椎間孔減壓治療腰椎管狹窄癥的效果

袁鑫 王彥輝 陳學明 于振山 崔利賓 許崧杰 劉亞東 祁文龍

首都醫科大學附屬北京潞河醫院脊柱外科，北京101149

椎間孔減壓治療腰椎管狹窄癥的效果

袁鑫 王彥輝 陳學明 于振山 崔利賓 許崧杰 劉亞東 祁文龍

首都醫科大學附屬北京潞河醫院脊柱外科，北京101149

目的探討椎間孔減壓治療腰椎管狹窄癥的臨床效果。方法抽取2012年9月～2014年5月到首都醫科大學附屬北京潞河醫院實施診治的84例椎間孔型腰椎管狹窄癥患者作為研究對象，基于手術方法的不同，將其劃分為對照組與研究組，每組42例，對照組患者采用傳統手術治療，研究組患者經皮椎間孔鏡下實施椎間孔減壓治療，對比和分析兩組患者手術時間、住：時間、術中出血量、切口疼痛評分及ODI評分。結果對照組手術時間為（90.3±25.4）min，住：時間為（9.3±3.4）d，術中出血量為（200.3±20.4）mL，切口疼痛評分為（7.41±1.47）分，術前ODI評分為（31.68±9.26）分，術后ODI評分為（19.44±2.61）分；研究組手術時間為（60.3±15.4）min，住：時間為（4.3±1.4）d，術中出血量為（12.6±5.6）mL，切口疼痛評分為（2.08±1.03）分，術前ODI評分為（29.34±11.56）分，術后ODI評分為（11.05±3.59）分。與對照組比較，研究組手術時間與住：時間短，術中出血量少，切口疼痛評分和術后ODI評分低，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論采用椎間孔減壓治療腰椎管狹窄癥，對于脊柱穩定結構所產生的破壞小，創傷小，術中出血量少，疼痛輕，術后恢復快，具有應用推廣價值。

椎間孔減壓；腰椎管狹窄癥；疼痛

腰椎管狹窄癥是引起老年人腰痛和腰腿痛的一個常見原因，在臨床中又叫做腰椎椎管狹窄綜合征，是指因各種原因造成椎管各徑線縮短，對神經根、硬膜囊或者脊髓產生壓迫，以此引起神經功能障礙的疾病，該病常見于40歲及以上中年人，休息或者出于靜止狀態一般無癥狀，在行走一段距離后會出現無力、下肢痛或者麻木等癥狀[1-3]。根據累及位置和病因進行劃分，可分為先天性與獲得性，其中先天性又可劃分為軟骨性與原發性；獲得性可分為代謝性、退行性、醫源創傷性、椎體滑脫性以及先天退行性。在腰椎管狹窄癥的臨床治療中一直存在爭議，就早期臨床治療情況和研究情況來看，曾強調徹底實施減壓手術，所含內容包含有全椎板切除與半椎板切除，但是后來因考慮到脊柱穩定性主張采取有限減壓，目前大部分學者主張減壓后內固定融合，但從大量實踐情況，傳統后路開放式手術所產生的創傷較大，恢復慢，易給患者術后生活質量以及康復帶來不利影響。近年來，隨著科學技術的進步，微創脊柱外科技術以及顯微外科技術的不斷發展，腰椎管狹窄癥手術治療也逐漸向微創化方向發展[4]。為探討分析椎間孔減壓治療腰椎管狹窄癥的效果，本研究選擇首都醫科大學附屬北京潞河醫院（以下簡稱“我院”）收治的42例腰椎管狹窄癥患者作為研究組，經皮椎間孔鏡下實施椎間孔減壓治療，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2012年9月～2014年5月到我院實施診治的84例腰椎管狹窄癥患者作為研究對象，全部患者均通過MRI和CT檢查確診為椎間孔型腰椎管狹窄癥，長時間站立或者行走均會出現腰痛或者下肢放射痛，術前經過伸試驗均為陽性[5]。基于手術方法的不同，將其劃分為對照組與研究組，每組42例。對照組男22例，女20例；平均年齡為（56.9±10.4）歲；平均病程為（3.1±0.4）年；12例患者為單純狹窄，30例患者狹窄合并椎間盤突出，其中12例為L4～5椎間孔，13例為L5S1椎間孔，5例L4～5與L5S1均狹窄。研究組男24例，女18例；平均年齡為（57.1±9.8）歲；平均病程為（3.5± 0.2）年；14例患者為單純狹窄，28例患者狹窄合并椎間盤突出，其中13例為L4～5椎間孔，11例為L5S1椎間孔，4例L4～5與L5S1均狹窄。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用傳統手術治療，取俯臥位，施予全身麻醉，于C型臂X線機觀察透視下定位，將病變椎體作為中心，按照手術要求操作。研究組經皮椎間孔鏡下實施椎間孔減壓治療，主要內容如下：①取俯臥位，采取正位透視和側位透視明確穿刺點與穿刺線路，其中L4～5間隙穿刺點為L4椎體下緣線正中向外旁開12～13 cm位置；L5S1間隙穿刺點為髂嵴最高點連線正中向外旁開13～14 cm位置，予以局部麻醉。②利用16G穿刺針進行穿刺，正位像和上關節突尖方向相對應，側位明確穿刺針至下位椎上關節突前上緣后，于關節突附近注射利多卡因；沿著16G穿刺針把導絲插入至硬膜外前間隙，將導絲作為中心，做長度為8 mm的皮膚切口，沿著導絲逐級進行各級擴張管的插入，并留置相應的保護套管，沿著一級導桿進行一級環鉆的插入，將上關節突外側緣部分骨質切除；保留導絲，沿著導絲進行二級導桿的更換，并插入二級環鉆，將上關節突部分骨質切除逐級擴大椎間孔；然后拔除保護套管、環鉆以及導絲，沿著5.1 mm導管插入工作套管，該套管直徑為7.5 mm，且前端為斜面。③把已連接好的內鏡放置在工作套管內，混合慶大霉素和生理鹽水進行沖洗，于鏡下用相應的髓核鉗切除增厚的關節囊及黃韌帶，摘除脫出游離或者突出髓核，同時利用雙極射頻實施纖維環撕裂口皺縮、成形術以及椎間盤消融減壓。術前，若患者對側存在癥狀，套管深度應超過棘突正中線，實施對側神經根管減壓；如果在手術中發現硬膜囊松弛或者雙側神經根松弛，則在完成手術后沿著套管置入引流管，對切口縫合1針。兩組患者術后根據其病情實施抗感染治療和功能鍛煉。

