連續(xù)性血液濾過(guò)在治療兒童多臟器功能障礙綜合征中的作用和意義

李戰(zhàn)華 陳瑞 高利真 高亮 陳麗 劉陽(yáng) 邱爽

連續(xù)性血液濾過(guò)在治療兒童多臟器功能障礙綜合征中的作用和意義

李戰(zhàn)華 陳瑞 高利真 高亮 陳麗 劉陽(yáng) 邱爽

【摘要】目的 探討連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)（CVVH）治療兒童多臟器功能障礙綜合征（MODS）的作用及意義。方法 45例MODS患兒采用CVVH治療，檢測(cè)CVVH治療前及治療中各時(shí)相點(diǎn)血?dú)狻⑸⒓?xì)胞因子濃度指標(biāo)、血管活性藥物用量、血壓、尿量等變化。結(jié)果 45例MODS患兒經(jīng)過(guò)CVVH治療及其他綜合治療，11例MODS患兒死亡，余34例均治愈出院，治愈率75.6%。結(jié)論 CVVH聯(lián)合其他綜合治療可明顯改善MODS患兒的氧合，糾正酸中毒、清除炎癥介質(zhì)、代謝產(chǎn)物，穩(wěn)定血壓，改善組織器官灌注，促進(jìn)臟器功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)；多器官功能障礙綜合征；炎癥介質(zhì)

作者單位：463000 河南省駐馬店市中心醫(yī)院 PICU

多器官功能障礙綜合征（MODS）在兒童中的發(fā)病率逐年升高，治療效果差，死亡率高。近年來(lái)，我院逐漸開展了應(yīng)用CVVH治療兒童MODS，取得了一定療效。具體報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2012年01月～2013年12月在PICU住院的MODS患兒，共45例。男28例，女17例，年齡10個(gè)月～11歲，平均年齡4.6歲，體重9～32 kg，平均14.5 kg。原發(fā)病為急性腸炎并感染性休克13例，手足口病并發(fā)肺出血10例，支氣管肺炎并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）8例，化膿性腦膜炎4例，急性闌尾炎術(shù)后腹膜炎感染性休克3例，腹股溝斜疝腸壞死術(shù)后感染性休克2例， 腹部外傷復(fù)合傷3例，大面積燙傷并感染性休克2例。血培養(yǎng)陽(yáng)性15例（大腸埃希腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌各4例，肺炎鏈球菌3例，金黃色葡萄球菌各3例，陰溝腸桿菌1例）。CVVH治療時(shí)合并急性腎衰竭（ARF） 25例、感染性休克29例，ARDS 8例，水腫18例，29例休克均需用腎上腺素維持血壓。病例均符合我國(guó)1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]和2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國(guó)際指南發(fā)布的MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。除觀察MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)的循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、肝臟、腎臟、血液、胃腸道功能障礙，45例患兒CVVH治療前平均器官功能障礙數(shù)為3.98個(gè)。

1.2 CVVH治療

經(jīng)積極常規(guī)治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化的患兒進(jìn)行CVVH治療。6.5～8.0 Fr雙腔管經(jīng)股靜脈、頸靜脈靜脈插管，瑞典金寶公司 Prisma 床旁血液濾過(guò)機(jī)，兒童型管路，AV 400 s濾器（5 kg 以上兒童）。45例均行CVVH治療，體外循環(huán)管路（血路＋濾器）血漿預(yù)充，如預(yù)充量＞8 L/kg即用全血預(yù)充。血泵轉(zhuǎn)速30～100 ml/min （5～10 ml/min-1·kg-1）。抗凝首劑量0.125～0.500 mg/kg，維持量0～0.5 mg·kg-1·h-1，根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）值調(diào)整用量。根據(jù)患兒酸堿平衡及電解質(zhì)情況臨用前床邊配置：A液：9 g·l-1鹽水3000～3250 ml、50 g/L葡萄糖250～500 ml，注射用水500～750 ml，氯化鈣1.0～1.5 g，250 g/l硫酸鎂3 ml，100 g/l氯化鉀0～12 ml，B液：50 g/L碳酸氫鈉250～375 ml，A、B兩液分別、同步進(jìn)入體外循環(huán)血路。24 h置換總量為1～2 L/kg。循環(huán)障礙的患兒在CVVH治療開始時(shí)，先少量緩慢超濾，并同時(shí)輸血漿或白蛋白，循環(huán)好轉(zhuǎn)后適當(dāng)增加超濾速度。術(shù)中PHILIPS監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓（有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)）、CVP、經(jīng)皮血氧飽和度等生命體征。首次CVVH治療連續(xù)24～48 h，此后每日12～18 h。

