絕經后女性2型糖尿病合并冠心病的危險因素分析

宋煒 李杰 龐海英 劉桂琴

北京市大興區紅星醫院，北京100076

絕經后女性2型糖尿病合并冠心病的危險因素分析

宋煒 李杰 龐海英 劉桂琴

北京市大興區紅星醫院，北京100076

目的探討絕經后女性2型糖尿病（T2DM）合并冠心病的主要相關危險因素。方法選取2012年1月～2014年6月北京市大興區紅星醫院內科住：的絕經后女性2型糖尿病患者335例，其中T2DM非合并冠心病組（無冠心病組）157例，T2DM合并冠心病組（冠心病組）178例。收集兩組患者的臨床資料；檢測空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及尿酸。結果冠心病組年齡、糖尿病病程明顯高于無冠心病組（P＜0.01）；與無冠心病組比較，冠心病組的FPG、HbA1c、體重指數、收縮壓、TC、LDL-C及TG均升高，HDL-C降低（P＜0.05或P＜0.01）；冠心病組的患者高血壓、肥胖、血脂紊亂、頸動脈斑塊及腦卒中發病率均高于無冠心病組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；冠心病陽性家族史顯著高于無冠心病組（P＜0.01）。Logistic回歸分析結果顯示，年齡、病程、HbA1c、LDL-C及收縮壓是T2DM合并冠心病的獨立危險因素（OR值分別為1.21、1.08、1.49、1.11和1.03，P＜0.05或P＜0.01）。結論年齡、糖尿病病程、HbA1c、LDL-C及收縮壓與絕經后女性2型糖尿病合并冠心病的發病密切相關。

絕經后女性曰2型糖尿病曰冠心病曰危險因素

絕經后女性動脈粥樣硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是威脅我國女性健康的重要疾病。研究顯示，雖然年輕女性ASCVD風險低于男性，但女性絕經后ASCVD的發病率迅速增加，與同齡非絕經女性相比，冠心病（coronary heart disease，冠心病）發生率增加2～3倍[1]。在我國女性死因排序中，冠心病已超過了腦卒中和腫瘤，成為導致女性死亡的首位原因[2]。絕經后女性心血管病明顯增加，與危險因素的增加密切相關。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是心血管疾病的獨立危險因素，并且與非糖尿病人群相比，糖尿病患者心血管疾病明顯增加，故絕經后女性合并T2DM者，發生心血管疾病的風險更高。本研究通過對絕經后女性T2DM患者合并冠心病的危險因素進行回顧性分析，旨在為絕經后女性T2DM患者心血管疾病的干預提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2012年1月～2014年6月北京市大興區紅星醫院內科住：的絕經后女性T2DM患者335例，分為T2DM非合并冠心病組（無冠心病組）157例和T2DM合并冠心病組（冠心病組）178例。2型糖尿病診斷符合2010年中國2型糖尿病防治指南關于2型糖尿病的診斷標準[3]。冠心病的診斷標準為至少滿足下述一條：①具有典型心絞痛癥狀及心肌缺血心電圖改變或運動平板試驗和/或24 h動態心電圖檢查證實有心肌缺血；②具有明確的心肌梗死病史；③具有冠狀動脈血運重建病史；④經冠狀動脈造影顯示某一支或多支冠狀動脈管腔狹窄≥50%。

1.2 研究方法

1.2.1 一般檢查測量人體學指標包括血壓、身高、體重，計算體重指數（body mass index，BMI）。

1.2.2 實驗室指標測定所有患者禁食10 h，次晨抽靜脈血，采用貝克曼全自動生物化學分析儀檢測空腹血糖（FPG）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及尿酸（UA）；采用免疫法檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.2.3 相關疾病診斷標準高血壓的診斷標準參照2010版《中國高血壓防治指南》[4]。血脂異常的診斷參照2007年《中國成人血脂異常防治指南》[5]。代謝綜合征（MS）診斷參照2004年中華醫學會糖尿病學分會關于代謝綜合征的建議診斷標準[6]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素相關性分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征比較

兩組患者年齡及糖尿病病程比較，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。冠心病組收縮壓顯著高于無冠心病組（P＜0.05）；舒張壓二組相當，差異無統計學意義（P＞0.05）；冠心病組腰圍、BMI高于無冠心病組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。冠心病組患者冠心病陽性家族史顯著高于無冠心病組（P＜0.01）；冠心病組的患者合并頸動脈斑塊及腦卒中者均高于無冠心病組（P＜0.05）；兩組患者吸煙史比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床特征比較（x±s）

表2 兩組患者臨床特征比較[n（%）]

2.2 兩組患者生化指標比較

與無冠心病組比較，冠心病組FPG、HbA1c、LDLC、TC和TG均升高、HDL-C降低，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。兩組患者UA差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組患者合并代謝綜合征及相關代謝指標比較

