326例甲狀腺微小乳頭狀癌臨床病理學特點分析

李 偉 孫保存 邱志強

326例甲狀腺微小乳頭狀癌臨床病理學特點分析

李 偉 孫保存 邱志強

目的：探討甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）的臨床病理學特點。方法：對比2001年及2010年兩年間PTMC患者的檢出率，應用普通光鏡觀察病灶數量、頸部淋巴結癌轉移、包膜侵犯情況以及伴隨病變等情況，并進行統計學分析。結果：（1）2010年間PTMC共287例，其中多灶性PTMC 63例；2001年PTMC共39例，其中多灶性PTMC 6例，2010年檢出均高于2001年，差別有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。（2）兩年間頸部淋巴結轉移率及侵犯包膜的發生率均表現為多灶性PTMC均顯著高于單灶性PTMC，差別有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。（3）多灶性PTMC常伴隨發生橋本氏甲狀腺腫，單灶性PTMC常伴隨發生結節性甲狀腺腫。結論：PTMC的檢出率有所升高，且多灶性病變更容易發生頸部淋巴結轉移和包膜侵犯，可能是一組更具侵襲性的PTMC。

腺癌,乳頭狀 甲狀腺腫瘤 淋巴轉移 甲狀腺腫 流行病學 甲狀腺微小乳頭狀癌 多灶性 橋本氏甲狀腺腫

甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指直徑小于或等于1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌（Papil?lary thyroid carcinoma，PTC）[1]。近年來隨著甲狀腺超聲技術的應用與進步及人們對該病認識程度的增加，PTMC的檢出率呈上升趨勢。本文主要研究2001年和2010年PTMC的檢出率及其臨床病理學特點，旨在對治療及預防該病提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象 天津醫科大學附屬腫瘤醫院病理科2010年1月—12月間共收治甲狀腺手術患者2 241例，其中病理確診為PTMC者287例，男128例，女159例，年齡15~73歲，平均（48.61±3.04）歲。2001年1月—12月間甲狀腺手術患者771例，其中病理確診為PTMC者39例，男18例，女21例，年齡 23~72歲，平均（46.30±5.67）歲。2010年與2001年PTMC患者的性別（χ2=0.031）及年齡（t=1.347）差別均無統計學意義（均P>0.05）。

1.2 方法 2010年及2001年PTMC患者手術標本均經10%福爾馬林溶液固定、脫水、石蠟包埋，全部蠟塊均行5 μm連續切片后進行蘇木素-伊紅（HE）染色，在普通光鏡下細致觀察腫瘤的組織學形態。PTMC的病理診斷標準與經典型PTC相同，即具有纖維血管軸心的真乳頭和細胞構成的濾泡，乳頭具有3級分支；細胞核呈毛玻璃樣，圓形或梭形，可見核溝及核內包涵體；均可見腫瘤內或腫瘤旁間質纖維化。在每個標本中觀察病灶的數量，病灶單一位于一側腺葉者為單灶性（unifocal）PTMC，病灶多發位于一側腺葉或雙側腺葉均可見者為多灶性（multifocal）PTMC。選擇與腫瘤侵襲性相關的臨床病理學參數，包括淋巴結轉移以及包膜受侵犯情況，并分別分析其與病灶數量之間的關系。

1.3 統計學方法 應用SPSS 15.0統計軟件對資料進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，P<0.05為差別有統計學意義。

2 結果

2.1 PTMC的檢出率比較 2010年287例PTMC患者中單灶性病變224例，多灶性病變63例；2001年39例PTMC患者中單灶性病變33例，多灶性病變6例。2010年間PTC、PTMC以及多灶性PTMC的檢出率均顯著高于2001年，差別均有統計學意義（P<0.05或P<0.01），見表1。

Table 1 Comparison of incidence rates of PTC and PTMC during 2010 and 2001表12010年與2001年PTC及PTMC檢出率的比較 例（%）

2.2 病灶數量與臨床病理學參數之間的關系 2010年和2001年間多灶性PTMC的頸部淋巴結轉移率及侵犯包膜的發生率均顯著高于單灶性PTMC，差別均有統計學意義（P<0.05或P<0.01），見表2。

2.3 多灶性與單灶性PTMC伴隨病變比較 在326例PTMC中，伴隨病變包括橋本氏甲狀腺腫（Hashimoto’s thyroiditis，HT）、腺瘤性甲狀腺腫及結節性甲狀腺腫。在多灶性PTMC中伴隨橋本氏甲狀腺腫的比例高；而在單灶性PTMC中伴隨結節性甲狀腺腫的比例高，差別有統計學意義（P<0.01），見表3。

Table 2 Comparison of clinical pathology parameters ofPTMC during 2010 and 2001表2 2010年及2001年PTMC的臨床病理學參數的比較例（%）

