常熟市農村婦女“兩癌”篩查新方法效果分析

薛 峰 羅 英 陳 波

1.江蘇省常熟市婦幼保健所，江蘇 常熟 215500；2.江蘇省常熟市第一人民醫院，江蘇 常熟 215500

農村婦女“兩癌”檢查是國家醫藥衛生體制改革確定的重大公共衛生服務項目之一，其目的是提高農村婦女“兩癌”的早診早治率，保護婦女身心健康。常熟市（以下簡稱“我市”）曾于2010～2011年實施了第一輪“兩癌”檢查，檢查對象為我市參加新型農村合作（居民基本）醫療保險的35～59歲婦女，2012年被列為江蘇省農村婦女“兩癌”檢查項目試點地區之一，2013年開始實施新一輪“兩癌”檢查，并將其列為2013年市政府重點實施的民生實事工程之一，在原有實施方案基礎上，根據上級新的項目工作要求，擴大了服務人群，改進了初篩方法，取得了一定成效。

1 對象與方法

1.1 對象

根據2013年市政府下發的《市政府辦公室關于印發〈常熟市農村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查項目實施意見〉的通知》（常政辦發[2013]20號）中規定，檢查對象為我市戶籍35～64歲婦女，要求2013～2015年各鎮分階段完成項目任務，較2010～2011年第一輪篩選擴大了服務人群范圍。

1.2 方法

1.2.1 宮頸癌檢查 新方法：2013～2014年各衛生院（社區衛生服務中心）對轄區內受檢婦女進行宮頸癌的初步篩查，包括病史詢問、知識問卷調查、婦科檢查、陰道分泌物檢查、宮頸液基細胞學檢測（TCT）采樣，并統一送至指定檢驗機構檢測。對TCT結果陽性或婦檢中肉眼可疑者（包括宮頸潰瘍、腫塊或可疑癌等）由初篩單位轉診至市屬指定機構進行陰道鏡檢查，對陰道鏡檢查可疑或陽性者進一步做宮頸組織病理檢查，所有檢查項目均免費。老方法：2010～2011年第一輪篩查中宮頸脫落細胞學檢查采用的是巴氏涂片法，對初篩陽性做陰道鏡檢查，對陰道鏡檢查陽性者再行宮頸病理檢查。

1.2.2 乳腺癌檢查 新方法：2013～2014年各衛生院（社區衛生服務中心）對轄區內受檢婦女進行乳腺癌的初步篩查，包括病史詢問、知識問卷調查、乳腺臨床檢查、乳腺彩色超聲檢查，對初篩陽性或可疑者由初篩單位轉診至市屬指定機構進行乳腺鉬靶X線檢查，所有檢查項目均免費。老方法：在2010～2011年第一輪篩查中，初篩方法為臨床乳腺查體，對查體陽性者轉診至市級醫院進行超聲檢查，對超聲檢查陽性者安排乳腺鉬靶檢查。

1.2.3 信息管理 所有檢查對象的個人信息、病史情況及檢查結果均及時錄入全市婦幼保健信息系統。信息登記時使用檢查對象的身份證進行刷卡登記，避免重復檢查和錄入錯誤信息。檢查項目結果由檢查單位負責及時準確錄入，做到全市“兩癌”檢查信息即時共享，全面實現網絡化、信息化管理。

1.3 評價方法

比較新老方法“兩癌”檢查的宮頸癌檢出率、宮頸癌及癌前病變檢出率、乳腺癌檢出率。

1.4 統計學方法

采用SAS 6.12統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 新、老方法宮頸癌篩查結果比較

新方法宮頸癌檢出率為29.98/10萬（30/100 075），其中，早期癌（宮頸原位癌及微小浸潤癌）占76.67%（23/30）；癌前病變（病檢CINⅡ和CINⅢ）的檢出率為266.80/10萬（267/100 075）；宮頸癌和癌前病變檢出率為296.78/10萬（297/100 075）。新方法的宮頸細胞學檢查陽性率、宮頸癌檢出率、癌前病變檢出率均明顯高于2010～2011年的老方法，差異有統計學意義（P ＜ 0.05）。見表 1。

