淺析大病醫療保險運作模式與可持續發展*
——基于四川省樂山市大病醫療保險調研

□王伊琳 宋學紅

西南財經大學

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淺析大病醫療保險運作模式與可持續發展*
——基于四川省樂山市大病醫療保險調研

□王伊琳 宋學紅

西南財經大學

我國城鄉居民大病醫療保險是在現有社會基本醫療保障的基礎上，針對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排。大病保險采取政府通過購買服務，委托商業保險機構以保險合同承辦的方式進行運作。大病保險自2012年開始試點以來，各地區在具體實踐中積累了一定經驗，也產生了一些問題。

2012年8月，國家六部委聯合發布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，四川省六部委于2013年3月發布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見(試行)》和《關于四川省開展城鄉居民大病保險工作首批試點市(州)的通知》，將四川省樂山市等七個城市作為省內開展大病保險的首批試點城市。同年6月，樂山市政府采購中心通過公開招投標，確定了兩家商業保險公司為大病保險的承辦機構，樂山成為四川省首個啟動大病保險的城市。經過近兩年的試點運行，四川省樂山市大病保險工作取得了良好的效果，并作為四川省大病保險試點工作的典型代表向中國保監會進行了匯報，其運作經驗及存在的問題為全國大病保險的實施及大病保險未來的可持續發展提供了重要的借鑒意義。本文針對樂山市大病保險的試點開展調研，對其承辦過程中的經驗及問題加以總結，對全國大病保險的可持續發展提出建議。

一、大病保險概述

(一)大病保險理論概念

城鄉居民大病醫療保險是一種國家和商業保險公司聯合辦理，針對城鎮居民基本醫療保險、新農合醫療保險的參保人因合規醫療費用超過基本醫保的自負部分的保險。

(二)大病保險實務界定

1.大病界定

一種是對參保人發生的高額醫療費用進行補償；另一種是對參保人因患特定病種發生的醫療費用進行賠付。前者在操作上更簡便，保障面更大，能及時解決參保人的大額醫療費用負擔，符合大病保險政策初衷，缺點是受惠面大，將降低平均保障水平，也會帶來較大的支付壓力；后者更有針對性，可以在一定程度上避免就醫診療中的道德風險，但受益人群較少，大病病種的界定程序也較為復雜。

2.籌資機制

大病保險不需額外繳費，直接從城鎮居民基本醫療保險、新農合醫療保險基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，具體的籌資標準由各地結合實際情況確定。

3.保障內容

大病保險針對城鎮居民基本醫療保險、新農合醫療保險的全體參保人發生的高額醫療費用在基本醫療保險補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用及合規醫療費用的界定由各地結合實際情況確定。

4.承辦方式

采取政府向商業保險機構購買服務的方式，符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，保險機構承擔經營風險，自負盈虧。

圖1 大病保險基本運行模式

(三)大病保險可持續發展的現實意義

表 樂山市大病保險基本情況

資料來源：四川省樂山市人力資源與社會保障局相關文件

醫療保障制度是一個國家重要的社會保障體系支柱之一。近年來，隨著全民基本醫療保險體系的初步建立，人們看病就醫有了基本保障。但從全國范圍來看，基本醫療保險的保障水平還比較低，全國平均實際補償比例僅50%左右，有超過一半以上的醫療費用需要患者自己承擔，尤其是大病患者的實際補償比例甚至低于20%，因病致貧、因病返貧的現象比較普遍。構建可持續發展的大病保險制度，有利于減輕人們大病醫療保險費用支出的負擔，緩解因病致貧、因病返貧問題；有助于建立健全多層次醫療保障體系，提高國民健康保障水平。同時，大病保險采取政府向商業保險機構購買服務的承辦方式，有助于促進政府主導與市場機制作用的結合，推動政府職能轉變，有效發揮商業健康保險在醫療保障體系建設中的重要作用。