1.3 檢測(cè)方法

有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和CVP檢測(cè)用PHILIPS監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，血?dú)夥治霾捎玫溊锥華LB 80血?dú)夥治鰞x，生化檢查采用日本日立7170型全自動(dòng)生化分析儀，TNF-α、IL-6、IL-10濃度測(cè)定采用雙抗體夾心ABC-ELISA 法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以（ x-±s）表示，治療前后均數(shù)比較采用方差分析，數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS15.0軟件分析，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

45例患兒經(jīng)過(guò)24～48 h的CVVH治療，癥狀明顯改善，休克患兒平均動(dòng)脈壓（MAP）上升，血管活性藥物用量減少，尿量增加，見表1。血?dú)夥治鏊嶂卸炯m正，見表2。生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)，見表3。炎癥介質(zhì)濃度均明顯下降，接近平衡，見表4。34例治愈出院，治愈率75.6%，死亡8例，放棄治療3例。

3　討論

與MODS相關(guān)的促炎因子主要有TNF-α、IL-l、II-6、IL-8、干擾素（IFN）等，抗炎因子為IL-4、IL-10、IL-11等。TNF-α[3]是炎癥瀑布反應(yīng)的始動(dòng)介質(zhì)，一過(guò)性升高，迅速下降，IL-6[4]、IL-8、IL-10[5]等持續(xù)明顯升高，但I(xiàn)L-6峰值出現(xiàn)較晚，且持續(xù)到MODS后期。MODS組患兒在病程早期均處于炎癥因子失衡狀態(tài)，隨病情好轉(zhuǎn)，IL-6、IL-8、IL-10逐漸下降，趨于基礎(chǔ)水平，如病情逐漸加重，則其持續(xù)升高。MODS患兒經(jīng)CVVH治療后炎癥介質(zhì)逐漸下降，與CVVH治療前比較，P ＜0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是CVVH治療MODS的一個(gè)重要機(jī)制。

表1　CVVH治療前后MODS患兒腎上腺素、MAP、CVP及尿量變化比較（ x-±s）

表2　CVVH過(guò)程中MODS患兒血?dú)夥治鲎兓▁-±s）

表3　CVVH過(guò)程中MODS患兒血生化指標(biāo)變化（ x-±s）

CVVH還可濾出體內(nèi)的酸性代謝產(chǎn)物，補(bǔ)充碳酸氫根，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境。此組MODS患兒CVVH治療后pH值、CO2CP、BE迅速恢復(fù)正常。肺部炎癥滲出吸收，氣體彌散、肺換氣改善，Pa（O2）/FiO2逐漸恢復(fù)正常，F(xiàn)iO2逐漸下降。特別需要指出的是，既往資料均建議慎重考慮CVVH治療循環(huán)不穩(wěn)定的患兒。但研究證實(shí)[6]，CVVH通過(guò)超濾將部分中小分子溶質(zhì)與水分同時(shí)濾出體外，白蛋白等大分子物質(zhì)不被濾出，血漿膠體滲透壓會(huì)有輕度上升，間質(zhì)水分順滲透壓梯度進(jìn)入血管，有效保證了有效循環(huán)血量，能平穩(wěn)地消除組織水腫，特別是腦和肺組織的水腫。