表1 新、老方法宮頸癌篩查結果比較（例）

2.2 新、老方法乳腺癌篩查結果比較

新方法乳腺癌檢出率為90.77/10萬（69/76 014），其中，早期癌（乳腺原位癌及微小浸潤癌）占46.38%（32/69）。新方法的乳腺癌檢出率明顯高于老方法，差異有統計學意義（P＜0.05）；老方法早期乳腺癌人數無統計數據。見表2。

表2 新、老方法乳腺癌篩查結果比較（例）

3 討論

宮頸癌和乳腺癌是目前威脅女性健康最嚴重的兩大惡性腫瘤，預防和控制其主要手段為早診斷、早治療[1]。宮頸癌初篩應用TCT方法、乳腺癌初篩應用超聲檢查可以明顯提高宮頸癌和乳腺癌的檢出率，而建立一套有效合理的“兩癌”管理機制也是保障“兩癌”檢查質量的有效措施。

2009年中國腫瘤登記年報數據顯示，全國宮頸癌發病率為10.30/10萬[2]。根據相關文獻的報道，大面積篩查發現宮頸癌的檢出率各地報道不盡相同，2008～2011年北京市懷柔區宮頸癌檢出率為19.57/10萬，癌及癌前病變檢出率為220.18/10萬[3]；與我市地域相近的浙江紹興市2012年宮頸癌檢出率為0.01%（10/10 萬），癌前病變的檢出率為 0.73%（730/10 萬）[4]；2010年廣東潮州地區宮頸高度鱗上皮細胞及癌（≥CINⅡ）的檢出率為0.86%（860/10萬）；而宮頸癌高發區山西省部分地區檢出率高達4.31%（4310/10萬）[5]。我市新一輪“兩癌”檢查中宮頸癌檢出率為29.98/10萬，癌前病變的檢出率為266.80/10萬，癌及癌前病變的檢出率為296.78/10萬，低于高發區，但高于其他區域。與第一輪相比，除宮頸早期癌檢出率外，宮頸細胞學檢查陽性率、宮頸癌檢出率、癌及癌前病變檢出率均有明顯提高，這主要得益于初篩方法的改進，應用了宮頸TCT技術代替了傳統的巴氏刮片法。傳統的巴氏涂片采用手工制作涂片，收集的細胞數量少，部分涂片易受血液、黏液和炎癥的影響變得渾濁，影響了陽性檢出率。而TCT憑借其獨特的細胞保存技術和計算機控制的先進過濾轉移技術，極大地提高了細胞學篩查的靈敏度和準確性[6]。TCT方法玻片上細胞呈薄層分布，形態更清楚，醫生易于診斷，對于低度的宮頸病變比巴氏涂片的檢出率提高了65%[7]。出具的TBS報告反映了當前對宮頸癌及癌前病變的最新認識，對各種病變均有明確的意義和診斷標準，分類更加合理。但TCT檢查受取材、閱片等因素的影響存在一定的假陰性率，也不能作為宮頸病變的診斷，還需要做進一步的陰道鏡和病理檢查。陰道鏡可以將病灶放大10～40倍，借以觀察肉眼看不到的微小病變，但陰道鏡診斷缺乏統一標準，容易受操作者主觀因素影響，尤其對于宮頸低度病變的診斷符合率較低，僅有31%[8]。對細胞學檢查陽性者進行陰道鏡檢查，操作者在陽性結果的引導下可以尋找和發現病灶，對可疑病灶進行定位活檢提高疾病檢出率。對細胞學檢查陰性但有異常癥狀和體征者也需要做陰道鏡檢查，可以降低細胞學檢查的漏診率。因此，細胞學檢查和陰道鏡檢查的有機結合可以達到優勢互補的作用，可提高宮頸癌和癌前病變的檢出率。

