北京市右安門社區對糖尿病患者實施家庭醫生式服務效果的研究

姬云濤 孫淑貞

北京市豐臺區右安門社區衛生服務中心，北京 100069

隨著人們生活水平的快速提高和人口老齡化的加速，糖尿病患病人數迅猛增加。2001年中國糖尿病患病率僅為5.5%[1]，而2008年達到9.7%[2]。中華醫學會糖尿病學分會于2007年6月～2008年5月進行了全國糖尿病和代謝紊亂的橫斷面研究，該研究結果表明：年齡標化的總糖尿病患病率和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%，據此推算，中國現有9240萬名成年人患有糖尿病，1.482億名成年人處于糖尿病前期，中國已經超過印度成為世界糖尿病第一大國。糖尿病患病率隨年齡和體重指數（BMI）增加而增加，60歲及以上人群患病率高達20.4%，BMI為30.0 kg/m2及以上者高達18.5%。1993年，中國糖尿病治療費用為22億元，占國家健康支出的1.96%。2007年，費用上升至2000億元，主要用于治療糖尿病并發癥和終末期疾病，占國家健康支出的18.2%[3-4]。預計2030年將達3600億元。面對糖尿病流行的嚴峻形勢和日益繁重的疾病負擔，社區作為防控的主戰場，全科醫生團隊的主力軍作用日益突出[5]。家庭醫生式服務是我國新一輪醫藥衛生體制改革中社區衛生服務模式創新舉措之一，其保證醫療服務質量的同時合理控制醫療費用的慢性病的管理方式逐漸受到社區各界的關注，目前已成為一種高質量、高效率、低成本、最適宜的醫療衛生保健服務模式[6]。2011年，北京市印發了《北京市社區衛生家庭醫生式服務工作方案》，在全市范圍內開展家庭醫生式服務工作。家庭醫生式服務是通過簽約方式，使具備家庭醫生條件的全科醫生與簽約家庭建立起一種長期、穩定的服務關系，以便對簽約家庭的健康進行全過程維護的服務制度[7]。本研究闡述了以社區全科服務團隊為基礎的家庭醫生式服務模式對糖尿病患者管理的具體方法，并對其效果進行了分析，以期為我國其他地區開展家庭醫生制服務試點工作提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

北京市豐臺區右安門社區衛生服務中心（以下簡稱“我中心”）有25名全科醫生，組建了15個社區衛生服務團隊，于2013年7月～2014年6月按照《北京市社區衛生家庭醫生式服務工作方案》要求，共管理簽約糖尿病患者4665例，均經過二級醫院及以上醫療機構確診，全部納為研究對象，其中，男2232例，女2433例，年齡35～96歲，病程3個月～18年。

1.2 方法

按照《國家公共衛生管理規范》（2011版）和北京市糖尿病管理規范的要求，基于以居民健康檔案為中心，進行以家庭醫生式服務為基礎的糖尿病規范化管理。家庭醫生服務的具體要求如下：

1.2.1 建立“3+X”社區衛生服務團隊分工協作的管理流程 在團隊中設立健康管理師、心理咨詢師、社區藥師、康復師、口腔科醫師和中醫師，以居民的需要和需求為導向，更有效地為轄區居民提供主動性服務、預約式服務和轉診服務。建立分工協作管理流程和健康管理標準，在明確團隊人員各自職責分工的基礎上，對同一服務項目需要哪些團隊成員共同參與做出服務規范；利用信息化技術，突出健康管理師協調服務的基礎性作用，注重隨訪管理團隊中非醫師成員的作用，統籌協調團隊服務內容及方式；強化團隊之間、團隊成員之間的溝通協作制度，將服務居民的信息及時傳遞共享，減少重復服務，避免服務盲區，提高全科醫生管理效率。

1.2.2 建立契約式服務 糖尿病患者的健康管理由其所在居委的社區衛生服務團隊負責，并通過與家庭醫生簽約的形式建立相對固定的服務關系，實行家庭醫生式服務。為每一個簽約的糖尿病患者建立電子健康檔案，引導其通過預約的方式就診；按照評估、分類和處理的三步驟進行健康管理。對血糖控制滿意（空腹血糖＜7.0 mmol/L）無其他異常的患者，保證3個月內有一次面對面的服務；對血糖控制不滿意（空腹血糖＞7.0 mmol/L）的患者，采取面對面的健康教育，預約門診時間，轉診，在2周內主動隨訪等強化措施；對未能按照管理要求接受隨訪的患者，其轄區內的健康管理師主動與患者聯系，保證管理的連續性。