1.3 觀察指標

觀察、記錄和比較兩組患者手術時間、住：時間、術中出血量、切口疼痛評分，其中切口疼痛評分采用視覺模擬評分（VAS）進行評價[6]，方法為采用一條長度為10 cm的游動標尺，該標尺標注10個刻度，且兩端分別標注0分與10分，其中10分表示疼痛難忍，0分表示無痛，在臨床使用時把有刻度一面背向患者，使患者于直尺上將可達標自身疼痛情況的刻度標出，然后由醫生按照患者所標出的刻度進行評分。采用Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）評定兩組患者術前、術后日常生活能力[7]。ODI是由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題6個選項，每個問題的最高得分為5分，選擇第一個選項得分為0分，±次選擇最后一個選項得分為5分。計分方法為總分=（所得分數/5×回答的問題數）×100%，得分越高表明功能障礙越嚴重。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、住：時間、術中出血量及切口疼痛評分比較

研究組手術時間、住：時間比對照組短，術中出血量少于對照組，切口疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術前及術后ODI評分比較

術前，兩組ODI評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組ODI評分較術前均有所改善，研究組改善情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術時間、住：時間、術中出血量及切口疼痛評分比較（x±s）

表2 兩組術前及術后ODI評分比較（分，x±s）

3 討論

3.1 腰椎管狹窄癥的病因

在骨科疾病中，腰椎管狹窄癥作為一種常見病，是指椎間孔、腰椎管內神經根管或者側隱窩由于纖維性增生或者骨性增生，移位造成一個或者多個平面管腔出現狹窄，對血管、馬尾或者神經根產生壓迫而引起的一系列臨床癥狀。中醫理論學將腰椎管狹窄癥納入至腿痛、痹癥或者腰腿痛等范疇。就病理解剖來看，只要是椎間孔、腰椎管或者神經根管的纖維性結構和骨性結構發生內陷或者肥厚，又或者其他占位性改變，均可引發腰椎管狹窄，刺激或者壓迫馬尾神經或者神經根，繼而引起各種癥狀[8-9]。腰椎管狹窄癥可分為兩種，即原發性與繼發性，原發性腰椎管狹窄癥多為椎節生長期間發育不良而引起，如椎弓根變短、發育性椎板肥厚、兩側椎弓根橫徑之間的距離比較近、椎體后緣或者小關節骨質發生變異或者肥大、兩側椎弓根和棘突相交夾角小等。繼發性腰椎管狹窄癥由后天因素所引起，比如黃韌帶松弛和肥厚、椎間盤突出、椎體后緣骨質增生、椎間關節脫位和松動、小關節突骨質增生等，大部分見于成年后。