二、四川省樂山市大病保險運作情況

(一)大病保險模式

樂山市大病保險采取對高額醫療費進行補償的模式，此模式具有受惠面大、補償范圍易界定、不易產生糾紛、操作方便等優點，比較適合大病保險開展的初期探索階段。2014年，樂山市城鄉居民大病保險保費標準為20元/人·年，統一由樂山市醫保經辦機構從社會醫療保險統籌基金中支出，大病賠付起付標準設為7000元，即在大病保險的保險年度內，對單次住院需個人負擔的合規醫療費用以及多次住院累計需個人負擔的合規費用達到7000元賠付起付線后，保險公司按合同約定的報銷比例對超過賠付起付線標準部分給予報銷。城鄉居民大病保險實施分段按比例賠付，具體標準見表。

這一政策的實施，惠及樂山市272.2萬城鄉居民大病保險參保人員，切實減輕了老百姓患重大疾病后的醫療費用支出負擔。

(二)大病保險資金使用與賠付情況

樂山市大病保險的基金由社會醫療保險基金直接撥付，這便于對保費進行合理、科學的測算,保證城鄉居民醫保基金、新農合基金的長期穩健運行,同時滿足“收支平衡、保本微利”的原則。通過招標，樂山市大病保險確定凈賠付率為95%，實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50%的比例返還醫保基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還醫保基金；實際凈賠付率高于100%時，在100%～110%之間的虧損額由醫保基金分擔50%， 110%以上的虧損額醫保基金不再分擔。

2013年度樂山市大病保險參保人數272.24萬人，合計應收保費5445萬元，占當年城鄉居民醫保基金收入的5.8%。2013年度，發生醫療住院人數為28.98萬人，進入大病賠付范圍的有7995人，大病發生率占參保總人數的0.29%，占住院總人數的2.75%。2013年度，樂山市大病保險凈利潤132.66萬元。

(三)大病保險風險控制情況

大病保險的風險控制是比較核心的一個環節，其風險主要包括產品定價風險、醫療管理風險、業務經營風險，其中產品定價風險受大病賠款、參保人數和成本參數的影響。由于大病保險參保人數以及成本參數的變化不大，只要保險公司掌握了大病的賠付數據，產品定價風險的控制就不是難題。同樣，經營風險能通過專業化的制度設計化解，控制起來也不棘手。因此，最大的風險莫過于醫療管理風險，此風險主要來自于兩方面：一方面，大病保險業務有較強的專業性；另一方面，由于服務網絡及保險業務的分散性，保險公司與醫療機構之間缺乏有效的監督、溝通平臺。這種機制和平臺的缺乏導致大病保險運行過程中存在較大的醫療管理風險。對于醫療管理風險，樂山市大病保險承辦機構中國人民健康保險股份有限公司四川分公司和該市醫保局經過溝通協調，組建聯合辦公部，由其審核巡查定點醫院、核實身份并負責資料收集，對參保人的大病賠付進行風險控制。例如，在三家定點三甲醫院派駐巡查員，借助醫保系統的“住院登記管理”“出院結賬單管理”模塊對大病參保人的信息進行審查，對有疑問的住院記錄，及時到醫院調取查詢病例檔案。同時，保險公司自身也采取一定的措施控制風險，主要針對異地案件資料的審查，并對大病保險賠付金額達到萬元以上的案件進行手工核算，降低大病保險中的醫療管理風險。

