公共衛生支出規模及其收斂性研究文獻述評

●陳雁欣

公共衛生支出規模及其收斂性研究文獻述評

●陳雁欣

在現行的市場經濟條件下，公共衛生作為一種公共品，政府必須承擔其供給責任。經濟發達國家的經驗表明，公共衛生支出要在財政總支出中占有一定的比例，才能保證適度的經濟發展和國民福利的提高。國外學者就政府公共衛生支出的影響因素做了大量研究，特別是其與GDP及經濟增長的關系。

一、公共衛生支出規模及其影響因素

Kleiman（1974）和 Newhouse（1977）是對人均衛生支出和人均GDP的關系進行研究的開創者，他們認為人均GDP或人均收入是影響公共衛生支出的重要因素。Gerdtham等（1992）通過對19個OECD國家在1987年單一橫截面數據的分析，發現人均收入和城市化以及公共融資的份額對公共衛生支出規模的影響是正向與顯著的。Gbesemete和Gerdtham（1992）分析了 30多個非洲國家1984年橫截面數據群，他們認為人均GNP是影響人均公共衛生支出最顯著的因素。Hitvis和Posnett（1992）研究了 20個 OECD國家 1960-1987年的560個混合時間序列及截面數據，結果顯示人均公共衛生支出與GDP之間的相關性極強。RameshBhat和NishantJain（2003）對印度各邦1990-2002年的公共衛生支出的時間序列進行分析，發現當地方的GDP變化1%時，公共衛生支出即 變 化 0.68%。 Livio Di Matteo和Rosanna Di Matteo（1998） 對加拿大1965-1991各地區面板數據的研究結果表明，影響各地區政府衛生保健支出的主要因素是個人收入、人口老齡化以及實際人均聯邦轉移收入。Herwartz和Theilen（2003）研究了19個 OECD國家1960-1997年衛生保健支出與人均GDP、人口老齡化之間的長期關系，單位根檢驗、協整分析和誤差修正模型的結果表明，人均GDP、人口老齡化是影響衛生保健支出的主要因素。Cantarero（2005）對西班牙1993-1999年間的醫療保健支出進行考察，認為醫療保健支出的最重要決定因素是老齡人口數量，而居民收入差距等因素的影響則次之。Rous和 Hotchkiss（2003）根據尼泊爾1996年起的生活水平調查發現，收入、疾病、住房和衛生條件相互影響，并且都與家庭預算外健康衛生開支有顯著關系。Karatzas（2000）從美國各州角度出發，研究發現經濟因素、人口因素、醫療條件是衛生保健總支出、私人衛生保健支出和政府衛生保健支出的主要影響因素。Seng Lee Huang（2004）使用回歸模型利用最小二乘法對新加坡1960-2001年間的醫療衛生支出進行分析，影響最明顯的是國內生產總值。Cantarero和Lago-Penas（2008）分析了影響西班牙17個地區1992-2003年公共醫療保健支出的主要決定因素，在加入了其它控制變量后，結果表明，收入和人口結構與公共醫療保健支出顯著正相關。Shiu和Chiu（2008）利用臺灣1960-2006年的數據分析了人口老齡化和生命預期對衛生保健支出的影響，結果表明，收入、人口老齡化、生命預期以及在職醫生數對衛生保健支出具有統計顯著性，且存在長期的關系，除生命預期這個因素外，其他因素對衛生保健支出均有正的影響。Murthy和Okunade（2009）通過對非洲44個國家2001年截面數據的研究發現，實際人均GDP、國外援助是影響人均健康支出的主要因素。

