臂叢神經阻滯前應用右美托咪定鎮靜的效果

柏效治，王 玲，毛連經，譚周鵬，聶闖飛

臂叢神經阻滯常通過尋找異感來進行神經定位，這可能導致患者不適，引起患者緊張焦慮，甚至因患者不能有效地配合而導致麻醉失敗。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，藍斑核［1］是其產生鎮靜、抗焦慮作用的關鍵部位，與其他鎮靜劑不同的是，該藥能產生可喚醒的鎮靜，使患者配合醫師指令，體現更好的合作性［2］。在神經阻滯麻醉術中將右美托咪定作為鎮靜用藥已有大量研究［3］。本研究通過在臂叢神經阻滯前應用右美托咪定對患者鎮靜效果、呼吸、血流動力學指標的觀察，探討右美托咪定在臂叢神經阻滯麻醉前應用的鎮靜效果及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年5月—2013年12月筆者所在醫院收住的擬行肌間溝臂叢神經阻滯的上肢手術患者80例。患者性別不限，年齡18～50歲，體重46～70 kg，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，肝腎功能無異常，無心血管疾病病史和血管活性藥物應用史，無臂叢神經阻滯禁忌。采用隨機數字表法，將患者隨機分為兩組，右美托咪定組（D組）和生理鹽水組（C組），兩組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 患者入室前不用任何藥物。進入手術室后開放靜脈，常規監測NTI［4］、HR、MAP、RR、SpO2。 用鼻導管吸氧（2 L／min）。D組于操作前15 min緩慢靜脈泵注右美托咪定0.4 μg／kg·15min（用0.9%氯化鈉注射液稀釋成0.4 μg／ml），C組于操作前15 min緩慢靜脈泵注0.9%氯化鈉注射液15 min（泵注速度同D組）。臂叢神經阻滯兩組都采用肌間溝法，尋找異感，異感明顯時，回抽無血、腦脊液及氣體，注入1%鹽酸利多卡因＋0.25%鹽酸羅哌卡因混合液20 ml［5］。10 min后用針刺尺神經、正中神經、橈神經所支配皮膚區域測定感覺阻滯情況，采用10分視覺模擬評分法（VAS）對鎮痛效果評估（0為無痛、10為劇痛），以VAS評分≤4分為臂叢阻滯成功，阻滯范圍不能滿足手術需要而改為其他麻醉方式的患者不列入觀察范圍。

1.3 觀察指標 連續監測兩組患者各項生命體征并記錄入室時（T0）、注藥10 min（T1）、臂叢阻滯開始時（T2）、臂叢阻滯操作中（T3）、操作完成后10 min（T4）時的NTI、HR、MAP、RR、SpO2，以及Ramsay評分。Ramsay評分評估鎮靜程度：1分：患者焦慮，煩躁不安；2分：患者配合，有定向力，安靜；3分：患者對指令有反應；4分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷；5分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；6分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激無任何反應。其中2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度。

1.4 統計學方法 以上觀察指標采用SPSS13.0統計學軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。

2 結 果

2.1 一般情況 兩組患者的年齡、體重、手術時間以及進入手術間時的NTI、HR、MAP、RR、SpO2，以及Ramsay評分的差異均無統計學意義。

2.2 兩組鎮靜、麻醉深度、呼吸及學流動力學指標 Ramsay評分、HR及NTI在D組T1～T4時間點與T0時間點及C組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。 其中D組T2～T4時間段有3例患者出現心率下降至50次／min，給予阿托品0.01 mg／kg靜脈注射，心率回升至正常。MAP在D組T2～T4時與T0時間點及C組相應時間點比較差異顯著（P＜0.05）；D組T1時間點與T0時間點及C組相應時間點比較無顯著性差異（P＞0.05）。D組與C組RR和SpO2在T0～T4時間點比較無顯著性差異（P＞0.05）。兩組患者監測記錄的各項指標見表1。

表1 兩組各時間點鎮靜程度、血流動力學、呼吸監測情況

3 討 論

多數患者在行臂叢神經阻滯時存在焦慮和恐懼心理，特別是上肢外傷的急診患者，可能因軀體性或心理性應激源的刺激，使其在接受神經阻滯時出現體動及血流動力學變化。這些因素都可能導致臂叢神經阻滯操作時間延長甚至失敗。麻醉前給予鎮靜藥物可提高臂叢神經阻滯成功率，縮短操作時間，同時減輕患者穿刺痛苦。但臂叢神經阻滯常需要患者配合尋找異感，右美托咪定因可產生可喚醒的鎮靜作用，將其作為臂叢神經阻滯前用藥即達到了良好的鎮靜作用，有效地抑制心血管反應，又無明顯的呼吸抑制，從而使患者能良好配合麻醉操作。本研究是采用臂叢神經阻滯前緩慢靜脈泵注0.4 μg／kg的右美托咪定，15 min內靜脈泵注完畢，在實施臂叢神經阻滯時，D組患者均顯示出較好的鎮靜效果，患者血流動力性基本穩定，呼吸和血氧飽和度波動較小，能夠良好配合麻醉。與此同時，因右美托咪定抑制了擬交感活性，使交感神經張力降低而迷走神經活動性增強，可能產生負性HR作用，本研究也觀察到了這一現象，在臨床應用中應加以注意。

綜上所述臂叢神經阻滯前，靜脈泵注右美托咪定0.4 μg／kg（15 min靜脈泵注完畢），能有效地抑制臂叢神經阻滯操作造成的心血管反應，具有滿意的鎮靜效果，無呼吸抑制，患者配合良好，安全性高，值得推廣。

［1］Stone LS，Wilcox GL.Alpha－2－adrenergic and opioid receptor additivity in rat locus coeruleus neuron［J］.Neurosci Lett，2004，361（1／3）：265－268.

［2］徐 楓，楊承祥，鄧碩曾.右美托咪定在圍術期臨床應用的研究進展［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2011，32（3）：336－340.

［3］杜曉蓉，曾憲章，徐詠梅.右美托咪定應用于區域麻醉的研究進展［J］.實用醫學雜志，2012，28（21）：2144－2146.

［4］李文成，王 剛，陳解元，等.地佐辛對腰硬聯合麻醉患者Narcotrend麻醉深度指數的影響［J］.實用醫學雜志，2013，29（15）：1503－1504.

［5］曾因明，鄧小明主譯.米勒麻醉學［M］.第6版.北京：北京大學醫學出版社，2006.360.