腰椎管狹窄癥臨床癥狀及其病理學基礎主要如下。①間歇性跛行：表現為步數百米或者數十米以后，一側或者雙側腰酸、無力、腿痛或者下肢麻木等造成跛行，該癥狀在休息后或者稍許蹲下可緩解，但繼續前行又會出現；導致上述癥狀出現的原因為下肢肌肉舒縮造成椎管內所對應的神經根部血管叢出現生理性充血，造成靜脈瘀血，導致該位置微循環受阻，繼而引起缺血性神經根炎；在坐臥或者稍許蹲下以后，因肌肉活動刺激來源被消除，血管叢可恢復到常態，同時椎管也可恢復到正常寬度，對此癥狀會消失或者減輕。②主訴和客觀檢查之間的矛盾：腰椎管狹窄癥各期均存在很多的主訴，特別是當患者處在增加椎管內壓壓迫體位或者長時間步行時，主訴更多，嚴重時還會出現坐骨神經放射性疼痛，然而在檢查過程中大部分均無陽性；其病理學基礎為因就診前的片刻修復和恢復前屈體位增加了椎管內容積，此時椎管內壓可恢復至原來的狀態，且根管內靜脈叢瘀血也得到快速恢復，因此主訴癥狀不是很明顯，但在后期，因各種因素的影響，比如椎管內粘連、椎間盤突出或者骨質增生等，可使椎管內位病變呈持續性狀態而出現陽性特征。③腰部疼痛和后伸受限：表現為在腰椎后伸時患者局部疼痛，同時可放射到單側或者雙側下肢，但若體位改變，比如開步行走、身體前屈或者蹲下、騎車上路等，這些癥狀則會馬上消失；該癥狀發生多因椎管有效間隙消失或者減少引起；當椎管從中立位變成后伸位時，椎管后黃韌帶和小關節囊就會擠向神經根管與椎管，同時椎管長度也會相應縮短，此時椎間孔變得狹窄，神經根橫斷面增粗，造成腔內壓突然上升，對此患者在后伸時必然受限，以此引起各種癥狀。

腰椎管狹窄癥病因比較復雜，除先天性腰椎管狹窄外，還有因脊柱出現退變性疾病所造成的腰椎管狹窄癥或者因外傷導致脊柱骨折或者脫位而后引起椎管狹窄，調查研究發現，在臨床中以退變性腰椎管狹窄癥最為常見[10-11]。該病起病大部分比較隱匿，且病程緩慢，多發于40～50歲男性，其典型癥狀一般表現為腰骶部痛、間接性跛性、腿痛、行走困難、雙下肢漸進性無力或者麻木等，做腰過伸時下肢麻木疼痛加重為過伸試驗陽性，是椎管狹窄癥臨床診斷的一個重要體征[12]。

3.2 腰椎管狹窄癥的治療分析

目前在腰椎管狹窄癥的臨床治療中，主要分為兩種，即非手術治療和手術治療。在以往的研究中，有學者認為腰椎管狹窄癥為不可逆性且呈進行性發展，因此大部分主張采取非手術治療，盡管非手術治療能避免患者遭受手術所帶來的痛苦，但是與手術治療效果相比，到底哪種方法所具優勢更為顯著還存在一定的爭議。

非手術治療常用方法主要如下。①臥床休息法：在急性期囑咐患者臥床休息7～14 d，降低活動對于椎管內外軟組織的影響與損傷，為緩解無菌性炎癥提供相應的機會；常見臥位休息法有脊柱前屈位休息、脊柱平臥位休息以及脊柱過伸位休息。②中藥治療：在腰椎管狹窄癥早期保守治療中，中藥辨證治療具有一定的作用，在辨證論治認為造成腰腿痛的主要原因為外傷、風寒濕邪和腎虛，故采用補腎活血湯進行治療[13]。③針灸和按摩：在針灸治療中選昆侖、大腸俞、陽陵泉、環跳、委中、殷門、承山、承扶等穴位，施予平補平瀉，留針0.5 h；有學者曾采用針刺對腰椎管狹窄癥予以治療，主穴為大腸俞，輔穴為委中、昆侖以及承山等，所獲治療總有效率可達89.1%[14]。④藥物治療：常用藥物有非甾體類抗炎鎮痛藥，推薦使用水楊酸制劑，該藥可止痛和緩解炎性反應，但副作用相對較多；在國外關于腰椎管狹窄癥的治療中，有學者建議使用降鈣素，其利于動脈血分流，使骨骼系統血流得以減少，以此有效改善機體馬尾神經的血液循環情況[15]。⑤功能鍛煉：在腰椎管狹窄癥的臨床治療中，功能鍛煉是必不可少的一個環節；有文獻報道，直腿抬高在一定程度上可松解神經根的粘連；燕飛、弓身或者仰臥起坐等可使脊柱外源性穩定因素得到強化，矯正或者改善患者脊柱不穩定性；有氧鍛煉可促進患者馬尾位置血液循環[16]。