1.2.3 強化自我管理支持，健全同伴支持小組 強調患者自我管理的重要性和關鍵性，幫助患者更積極、更主動、更有效地開展自我健康管理。在開展自我管理支持時，借鑒美國慢病管理模式中的5A策略，為患者提供自我管理支持服務，即專業健康評估（assessment）、目標協商制訂（agree）、行為改變計劃安排（arrange）、問題解決方案建議（advice）及隨訪支持（assist）；幫助患者獲得社區中有效的健康促進資源，包括同伴支持小組活動、健身項目、專業營養師講座等；定期組織患者介紹自我管理的心得和經驗，跟病友們共同分享。

1.2.4 加強統籌協調資源的優勢，優化服務體系 通過尋求政策傾斜、資源統籌協調等，加強外環境對家庭醫生服務的支持力度。健康管理師掌握和協調社區健康促進服務資源，健全社區醫療機構與社區居委會的協作機制，支持并促進社區健康促進服務的開展；加強三級醫院針對對口社區衛生服務中心提供的專家和設備設施資源支持，規范和落實“雙向轉診”工作；預留三級醫院專家資源預約號給社區家庭醫生團隊，并通過信息技術手段，動態提供專家預約號，進一步優化服務流程以及服務體系，確保提供連續、綜合、高效、優質的基本醫療服務；統籌協調社區開展包括健康自測項目、中醫體質辨識、腦卒中篩查、大腸癌篩查等在內的公共衛生服務項目，充實家庭醫生提供的健康管理服務內容，提高服務吸引力。

1.2.5 以信息技術支持為著力點，全過程提升服務的效果和效率 強調信息技術對家庭醫生式服務全過程的支持和基礎性作用。建立以社區衛生服務中心和社區衛生服務團隊為依托、以慢病綜合防治為重點，由社區居民自我健康管理參與在內的智能化家庭醫生式服務模式。①基于專病管理指南及專家資源，構建針對具體專病的知識庫；②設置健康評估提醒功能，從而智能化輔助識別具有潛在危險因素的高危對象，提高家庭醫生服務效率；③通過家庭醫生工作站等信息服務系統，為社區居民提供隨訪管理提醒功能、預約掛號及轉診功能等；④通過手機APP、微信平臺等方式，促進以社區為范圍，以家庭為單位的自我健康管理，加大家庭醫生團隊成員對服務對象的自我管理知識、經驗和技能的共享等。

1.3 評價指標

根據《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》，以2013年7月為時間切入點，以12個月為1個管理周期，對管理前（2012年 7～2013年6月）、管理后（2013年7月～2014年6月）的糖尿病管理人數、糖尿病相關知識知曉率、規范管理率、糖化血紅蛋白達標率、空腹血糖達標率、體重指數（BMI）達標率、藥費以及糖尿病患者對醫療機構和醫務人員的滿意度進行比較。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施家庭醫生式服務前后糖尿病知識知曉率、規范管理率比較

實施家庭醫生式服務后，糖尿病管理人數增加，糖尿病知識知曉率、規范管理率明顯上升，與實施前相比，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 實施家庭醫生式服務前后糖尿病知識知曉率、規范管理率比較[n（%）]

2.2 實施家庭醫生式服務前后糖尿病患者糖化血紅蛋白達標率、空腹血糖達標率、BMI達標率及藥費比較

實施家庭醫生式服務后，糖尿病患者糖化血紅蛋白達標率、空腹血糖達標率明顯上升，而藥費則明顯降低，與實施前相比，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），而BMI達標率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 實施家庭醫生式服務前后糖化血紅蛋白、空腹血糖、BMI達標率及藥費比較

2.3 實施家庭醫生式服務前后糖尿病患者對醫療機構及醫務人員滿意度比較

實施家庭醫生式服務后，糖尿病患者對醫療機構滿意度、對醫務人員滿意度明顯上升，與實施前相比，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 實施家庭醫生式服務前后糖尿病患者對醫療機構及醫務人員滿意度比較[n（%）]

