基于德爾菲法的醫院門診及住院醫學人文關懷指標體系研究*

韓鵬，陳校云，張鐵山，余中光，許樹強

（1.吉林大學 公共衛生學院，吉林 長春130021；2.中日友好醫院 科研學科部，北京100029；3.中日友好醫院 信息部，北京100029；4.國家衛生和計劃生育委員會，北京100044）

近年來，國內醫療糾紛事件呈上升趨勢，醫患關系比較緊張。醫學人文關懷是對患者的生命價值、人格尊嚴、生理及心理需求的具體關注和體現[1]。醫學人文關懷對醫患關系的改善具有促進作用，是構建和諧醫患關系的重要手段[2]。因此，建立一套基于德爾菲（Delphi）法的醫學人文關懷指標體系很有必要。

Delphi法，又稱專家規定程序調查法，是采用背對背的通信方式，對某一需要預測的問題進行評估及整理[3-4]，評估過程充分發揮各專家的作用，是獲取專家意見的一種準確性相對較高的手段，該方法廣泛運用于各領域[5]。

1 資料與方法

利用定性與定量相結合的方法，探討醫學人文關懷相關措施，具體研究方案分3個階段進行：

1.1 提煉醫學人文關懷相關措施

1.1.1 文獻檢索 運用文獻研究法檢索國內外文獻庫，查閱國內外人文關懷相關文獻，并梳理醫學人文關懷相關措施。

1.1.2 專家訪談 運用專家訪談法訪談科室主任、醫院管理者、人文專家（預備訪談8名，正式訪談15名），了解醫學人文關懷在臨床應用中的具體措施，并運用扎根理論法對訪談資料進行歸納、分析和整理。

1.2 構建醫學人文關懷理論框架

1.2.1 指標提煉 運用專家小組討論法，將前期提煉的關鍵措施指標修改成指標框架初稿，對各級指標進行分類歸總，并設計調查問卷；三級指標構成是在文獻回顧和專家咨詢的基礎上，根據醫學人文關懷的概念和內涵，結合臨床工作的實際選取產生的。

1.2.2 調查問卷的設計 問卷內容包括：①專家基本情況調查表；②醫學人文關懷一、二、三級指標的內涵、重要性和可行性征求意見表；③專家的判斷依據與熟悉程度。

1.2.3 Delphi法問卷調查 運用Delphi法對指標初稿進行修改，并征詢專家對醫學人文關懷在醫患關系中應用的建議，本研究主要應用Delphi專家咨詢法篩選醫學人文關懷評價指標，經典的Delphi法一般要開展4輪函詢，鑒于咨詢過程的復雜和組織的難度，近年來開展的Delphi法為評價指標體系主要構建方法的研究多對其進行改良，一般采取2輪咨詢[6]。第1、2輪咨詢專家各20名，均來自本院臨床及管理部門，2輪專家基本信息見表1，并計算專家積極性、權威系數、專家意見集中程度和變異系數、專家協調系數。

1.2.4 專家自我評價 專家對內容的熟悉程度分為熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉和不熟悉5個等級，分別賦值0.9、0.7、0.5、0.3和0.1；判斷依據分工作經驗、理論分析、參考國內外文獻及直觀感覺4個方面，按照每位專家的影響程度分別賦予不同的分值[7]。

表1 2輪專家基本信息 [n=20，名（%）]

1.2.5 專家打分依據 評價指標的重要性分為非常重要、比較重要、一般重要、不太重要和無用5個等級，每個等級賦值分別為5、4、3、2和1分，專家嚴格按照賦值打分[7]。

1.3 統計學方法

采用Excel表和SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家評分結果分析

2.1.1 專家的積極性 專家的積極性用問卷回收率表示[7]，有研究表明，問卷回收率>70%積極性就非常好[8]。本研究2輪調查問卷回收率達100%，有效率分別為100%和95%，表明專家們對本研究關注，積極參與程度非常高（見表2）。

表2 2輪調查問卷回收率和有效率比較 [n=20，份（%）]

2.1.2 專家權威程度 專家的可靠性用專家權威系數（Cr）表示。Cr由專家判斷系數（Cs）和熟悉程度（Ca）的算術平均值得出，公式為Cr=（Cs+Ca）/2，Cr值越大，說明咨詢專家的權威程度越高，可靠性越強，一般Cr≥0.70方可接受[9]。本研究結果顯示，2輪咨詢的Cr分別為0.80和0.85，說明專家的預測是建立在豐富的實踐經驗和理論基礎上，具有較高的可靠性（見表3）。

2.1.3 專家意見集中程度和變異系數 專家意見的集中程度主要用指標重要性賦值得分來表示，算術均值在0～5分，分值越大表示指標的重要性越高；指標的變異系數說明專家對某一指標相對重要性的波動程度或協調程度，變異系數越小表示專家建議的協調程度就越高[10-11]。第2輪比第1輪門診指標的集中程度評分高，差異有統計學意義（t=-3.571，P=0.001），說明專家對指標的認可程度和集中程度在提高，意見逐漸趨向一致。在變異系數方面，有學者認為變異系數>0.25時，表示專家對該指標的分歧較大[12]。本研究結果表明，2輪咨詢的變異系數≤0.25；與第1輪咨詢結果相比，第2輪門診指標的變異系數減少，差異有統計學意義（t=4.243，P=0.000），說明專家對指標的協調程度在上升，對指標的咨詢意見趨于一致且分配更合理。住院指標結果與門診相似，第2輪比第1輪住院指標的集中程度評分高，差異有統計學意義（t=-3.887，P=0.000）；第2輪比第1輪住院指標的變異系數減少，差異有統計學意義（t=4.714，P=0.000）。見表4、5。