以下是國內學者對于政府公共衛生支出影響因素的研究。歐陽志剛（2007）采用面板數據協整分析方法研究了1992-2005年我國29個省市區農民醫療衛生支出的影響因素，研究發現，醫療保健服務價格、藥品價格的上升阻礙了中國農民醫療衛生支出的增加；農民收入的提高有利于農民醫療衛生支出的增加。趙忠（2008）認為年齡與健康呈非線性關系。個人收入對健康的影響統計上顯著，但經濟上不顯著。是否有醫療保險對健康的影響不顯著。周海燕、王小萬和楊立群（2011）利用1997-2009年各省市的數據，采用面板數據回歸模型對我國政府衛生支出進行分析，結果發現，除海南省外，各省市的政府衛生支出對國內生產總值的彈性均保持了0.01以上的顯著性水平；對財政支出的彈性估計，在0.1的水平下，8個省市具有顯著性。繼而得出結論，國內生產總值為我國政府衛生支出的主要影響因素。孫群力（2011）利用中國31個省市區1997-2009年的面板數據，研究了經濟因素、人口因素以及衛生資源因素對地方財政衛生支出的影響。估計結果表明，不同因素對地方財政衛生支出的影響存在較大差異，經濟因素是影響衛生支出最重要的因素。同時測算出地方財政衛生支出的收入彈性為0.54，這也說明衛生服務是正常品，不是奢侈品。何長江（2011）使用 31省、直轄市、自治區2000-2010年的面板數據，實證分析了我國地方政府公共衛生支出的影響因素。研究表明，人口規模、人口結構、城市化程度與政府公共衛生支出并沒有必然的因果關系；經濟發展水平和政府機構及人員的膨脹程度與政府公共衛生支出之間存在著正相關關系。楊堅和何長江（2011）得出人口規模與政府公共衛生支出并沒有必然的因果關系，經濟發展水平和藥品價格水平與政府公共衛生支出之間存在著顯著的正相關關系。

二、公共衛生支出的合理規模

在政府公共衛生支出規模方面，國內一些學者也進行了一系列測算分析。馬栓友（2002）建立了經濟增長與財政科研支出的非線性關系對數模型，計算出了最優政府科研支出規模為GDP的0.8%，他還計算出最優公共教育支出規模為2.4%。代英姿（2004）認為我國衛生總費用和政府的公共衛生支出都處于較低水平，且公共衛生支出配置不合理，她根據1993年世界發展報告中關于衛生支出規模的標準估算出我國未來的公共衛生支出最低規模應為1279.2億元。周樺和劉彬（2004）強調公共衛生支出具有極強的正外部性。如果由地方政府選擇公共衛生支出水平，其最優選擇是較低的公共衛生支出規模和較高的個人消費支出（含個人醫療支出），這種情況下全社會的福利將處于較低水平。苗俊峰（2005）針對我國公共衛生支出的現狀，認為我國公共衛生支出的總量不足、結構失衡，并分析了由此導致的公共衛生支出負擔由政府、企業轉向個人，公共衛生資源配置不公平；政府投資存在“越位”“缺位”現象。劉軍民（2005）發現隨著我國經濟財政狀況不斷向好，衛生費用增長很快，然而衛生績效指標卻持續下降。孫健夫和要敬輝（2005）研究得出我國衛生總費用的絕對數每年都在上升。但政府預算的公共衛生支出所占比重卻逐年減少，衛生總費用的增加主要是由于居民個人衛生支出增加所致。王曉潔（2006）采用泰爾指數對我國東中西部地區1997年、2003年公共衛生支出的分布狀況進行了分析，得出結論認為，東部地區享有公共衛生資源遠遠大于中、西部地區。王俊（2007）利用比較靜態分析和時間序列分析獲得的經驗證據結論表明，從國家層面看，中國政府衛生支出已初具規模，且保持一定的增長態勢；衛生醫療系統的深層次問題，不可能簡單地通過增加政府投入規模實現；從地區水平看，中國政府衛生支出規模表現出顯著的地區差異。張申杰（2007）從公共財政角度出發，結合我國國情現實，認為當前公共衛生支出規模偏小，并且其支出結構也存在諸多的不合理性。許慧（2008）認為我國政府投入已初具規模且保持逐年增長的態勢，但政府衛生支出的規模仍然不足。李夢娜（2008）從理論上分析了政府衛生支出與經濟增長的關系，采用經驗數據估算出我國政府衛生支出的最優規模是占GDP的1.07%。目前我國政府衛生支出不足，需要加大支出力度。傅曉和歐陽華生（2008）對中國近10年來衛生機構與衛生技術人員以及床位這三種主要衛生資源在各省的配置進行了公平性分析。分析結果顯示，我國這三種醫療衛生資源數量的配置在省際間總體上基本呈現公平狀態，但醫療衛生機構資源內在的結構存在比較大的缺陷，省際間純公共品性質的醫療衛生資源配置存在一定的不公平；衛生費用投入結構存在缺陷，人力資本投入不足。蔣萍和田成詩（2009）首先對中國區域衛生行業政府投入差異進行統計檢驗表明，東、中和西部地區政府投入規模差異明顯，在人均投入水平上卻沒有明顯差異，因此，投入規模應該作為區域衛生行業政府投入對其經濟增長貢獻分析的起點。肖海翔、劉樂帆和邵彩霞（2011）運用中國1978年至2009年政府衛生支出與GDP等相關數據，對政府衛生支出的性質、最優規模及實現進行了實證分析。研究結論表明，目前中國政府衛生支出規模不足，其最優規模應占GDP的11.9%。