圖2 樂山市大病保險風險控制機制

圖3 樂山市商業保險機構參與社會醫療保障體系情況

三、四川省樂山市大病保險承辦經驗與存在的問題

樂山市大病保險運行近兩年，整體運行情況良好，積累了一定的實踐經驗，主要體現在以下幾方面：

(一)政府與市場進行充分配合

早在大病保險開展試點之前，樂山市商業保險機構就積極參與了該市社會醫療保障體系的改革和完善，雙方建立了良好的合作關系，為之后大病保險的開展打下了堅實的基礎。樂山市大病保險是在該市大病補充醫療保險的基礎上發展而來的，它充分保留了大病補充醫療保險的高保障、商業保險機構參與經營的優點，并進行了進一步的完善。樂山市大病補充醫療保險需要個人繳納一定的費用，而大病醫療保險的資金則完全來自于城鎮居民基本醫療保險和新農合醫療保險的基金，個人不需要繳納費用。大病補充醫療保險中，商業保險機構只提供管理服務，收取管理費用，并不承擔風險，而在大病保險中，商業保險機構以合同形式承保，自擔風險、自負盈虧。

2013年11月，樂山市大病保險上線，其籌資、運作、宣傳、風險控制等工作有條不紊，正是得益于前期政府與市場在合作中積累了豐富經驗，減少了磨合成本，提高了服務效率。樂山市在開展大病保險試點的同時，該市醫保局推行以付費總額控制為主的多種支付方式改革，一定程度上幫助商業保險機構實現了對醫療費用的有效控制。

(二)發揮商業保險機構的經營技術優勢

大病保險引入商業保險機構承辦的初衷之一就是要充分利用商業保險機構在風險管控方面的專業優勢對醫療費用的不合理增長加以控制。在實踐過程中，商業保險機構配備醫學等專業背景的工作人員建立審核中心和監管中心，對參保患者開展醫院走訪及回訪，對大病保險的醫療費用進行審核和醫療巡查，切實減少了違規醫療費用的支出。2013 年，通過商業保險機構對醫保基金開展專項檢查，查出涉及6家醫院掛床住院、虛假計費、分解收費等方面的違規費用194.5萬元，異地假發票28.8萬元，對此全部作退還基金處理。對2 家醫院暫停聯網結算，并處罰金22.3 萬元。

雖然四川省樂山市城鄉居民大病保險在參保人員中已經得到了積極反響，引起了社會上的廣泛關注和贊譽，但從已獲得的數據資料和樂山市一些區縣的反映看，大病保險仍存在一定問題。主要集中在：一是樂山市實行城鄉居民統籌管理，在基本醫保的參保繳費上分二檔(新農合參保人員在繳費上低于城鎮居民)，在基本醫療保險的報銷中，報銷比例一檔低于二檔10%左右。而當參保人員發生大病后，大病保險賠付不分參保繳費檔次，統一起付線和報銷比例，這會造成大病患者想盡辦法選擇參保一檔。二是樂山市大病保險確定合規費用的范圍是扣除醫療費用中的住院起付線和完全自費，把乙類藥品、部分診療項目、檢查項目等應由個人先付的部分和基本醫療保險不予報銷的費用全部納入了大病保險的賠付范圍，這導致了參保人員住院費用的增加。三是意外傷害醫療費用增加了大病保險的支付壓力，現在基本醫療基金統籌支付中，意外傷害的醫療費用報銷率占比較高。上述問題均給商業保險機構承辦大病保險帶來較大的支付壓力。

四、大病保險可持續發展建議

大病保險采取政府主導、商業保險機構承辦的統一模式，但在各地區的具體實踐中又產生了不同的問題，本文基于四川省樂山市大病保險運行情況的分析，對其經驗及問題加以總結，為大病保險未來發展提出建議。