冠心病組MS、高血壓、血脂紊亂、肥胖均高于無冠心病組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 多因素回歸分析

以年齡、糖尿病病程、BMI、腰圍、收縮壓、腦卒中、冠心病家族史、頸動脈斑塊、FPC、HbA1c、TC、LDL-C、HDL-C和TG為自變量，以是否有冠心病為因變量進行多因素回歸分析，結果發現高齡、糖尿病病程長以及HbA1c、LDL-C、收縮壓升高是冠心病發病的獨立正相關因素（OR=1.21、1.08、1.49、1.11和1.03，P＜0.05或P＜0.01）。見表5。

表3 兩組患者生化指標比較（x±s）

表4 兩組患者MS及相關代謝指標患病率比較[n（%）]

表5 2型糖尿病合并冠心病危險因素的Logistic回歸分析結果

3 討論

絕經前的女性冠心病的發病率明顯低于男性，而這種差異在女性絕經后則逐漸縮小，絕經后女性冠心病的發生率明顯增高與內源性雌激素的變化有關，雌激素對女性心血管系統有明顯保護作用[7]。由于雌激素參與多種生物活動，具有保護血管內皮、抑制血小板聚集、調節血脂、抑制胰島素抵抗等功能，因此女性絕經前很少患冠心病。

本研究入選的是糖尿病病程相對較長的中老年患者，研究結果顯示，2型糖尿病合并冠心病患者較單純糖尿病無冠心病者年齡較大，病程較長，血糖控制得較差。本研究還發現年齡、糖尿病病程、HbA1c是絕經后糖尿病患者發生冠心病的獨立相關因素。年齡是冠心病較強的致病因素之一，動脈粥樣硬化是冠心病的病理基礎，隨著年齡的增長，動脈粥樣硬化的程度也逐漸加重，增齡對老年女性冠心病發病的影響與男性不同。老年男性的冠心病發病呈線性關系，老年女性的冠心病發病與其年齡呈指數增長關系[8]。本研究提示，HbA1c是絕經后糖尿病患者發生冠心病的最強致病因素。薈萃分析結果顯示，HbA1c水平＞5%的個體，HbA1c水平每升高1%，心血管病發病概率增加21%[8]。另有研究顯示[9]，HbA1c與冠狀動脈病變程度呈正相關，隨著HbA1c的降低，心血管疾病風險有降低趨勢，2型糖尿病患者HbA1c每降低1%，其發生心肌梗死的概率將降低14%。

本研究發現，冠心病組高血壓檢出率較高且收縮壓水平更高，收縮壓升高是絕經后糖尿病患者發生冠心病的獨立相關因素。心血管疾病與收縮壓的關系較舒張壓的關系密切，單純收縮壓升高被認為是導致心血管疾病及死亡的獨立危險因素。男女血壓會隨著年齡的增長而升高，女性在絕經后平均收縮壓會最終超過男性[10]。研究表明[11]在糖尿病合并冠心病患者收縮壓控制在140 mmHg以內能夠顯著降低心血管事件風險。大樣本2型糖尿病患者6年隨訪的研究發現[12]，血壓控制在130～135/75～79 mmHg者其心血管疾病風險較低。故為減少絕經后女性糖尿病患者冠心病的發生，應將收縮壓控制在140 mmHg以內。

本研究結果顯示與無冠心病組比較，冠心病組TC、LDL-C和TG均升高、HDL-C降低。LDL-C是絕經后糖尿病患者發生冠心病的獨立相關因素。絕經可影響脂蛋白類型和血脂水平，絕經前女性的LDL-C和TG水平低于男性，但絕經后增高，絕經后HDL-C水平比絕經前輕度降低。我國50歲以上女性TC和LDL-C水平顯著高于同齡男性[1]。LDL-C是致動脈粥樣硬化病變的基本因素，HDL-C是人體內具有抗動脈粥樣硬化的脂蛋白，TG升高通過影響LDL-C或HDL-C的結構，具有致動脈粥樣硬化作用。女性的內源性雌激素可以促進肝臟對LDL-C的攝取及代謝；抑制肝脂肪酶對HDL-C的分解，增加HDL-C含量。絕經后內源性雌激素分泌明顯減少，導致血脂代謝紊亂，使血中TC、TG明顯升高，HDL水平下降，并增加LDL-C在動脈管壁上的沉積。研究證明HDL-C與冠狀動脈病變程度呈負相關，HDL-C每升高0.026 mmol/L，可減少男性冠心病風險2%，減少女性冠心病風險3%[8]。另外研究顯示[13]，女性血脂異常與心肌梗死的關聯強度大于男性（OR值分別為4.42和3.76）。故血脂異常與女性在絕經后冠心病風險增加密切相關，目前國內血脂異常管理指南將絕經后女性列為重點管理人群[1]。