乳腺癌發病率不同國家或同一國家不同地區并不相同，有的相差可近10倍[9]。根據2012年中國腫瘤登記年報數據（2009年結果）：我國乳腺癌發病率為42.55/10萬，其中城市為51.91/10萬，農村為23.12/10萬[10]。各地大面積乳腺癌篩查檢出率也相差較大，甘肅2014年乳腺癌檢出率為131.0/10萬[11]，山東肥城市2011年為122.3萬/10萬[12]，廣西南寧市2014年為78.15/10萬[13]。我市新一輪乳腺癌檢出率為90.77/10萬，處于全國較高水平，較第一輪有明顯提高。這是因為初篩方法由原來的臨床查體改為臨床查體和乳腺彩超檢查。臨床查體只能查到比較明顯的腫塊和變化，而乳腺超聲能夠清晰地顯示乳腺各層次的解剖結構和所發生的病理改變，對腫塊的檢出特別敏感，可以發現直徑2 mm大小的囊腫，但其與超聲醫生的經驗有關，對腫塊定性的準確性也不如鉬靶。鉬靶X線檢查受檢查者的主觀影響較小，是從乳腺的整體來觀察乳腺病灶，對邊緣分葉或毛刺狀的惡性腫塊及細小成簇的鈣化灶等乳腺癌的特征性表現的顯示率高[14]。因此，應用臨床乳腺檢查聯合乳腺超聲、選擇性乳腺鉬靶X線檢查的篩查方法，可提高乳腺癌檢出率，適合基層推廣[15]。我國乳腺癌檢出率較高的山東肥城和甘肅正是采用的此類方法，和應用乳腺查體、乳腺超聲和鉬靶X線聯合檢查的檢出率比較差異無統計學意義，是相對經濟有效的篩查方案[16]。

婦女“兩癌”項目初篩方法的改進可以有效提高陽性檢出率，同時還需建立有效合理、適宜操作的管理機制。我市的項目工作得到了市政府的高度重視和大力支持，在市衛生局制訂的實施方案中，明確了工作目標和工作流程，成立了項目領導小組和質量控制技術指導小組，明確了上下各級醫療保健機構的職責。在實施過程中，市婦幼保健所做了大量的工作。一是開展宮頸癌和乳腺癌檢查技術的培訓，提高檢查醫生的技術水平和服務能力；二是開通上下級機構的綠色轉診通道，保證患者及時得到進一步的檢查；三是加強質控和督導，發現問題及時處理；四是婦幼衛生信息系統的應用，根據需求不斷完善各項功能，可以通過信息平臺做到信息全市共享，并具有多項查詢和自動生成統計數據等功能。

我市婦女宮頸癌和乳腺癌的檢出率比較高，說明了“兩癌”有較高的發病率。我市處于長江中下游地區，經濟發達，人口密度高，工廠多，污染重。一直以來，經濟越發達地區乳腺癌的發病率越高，而經濟貧窮地區發病率較低，這種地區間的差異很大程度上是由不同地區的生育相關因素、激素暴露以及早期檢測乳腺癌的可及性造成的，雖然與遺傳因素有一定關系，但是乳腺癌的發病率還是歸因于環境暴露[17]。宮頸癌的發病與行為因素（性生活紊亂、過早性生活、多產等）、HPV病毒感染、遺傳因素等有關。目前，“兩癌”檢查是公認的提高患者生存率和降低死亡率的有效措施，開展群體性的婦女“兩癌”檢查是提高婦女健康水平的重要舉措[18]，我市“兩癌”項目的實施效果也有力地證明了這一點。通過近年來的摸索和實踐，我市已經形成了良好有效的檢查模式和管理體系，接下來將繼續開展婦女“兩癌”檢查項目，不斷探索更好的服務模式，提高項目工作檢查質量，保護我市婦女的生命健康。

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