CVVH將具有血管活性的炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子清除，迅速糾正代謝性酸中毒，使內(nèi)環(huán)境得到改善，血管平滑肌對(duì)血管活性藥物的敏感性也會(huì)增加[7]，MAP逐漸升高，血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，腎上腺素用量迅速?gòu)模?.16±0.35） μg·kg-1·min-1降至（0.78±0.22） μg·kg-1·min-1，并逐漸減停。我們也應(yīng)用多巴胺，一旦達(dá)到10 μg·kg-1·min-1，改為腎上腺素并將多巴胺減至5 μg·kg-1·min-1以下，改善腎臟、胃腸道等循環(huán)。有效循環(huán)恢復(fù)，組織器官灌注改善，尿量逐漸增加。加之CVVH本身作用，BUN、Cr逐漸下降。

本研究提示，CVVH可以通過(guò)清除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、酸性代謝產(chǎn)物，改善內(nèi)環(huán)境，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織器官灌注[8]，改善氧合、尿量，改善腦水腫、肺水腫等，有效治療兒童MODS。但是，兒童個(gè)體因年齡、體重差異較大，操作技術(shù)難度較大，需要繼續(xù)探索。

表4　CVVH過(guò)程中MODS患兒血清細(xì)胞因子變化（ x-±s）

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)急救學(xué)組.第四屆全國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)研討會(huì)紀(jì)要[J]. 中華兒科雜志，1995，33（5）：370.

[2]DellingerRP,LevyMM,Carlet JM, etal.Surviving sepsis campaign: In-ternational guidelines formanagementof severe sepsis and septic shock [J].Intensive CareMed, 2008,34（1):17-60.

[3]Cabioglu N, Bilgic S, Deniz G, et al.Decreased cytokine expression in peripheral blood leukocytes of patients with severe sepsis[J].Arch Surg,2002,137（9):1037-1043.

[4]Miyaoka K, Iwase M, Suzuki R, et al.Clinical evaluation of circulating interletkin-6 and interleukin-10 levels after surgery-induced inflammation[J].J Surg Res,2005,125（2):144-150.

[5]Nakamura M, Oda S, Sadahiro T, et al.The role of hypercytokinemia in the pathophysiology of tumor lysis syndrome （TLS) and the treatment with continuous hemodiafiltration using a polymethylmethacrylate membrane hemofilter （PMMA-CHDF)[J].Transfus Apher Sci,2009,40（1): 41-47.

[6]王錦權(quán)，陶曉根，高玉華.連續(xù)性血液凈化對(duì)細(xì)胞因子清除機(jī)制的研究進(jìn)展.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2002，22（10）：615-616.

[7]Goldstein SL.Overview of pediatric renal replacement therapy in acute kidney injury[J].Semin Dial, 2009, 22（2):180-184.

[8]Paden ML, Warshaw BL, Heard ML, et al.Recovery of renal function and survival after continuous renal replacement therapy during extracorporeal membrane oxygenation[J].Pediatr Crit Care Med,2010, [Epub ahead of print].

The Significance of Continuous Veno-Venous Hemofiltration for Treating Pediatric Multiorgan Dysfunction Syndrome

LI Zhanhua CHEN Rui GAO Lizhen GAO Liang CHEN Li LIU Yang QIU Shuang Pediatric Intensive Care Unit in Central Hospital of Henan Province, Zhumadian 463000, China

[Abstract]Objective To signification of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) for treatment pediatric multiorgan dysfunction syndrome (MODS).Methods Selected 45 children with MODS were treated with CVVH.Examined at a set of time points from the beginningbook=7,ebook=30to the end of CVVH included the blood gas, biochemical items, cytokine concentration, dosage of vascular active drug, blood pressure (BP), urine output.Results 45 cases of children with MODS after CVVH therapy and other comprehensive treatment, 11 cases of children with MODS died and 34 cases were cured, the cure rate of 75.6%.Conclusion The CVVH and other comprehensive treatment is effective in treatment of pediatric MODS by improving the oxygenation, correcting metabolic acidosis, eliminating the inflammatory mediators and metabolites, stabilizing BP, increasing the tissue perfusion and promoting the viscera function recovery.

[Key words]Continuous veno-venous hemofiltration, Multi organ dysfunction syndrome, Inflammatory mediators

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.10.016

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）10-0018-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R459.5