3 討論

據國內外相關文獻報道，不同級別、不同醫院糖尿病患者血糖控制達標率不甚相同。孟朝琳[8]針對北京市6家三甲醫院115l例2型糖尿病患者進行了調查，糖化血紅蛋白達標率為37.8%。陸菊明等[9]對中國城市地區口服降糖藥治療的2型糖尿病患者血糖控制達標現狀的調查顯示，我國居民的糖尿病控制率為24.5%～40.6%。由此可以看出，我國2型糖尿病的規范化管理水平有待進一步提高。因此，如何建立一套有效果有效率的糖尿病疾病管理模式至關重要。

本研究結果表明，實施家庭醫生式服務后，糖尿病患者糖尿病知識知曉率、規范管理率由實施前的56.91%、52.35%上升至82.68%、79.31%；糖化血紅蛋白達標率、空腹血糖達標率由實施前的48.31%、34.84%上升至57.67%、43.56%，藥費由實施前的（780±190）元降為（620±110）元；糖尿病患者對醫療機構及醫務人員的滿意度由實施前的76.91%、62.35%上升至91.68%、85.31%；差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；而BMI達標率實施前后無明顯改變，這可能與糖尿病患者人群老齡化嚴重、合并心腦血管病等并發癥較多、家庭醫生很難在控制患者體重及改善腰臀比等方面有較高要求有關。總之，經過實施家庭醫生式服務12個月后，糖尿病患者管理人數增加，管理效果增強，而藥費下降，社區居民對醫療機構及醫務人員的滿意度增加。這說明通過家庭醫生式服務，可以與居民建立一種長期穩定的服務關系，進而實現預約門診、社區首診、轉診服務及“防治一體”的健康管理，居民也因此得到更為優質、便捷的服務。

糖尿病管理是一項系統工程，涉及心內科、神經內科、營養和運動等多學科的復合內容。針對糖尿病社區規范化管理的復合性和專業性，家庭醫生式服務以契約服務的形式，建立“3+X”社區衛生服務團隊，來實現其管理效果和管理效率。其中“X”服務是指在團隊中設立健康管理師、心理咨詢師、營養師、社區藥師、康復師、口腔科醫師和中醫師，以居民的需要和需求為導向，為簽約家庭提供綜合、連續、有效的基本衛生服務[10]，為家庭成員有效地提供個體化和精細化的“菜單式”衛生保健服務。團隊中的“X”服務是社區衛生服務中的核心服務之一，“X”服務的質量也是服務精細化和品質化的具體體現，更是社區糖尿病規范管理與專科服務的主要區別[11-12]。

糖尿病的控制不僅需要醫務人員的定期門診治療及隨訪，更需要患者自身對血糖及其他并發癥的危險因素進行監測，糖尿病患者的日常生活行為和自我管理能力是決定糖尿病控制是否成功的關鍵[13]。因此，家庭醫生式服務中糖尿病患者自我管理支持的作用尤為重要。家庭醫生團隊在對糖尿病患者進行全面管理的過程中，利用其和社區居民建立的長期穩定的“朋友式”固定聯系，通過共同討論的方式，調動患者的積極性，幫助或教育患者及其家庭成員改變不適當的生活行為和角色，與家庭一起制訂健康計劃，擴大家庭內外資源的協調性和利用度，提高患者的自我管理意識和自我管理能力，從而實現其有效利用有限資源來達到最大健康效果的健康管理目的。

當前，從衛計委到各省市都明確提出了將“家庭醫生責任制”作為新一輪醫改的重要內容之一。糖尿病患者通過與家庭醫生簽約，可以享受到綜合、連續、便捷、有效、滿意的健康管理服務，從而自愿與其家庭醫生固定下這種簽約關系。此種通過家庭醫生式服務對糖尿病患者實施規范化管理的診療模式極大地促進了衛生資源的有效配置，增加了社區衛生服務資源的利用度，對培養社區居民“社區首診，大病上醫院，小病找社區”的良好就醫習慣[14]發揮著不容小覷的作用。

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