本研究發現絕經后女性冠心病與肥胖尤其是中心性肥胖關系密切。BMI和腰圍是目前被公認的非常實用的評估肥胖程度和脂肪量的重要指標，本研究中BMI、腰圍在兩組間的差異有統計學意義。絕經后婦女體脂增多且脂肪分布的改變即內臟脂肪增多，故絕經后婦女以中心性肥胖即腹部肥胖為主[10]。目前，判定腹型肥胖的腰圍切點男性90 cm、女性85 cm。上海市糖尿病臨床醫學中心研究發現[14]，中國女性腰圍≥85 cm可以反映亞臨床型動脈粥樣硬化。腹部肥胖不僅導致心血管疾病的發病風險增加，而且會增加心肌梗死的危險性。隨著BMI的增加，大血管的動脈粥樣硬化程度逐漸加重。故絕經婦女需要積極干預肥胖尤其是中心性肥胖的發生。另外本研究顯示，冠心病組MS及MS的相關代謝指標即肥胖、血脂紊亂和高血壓的患病率較高。說明絕經后的女性糖尿病具有代謝綜合征危險因素聚集的特點，全面控制這些危險因素，方可有效地減少冠心病的發生。

本研究發現冠心病組的冠心病陽性家族史、頸動脈斑塊、腦卒中比例較高。在對絕經后糖尿病患者進行的7.3年的隨訪中調整混雜因素后，一位一級親屬有心肌梗死家族史的糖尿病患者與無家族史的糖尿病患者相比發生冠心病的風險提高50%[15]，這提示有冠心病家族史的糖尿病患者尤其要控制好其他危險因素。頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化，均屬于糖尿病的大血管病變，具有共同的危險因素和發病機制，故頸動脈斑塊與冠心病相關。有研究顯示頸動脈斑塊形成是冠心病的危險因素[16-18]，故絕經后糖尿病患者要同時警惕冠心病、腦卒中風險。

吸煙是心血管疾病不可忽視的危險因素，有關吸煙的研究[19]顯示，對于嚴重吸煙者冠心病風險存在性別差異，吸煙對女性的危害重于男性。與非吸煙者相比，獨立于其他心血管病風險之外，女性吸煙者較男性吸煙者冠心病風險增加25%。本研究吸煙對冠心病的影響無統計學差異，考慮與樣本量偏小且研究對象均為主動吸煙者有關，而被動吸煙同樣造成危害。總之，對女性吸煙采取干預措施非常必要。

本研究是一項單個中心的回顧性研究，樣本量偏少，另外未將血同型半胱氨酸與冠心病的關系納入研究，存在一定的局限性，今后仍需更大規模的臨床試驗進一步驗證結論。

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Analysis of risk factors in type 2 diabetes mellitus combined with coronary heart disease in postmenopausal women

SONG WeiLI JiePANG HaiyingLIU Guiqin
Beijing Daxing District Hongxing Hospital,Beijing100076,China

Objective To investigate the related risk factors of type 2 diabetes mellitus(T2DM)combined with coronary heart disease(CHD)in postmenopausal women.Methods A total of 335 hospitalized postmenopausal women suffering from T2DM without CHD(non-CHD group,157 cases)and with CHD(CHD group,178 cases)were enrolled from January 2012 to June 2014.Clinical data were collected and the levels of fasting plasma glucose(FPG),glycated hemoglobin (HbA1c),triglycerides(TG),total cholesterol(TC),low density lipoprotein cholesterol(LDL-C),high density lipoprotein cholesterol(HDL-C)and blood uric acid(UA)were detected.Results Compared with the non-CHD group,the CHD group showed significantly greater age and longer duration of diabetes(P＜0.01).Further,the CHD group had higher levels of fasting blood glucose,glycosylated hemoglobin,BMI,systolic blood pressure,TC,LDL-C and TG,and lower level of HDL-C(P＜0.05 or P＜0.01).The incidences of hypertension,obesity,dyslipidemia,carotid artery plaque, cerebral stroke of CHD group were all higher than those of non-CHD group,the differences were statistically significant(P＜0.05 or P＜0.01).Logistic analysis showed that,age,duration of diabetes mellitus,HbA1c,LDL-C,and systolic blood pressure were the independent risk factors of T2DM combined with coronary heart disease(OR=1.21,1.11, 1.49,1.08 and 1.03;P＜0.05 or P＜0.01).Conclusion Age,duration of diabetes mellitus,HbA1c,LDL-C,and systolic blood pressure are closely related to the incidence of type 2 diabetes mellitus combined with coronary heart disease in postmenopausal women.

Postmenopausal women;Type 2 Diabetes mellitus;Coronary heart disease;Risk factor

R711

A

1673-7210（2015）07（c）-0035-04

2015-03-23本文編輯：任念）