三、公共衛生支出規模差異的收斂性研究

經濟收斂是指處于不同經濟發展狀態的國家最終會達到經濟發展水平相等的狀態，即趨于一致的狀態。政府衛生支出收斂是指各國或地區的人均政府衛生支出會隨著時間的推移而趨于相同的水平。

在政府支出收斂性的近期研究中，Scully（1991）基于公共選擇模型檢驗了財政政策收斂假說，認為如果人口遷移有助于地區收入收斂，則地區間財政政策收斂是不證自明的，在不同區域間選民對公共收入凈轉移偏好相同的假定下，財政政策會同收入一樣趨于收斂，實證研究發現美國州和地方總稅收收斂性與人均收入空間收斂性一致。Annala（2001,2003）拓展了Suclly（1991）的實證分析，對 1977-1996年美國州和地方政府的多種財政政策變量 （收入來源和支出類別財政政策變量）收斂性進行了研究，發現財政政策存在很強的收斂性，財政收入和支出初始水平較低的州和地方政府，其財政收入和支出增長率較高，收斂率為每年4.8%和4%。在政府支出方面，人均總支出、人均教育支出、人均公共福利支出等都是收斂的，但人均醫療保健支出是不收斂的。Merriman和Skidmore（2001）認為美國各州1988-1998年間政府的醫療保健支出是收斂的，而醫療保健支出較低的州有較高的邊際收益是導致保健支出收斂的主要原因。

國外學者在對醫療衛生支出、公共衛生支出的收斂性進行研究中，大多數學者選擇以歐盟國家及OECD國家為研究對象進行國別比較研究，研究結果表明這些國家間的衛生支出幾乎都存在收斂特征。Nixon（1999）以醫療衛生支出為對象，對歐盟國家的醫療衛生支出斂散性進行研究，發現歐盟15國1960-1995年間的醫療衛生支出存在σ絕對收斂，而1980-1995年間則呈現β絕對收斂和β條件收斂。Hitiris和Nixon（2001）利用面板數據研究了歐盟國家在1980-1995年期間的衛生保健支出，得出結論認為其支出呈現β收斂。Narayan（2007）使用面板數據單位根檢驗的方法實證分析發現，英國、加拿大、西班牙和瑞士4國與美國的衛生支出存在收斂趨勢。Montero-Granados等（2007）用西班牙1980-2001年省級數據研究衛生支出的斂散性，結果表明西班牙各省衛生支出不存在收斂的特征。Aslan(2009)考察了1997-2005年19個OECD國家的醫療衛生支出，認為存在比較大的收斂性。其醫療衛生支出的差異性顯著。Backhans等（2007）通過考察瑞典的男女性別平等指標與公共衛生的關系，發現性別平等會導致保健支出的收斂性。Kerem等（2008）則認為，作為GDP的組成部分，歐盟國家的衛生保健支出存在σ、β收斂，σ收斂保持著每年 1.04%收斂率，β收斂比較穩定，以平均每年0.2%-0.3%的速率變化。Hofmarcher等（2004）提出在歐盟國家中，醫療衛生支出存在σ、β絕對和β條件收斂，由于趕超特征的出現，差異逐漸減少。Okunade、Karakus和Okeke（2004）從經濟增長收斂理論方面證實衛生保健支出增長符合β條件收斂。再就是Wang（2009）研究認為美國各州1980-2004年間的總醫療衛生支出存在收斂性，絕對收斂率增長相對緩慢—每年1.7%，而醫院護理方面的趨同現象是導致醫療衛生支出出現追趕效應的原因。Leiter和Theurl（2012）發現22個OECD國家之間的醫療衛生支出存在σ、β絕對和β條件收斂的特征。