Table 3 Comparison of lesions accompanied with PTMC表3PTMC伴隨病變的比較 例（%）

3 討論

PTMC以往被稱為甲狀腺隱性癌，與普通的PTC相比具有較低的侵襲性。文獻報道PTMC中呈多灶性改變的比例約占10%~40%[2-3]。本研究中，多灶性PTMC占總PTMC的21.2%（69/326），與文獻報道相符。本文發現在這跨度為10年的兩年中，PTC、PTMC及多灶性PTMC的檢出率有所升高，究其原因可能與超聲檢查以及相關技術的應用發展有關。

PTC是甲狀腺腫瘤中最常見的病理類型，頸部淋巴結轉移是其主要的轉移途徑。文獻報道，PTMC現已成為PTC中最常見的亞型[4]。本研究表明，2組中多灶性PTMC的頸部淋巴結轉移率及侵犯包膜情況均顯著高于單灶性PTMC，提示PTMC呈多灶性改變與頸部淋巴結轉移及包膜侵犯有關。Min等[5]發現PTMC呈多灶性改變是預測頸部淋巴結轉移的一個獨立指標。分子生物學研究認為，PTMC中的多灶性病變可能各自具有不同的克隆源性[6]，即為多灶性各自獨立原發的PTMC；抑或可能具有相似的雜合性缺失（loss of hetero?zygosity,LOH）及BRAF基因突變[7]，即為同一原發的PTMC在甲狀腺內部轉移而形成的多灶性改變，提示其在發生頸部淋巴結轉移之前就已經具備了侵襲的潛能。筆者認為，多灶性的存在可能在一定程度上預測PTMC的侵襲性，多灶性PTMC可能更容易發生頸部淋巴結轉移，并更容易侵犯和破壞周圍的正常甲狀腺組織，從而使這組腫瘤具有較高的TNM分期。

HT屬于自身免疫性疾病，可以伴發PTC，原因可能是由于慢性炎癥的持續存在產生了大量的氧自由基，使得腫瘤抑制基因的DNA損傷積聚，從而誘導惡性腫瘤的發生。本研究分析了PTMC的伴隨病變，發現在多灶性PTMC中，伴隨HT的病例比例較高，提示HT的存在可能參與了PTMC呈多灶性改變的過程，從而促進了PTMC的侵襲性。病理醫生在臨床工作中遇到HT的病例時，更應該對標本進行多平面取材，并在鏡下仔細尋找有無伴隨癌變區域。

總之，筆者對326例PTMC的臨床病理學參數進行分析后發現，PTMC及多灶性PTMC的檢出率明顯升高，且后者更容易侵犯周圍甲狀腺組織并發生頸部淋巴結轉移，提示其可能是一組具有侵襲性行為的PTMC，其伴隨病變常為HT。

[1]LiVolsi VA,Albores-Saaverdra J,Asa SL,et al.Papillary carcino?ma In:DeLellis RA,Lloyd RV,Heitz PU,et al.World Health Orga?nization Classification of Tumors:Pathology and Genetics of Tu?mors of Endocrine Organs[S].IARC Press:Lyon,2004:57-66.

[2]Cappelli C,Castellano M,Braga M,et al.Aggressiveness and out?come of papillary thyroid carcinoma(PTC)vs microcarcinoma(PT?MC):a mono-institutional experience[J].J Surg Oncol，2007,95(7):555-560.

[3]Kebebew E.Heraditary non-medullary thyroid cancer[J].World J Surg，2008，32(5):678-682.

[4]Roti E,Rossi R,Trasforini G,et al.Clinical and histological charac?teristics of papillary thyroid microcarcinoma:results of a retrospec?tive study in 243 patients[J].J Clin Endocrinol Metab，2006,91(6):2171-2178.

[5]Min HS,Choe G,Kim SW,et al.S100A4 expression is associated with lymph node metastasis in papillary microcarcinoma of the thy?roid[J].Mod Pathol，2008，21(6):748-755.

[6]Shattuck TM,Westra WH,Ladenson PW,et al.Independent clonal origins of distinct tumor foci in multifocal papillary thyroid neopla?sia[J].N Engl J Med，2005，352(23):2406-2412.

[7]Lin X,Finkelstein SD,Zhu B,et al.Molecular analysis of multifocal papillary thyroid carcinoma[J].J Mol Endocrinol，2008，41(4):195-203.

10.3969/j.issn.0253-9896.2012.08.027

300100天津市南開醫院病理科（李偉）；天津醫科大學附屬腫瘤醫院病理科（孫保存，邱志強）

（2011-09-19收稿 2012-02-06修回）

（本文編輯 李鵬）