(一)政府應發揮好大病保險的主導作用，合理確定雙方權利義務

目前大病保險承辦的合約不超過5年，雖然有其一定的合理性，但也帶來了一些問題。例如商業保險機構在大病保險開辦初期面臨較高的成本投入，需要較長的時間收回成本。合作方頻繁變更會帶來業務系統、管理模式的變更，必定會增加政府部門的工作成本。委托商業保險機構承辦大病保險不能一蹴而就，政府不能抱著“甩包袱”的心態當一個旁觀者。因此，政府應發揮好大病保險的主導作用，充分考慮商業保險機構在承辦大病保險的成本投入及經營技術的限制，引導保險機構統籌兼顧業務的政策性和商業性，處理好大病保險經辦合約的短期性與保險業務延續性之間的矛盾。一是合理約定盈利和虧損區間，限定商業保險機構的賠付責任，超過虧損區間由政府兜底，超過盈利區間返還統籌基金，由政府進行調節，商業保險機構的收益應與賠付率掛鉤。這樣的機制安排既能調動保險公司主動控制風險與成本的積極性，又能夠保證醫保基金的使用效率。二是建立動態風險調節機制，根據實際經營結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，通過調整下一保險期間保險責任、保險費率等方式，對保險期間的超額結余和政策性虧損等盈虧情況進行風險調節，確保大病保險業務可持續發展。三是與保險公司共同加強醫療行為監管，保險公司對醫療機構及醫療行為的監管權限是非常有限的。醫療行為監管只能由政府主導牽頭，保險機構具體經辦，采取智能審核、網上監管、現場巡查、病人回訪等多種途徑加強醫療行為的監管，嚴厲查處掛“空床”、開“大處方”“體檢式診療”，控制醫療費用支出。四是鼓勵商業保險機構開發多樣化的健康保險產品，滿足城鄉居民的醫療保障需求。政府給予商業保險機構一定的自主權和政策優惠，一定程度上補償其經營大病保險的利潤損失，提高商業保險機構參與大病保險經營的積極性，不斷提升大病保險的服務質量和服務水平，這樣才能確保大病保險的可持續發展。

(二)商業保險機構要兼顧好大病保險的公益性與盈利性

商業保險機構接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”為原則，負責大病保險的具體承辦，這與商業保險機構作為市場主體的利潤最大化目標是相違背的。大病保險作為一種準公共產品，保險公司的核心技術在大病保險經營中受到較大的限制。例如，按費用作為支付標準確定大病保險保障范圍，那么合規醫療費用、起付線、封頂線、補償比例等因素都會對大病保險的政策效果和基金平衡產生影響。而大病保險中合規醫療費用、起付線、封頂線、補償比例都由政府制定，商業保險機構只能就保費和賠付率進行投標。與商業保險公司經營的重大疾病保險按病種界定相比，這增加了保險公司的支付壓力。其次，大病保險中商業保險機構不得“因既往病史拒絕承保”或“按健康狀況區別對待”，且醫療費用上不封頂，使得商業保險機構的核保控制與保險金額控制這兩項重要的風險管理技術在大病保險經營中無法發揮作用。這是商業保險機構經營大病保險的問題所在。但是商業保險機構更應該看到參與政府購買保險服務，一是體現了商業保險機構的社會責任，也可以促使商業保險機構不斷提高自身經營管理水平，降低成本，提高效益;二是由此帶來的社會資源和數據積累以及千金難買的品牌效應也是企業一筆無形的財富。如何將無形的財富轉化為有形的經濟利益，需要商業保險機構處理好公益性與盈利性之間的矛盾，對參與政府購買保險服務從戰略高度上重新謀劃布局。

五、小結

城鄉居民大病保險制度是我國社會保障體系建設中的創新之舉，是政府購買保險服務、社會保險與商業保險融合發展的有益探索。由于醫療保障體系改革與醫療保險制度完善具有強烈的中國特色，城鄉居民大病保險作為我國醫藥衛生體制改革的新生事物，國際上可借鑒的經驗較少，一定程度上，大病保險的可持續發展研究更多地只能依靠國內學者的研究探索和試點經驗的總結推廣。本文通過對四川省樂山市大病保險的調研分析，認為政府與市場的良好合作及雙方作用邊界的明晰是大病保險可持續運行的關鍵，政府要發揮好主導作用，明確權利義務，商業保險機構要把握好公益性與盈利性之間的矛盾，重視大病保險附加的商業價值，從戰略高度上謀篇布局。