關于衛生支出收斂性的經驗研究方面，近年來國內也開始出現了一些研究文獻。在我國，王曉潔（2009）利用泰爾指數分析了我國1997年和2006年各地區公共衛生支出的差距，結果表明地區間公共衛生服務均等化差異在近幾年呈現縮小的態勢。劉小勇和丁煥峰（2011）在現有財政支出收斂理論和經濟增長空間收斂模型基礎上，構建了公共衛生服務動態空間收斂理論模型，并采用動態空間面板收斂模型對1997－2006年我國大陸30多個省市自治區的公共衛生服務的收斂情況進行實證檢驗，發現地區間公共衛生服務不存在絕對收斂，而是存在條件收斂，并且差距有所縮小。地區間公共衛生服務供給的空間負效應，降低了地區間公共衛生服務收斂速度，省級政府間未形成趨好競爭，反倒形成了逐底競爭。潘杰、劉國恩和李晨趙（2011）采用省級數據通過動態面板模型考察了1997-2009年我國政府衛生支出地區差異，發現跨地區人均政府衛生支出離散程度從2004年以后呈下降趨勢，滿足σ收斂，并且較人均GDP收斂速度更快；而全國范圍內跨地區政府衛生支出在短期不存在絕對和條件β收斂但在長期呈現明顯的趕超特征；將全國劃分為東中西3個趨同俱樂部，其內部也不存在短期β收斂。蹤家峰和蔡偉賢（2008）利用空間計量經濟學方法發現，改革開放以來，我國人均財政支出存在著絕對趨同的趨勢，但俱樂部趨同不明顯。同時，全國三大地區存在空間相關性。解堊（2008）發現財政收入存在發散性，而財政支出則呈現出收斂性，基本建設支出的收斂率為每年3.24%，科教文衛支出的收斂率為每年1.4%，都高于總產出的收斂率。黃小平和方齊云（2008）運用泰爾指數研究近年來中國三大經濟帶間、經濟帶的內部省際間財政衛生支出的差距呈現出日益縮小的趨勢。而經濟最發達的東部地區省際間財政衛生支出的差異是造成全中國財政衛生支出分布不均衡的一個重要原因。陳東和王小霞（2010）運用DEA方法測量了我國 1994-2007年農村醫療衛生財政投入的效率，發現其不僅逐年遞減，且各地區之間的差異不斷縮小，呈現逐步趨同的態勢。劉自敏和張昕竹（2012），借鑒三階段DEA法，利用環境變量排除外部環境差異和隨機誤差因素的影響，來修正2002-2009年我國31個省各省政府的衛生投入產出數據，在此基礎上采用Malmquist法，分析不同區域動態效率變化的收斂情況。研究結果發現，在排除外部環境差異和隨機誤差因素影響后的效率值及 σ收斂絕對及相對β收斂的收斂性差異顯著。肖海翔和牟琪（2013），采用我國31省市2000-2010年的數據，利用固定效應面板數據模型進行政府衛生支出的收斂性分析，我國各省市人均政府衛生支出存在σ收斂，不存在β絕對收斂。當加入制度因素、經濟因素、社會因素以及衛生因素以后，我國各省市人均政府衛生支出存在β條件收斂。他們得出結論認為，我國各省市政府衛生支出有趨同趨勢。

四、總結與評述

第一，通過對政府衛生支出規模的分析，進而討論公共衛生支出的最優規模，這樣明確政府在醫療衛生領域的責任，引導衛生資源的合理分配，并將其轉化為國民健康人力資本，保證中國經濟的可持續增長。在這種背景下，研究政府衛生支出規模對經濟增長的影響作用具有重要的政策導向作用。

第二，對公共衛生規模及其差異性的研究，能使我們進一步了解地方衛生支出差距，促進地方公共衛生支出的均衡發展，還能為我國縮小地方衛生支出差距提供一些有益的政策建議。它說明了政府不僅需要關注經濟增長，也需要合理配置醫療衛生資源，提高技術進步效率，最終提高健康水平，做到經濟增長與社會發展的同步，最終形成健康水平經濟增長與社會進步的良性循環。

(作者單位：中南財經政法大學財政稅務學院)