表3 2輪咨詢的Cs、Ca、Cr比較

2.1.4 專家協調系數 通過對協調系數的研究，能夠解專家對全部指標的協調程度，用W表示協調系數，協調系數一般在0～1，國內一些Delphi法研究的W值一般在0.5上下[13]。本研究結果表明，①一級指標方面：第2輪門診和住院的W值比第1輪W值要高，說明第2輪的專家協調程度比第1輪要高（P<0.05）；②二、三級指標方面：同一級指標比較，第2輪的W值要高于第1輪，說明專家的協調程度逐漸趨向一致（P<0.05）（見表6）。

表4 門診醫學人文關懷評價指標比較 （n=20，±s）

表4 門診醫學人文關懷評價指標比較 （n=20，±s）

一級指標 二級指標 三級指標 第1輪 第2輪集中程度評分 變異系數 集中程度評分 變異系數A1 A11 A111 4.95±0.21 0.10 4.96±0.20 0.04 A112 4.76±0.52 0.11 4.82±0.39 0.08 A113 4.80±0.50 0.10 4.95±0.21 0.04 A12 A121 4.91±0.29 0.06 5.00±0.00 0.12 A122 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 A123 4.76±0.52 0.11 4.82±0.39 0.04 A13 A131 4.73±0.55 0.12 4.76±0.52 0.00 A132 4.80±0.50 0.10 4.95±0.21 0.04 A133 4.88±0.33 0.07 4.91±0.29 0.08 A14 A141 4.76±0.52 0.11 4.82±0.39 0.11 A142 4.80±0.50 0.10 4.95±0.21 0.04 A143 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 A144 4.91±0.29 0.06 5.00±0.00 0.00 A15 A151 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 A152 4.76±0.52 0.11 4.82±0.39 0.08 A153 4.73±0.55 0.12 4.76±0.52 0.11 B1 B11 B111 4.80±0.50 0.10 4.95±0.21 0.04 B112 4.76±0.52 0.11 4.95±0.21 0.04 B113 4.76±0.52 0.11 4.86±0.47 0.10 B12 B121 4.55±0.67 0.15 4.67±0.56 0.12 B122 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 B123 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 B13 B131 B132 4.91±0.29 4.96±0.20 0.06 0.04 5.00±0.00 4.95±0.21 0.00 0.04

續表4

表5 住院醫學人文關懷評價指標比較 （n=20，±s）

表5 住院醫學人文關懷評價指標比較 （n=20，±s）

一級指標 二級指標 三級指標 第1輪 第2輪集中程度評分 變異系數 集中程度評分 變異系數A1 A11 A111 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 A112 4.76±0.52 0.11 4.82±0.39 0.08 A113 4.73±0.55 0.12 4.76±0.52 0.11 A12 A121 4.80±0.50 0.10 4.95±0.21 0.04 A122 4.96±0.20 0.04 4.95±0.21 0.04 A123 4.91±0.29 0.06 5.00±0.00 0.00 A13 A131 A132 4.91±0.29 4.96±0.20 0.06 0.04 5.00±0.00 4.95±0.21 0.00 0.04

續表5

續表5

2.2 醫學人文關懷指標體系的形成

本研究初步擬訂的指標體系有4個一級指標、25個二級指標，門診和住院分別為80個三級指標。根據第1輪回收的調查表統計結果，采用界值法并充分結合專家意見篩選評價指標，共刪除二級指標5個、門診三級指標28個、住院三級指標25個；新增二級指標1個、門診三級指標7個、住院三級指標5個；修改二級指標8個、三級指標20個。經過第2輪專家對評價指標的篩選和修改，專家意見基本趨于一致，第2輪共刪除二級指標1個；刪除門診、住院三級指標分別為4和3個；修改二級指標2個、三級指標3個。初步構建具有層次性的醫學人文關懷指標體系包括4個一級指標、20個二級指標、55個門診和57個住院三級指標。見表7。

表6 2輪評價指標的專家協調系數比較

表7 人文關懷評價指標體系

續表7

續表7

3 討論

3.1 運用Delphi法構建醫學人文關懷評價指標體系的可行性

本研究運用Delphi法對專家進行2輪問卷調查，對評價指標進行反復征詢、歸納和修改，最后初步構建醫學人文關懷評價指標體系。本研究說明應用Delphi法構建醫學人文關懷指標體系具有一定的科學性及可行性。

3.2 評價指標篩選過程的可靠性

本研究經過2輪Delphi法專家咨詢，保證專家意見充分的集結。為保證專家選擇的代表性，本研究強調評價指標能被評價對象所在的公立醫院接受，遴選專家的構成以豐富臨床及醫院管理經驗的科室主任和管理部門的專家為主。

3.3 評價指標體系為公立醫院開展醫學人文關懷評價考核提供參考依據

通過2輪專家咨詢，進入指標體系4個維度的一、二、三級指標為專家所共識，初步構建一套全面、適用性強的醫學人文關懷指標體系，該評價指標體系為醫學人文關懷在公立醫院中的實施和評價奠定基礎。課題組將進一步研究評價各級指標權重，將權重較高的相關指標嘗試在三級綜合醫院中應用并進行效果評價，從而逐步將指標納入醫院考核。

3.4 各維度評價指標的可操作性和適用性

納入的維度指標通俗易懂、簡便直接，確保醫療機構及醫護人員易于理解和接受，便于實際操作和管理考核。醫學人文關懷的各項指標，需要從最簡單的1個動作，1句語言，1個表情，1次關心做起，逐步落實，最終把醫學人文關懷逐步形成醫務人員日常工作中的一部分，最終形成穩定的科室文化和醫院文化。

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