實施手術治療的主要目的是有效減壓、保護脊柱結構穩定性以及椎管有效容積的恢復，以此改善患者臨床癥狀，比如馬尾功能缺失、腰腿痛以及間歇性跛行等，提高患者生命質量。目前關于手術指征的內容主要如下：確診后經3～6個月非手術治療無效者；中重度神經壓迫表現，伴有或者無腰背痛；進行性滑脫或者側凸，同時合并有相應的臨床體征以及癥狀；主觀癥狀顯著且呈持續性加重，對生活以及工作產生影響；神經根性疼痛顯著或者神經功能喪失[17]。減壓范圍一般是根據影像學檢查結果以及臨床癥狀主要“責任位置”明確。基于減壓范圍可把手術治療方法分為兩種，即有限性減壓與廣泛椎板切除，后者作為傳統減壓法，歷史悠久，近期療效明顯，但其存在一定的不足，即全椎板切除容易使腰椎后方結構受到損傷，影響脊柱穩定性，再加上瘢痕攣縮，因此很容易再次造成狹窄。有限性減壓是根據相應“責任位置”實施有限化減壓，所實施的手術方法更具針對性，在徹底減壓和腰椎穩定性的維持上，保留患者脊柱完整性。椎間孔減壓作為有限化減壓中的一種，目前在臨床中已被廣泛應用。為深入分析椎間孔減壓治療腰椎管狹窄癥的臨床效果，本研究選擇了我院收治的42例腰椎管狹窄癥患者作為研究組，采取了椎間孔減壓治療，研究結果表明，采用椎間孔減壓治療的研究組和采用傳統手術治療的對照組相比，前者手術時間和住：時間明顯短于后者，術中出血量少，切口疼痛評分和術后ODI評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），可見，在腰椎管狹窄癥臨床中，采用椎間孔減壓治療，創傷小，安全且有效，術后恢復快，疼痛輕，可提高患者生命質量，值得臨床推廣應用。

3.3 椎間孔減壓治療腰椎管狹窄癥的相關注意事項

在臨床實踐應用時，需注意以下幾點內容：①借助于C型臂X線機進行定位，上級終極應呈一條直線，棘突在正中線，且雙側椎弓根顯示好；在側位透視下連續椎體與椎弓根、神經孔排列成行。術前需做好C型臂X線機側位坐標以及前后位坐標的記錄工作，以便術中視野轉換。②工作導管置入位置為硬膜外腔與神經孔下，注意其前端不可放于椎間盤內，沿著標定線利用16G穿刺針穿刺到下位椎上關節突前下緣，通過大量實踐證明，最為理想的位置為側位透視下穿刺針在神經孔下，在前后位上穿刺針的針尖在上下椎弓根內側緣連線中間[18]；采用環鉆以逐級的方式將上關節突切除，若遇椎間孔狹窄、關節突增生或者內聚，則需多切除關節突，同時對矢狀位、冠狀位以及軸向面角度進行合理地調整，對椎間孔進行擴大，以便于工作套可插入椎管前側間隙。在整個手術期間，環鉆作為關鍵器械，需牢固且合理控制，操作時不能過于用力，以免對血管或者神經根造成損傷，且不可用錘子對環鉆尾端進行用力敲擊，以免大塊骨受到影響而出現劈裂，引起神經受損或者神經卡壓，在操作期間基于透視下環鋸前端和上下椎弓根內側緣連線相比，不可超過連線[19]。③在處理椎體后緣骨贅以及突出椎間盤時，可自外向內，將突出游離髓核組織除去，只切除椎間盤后1/3所殘留的髓核組織，若術前患者對側存在癥狀，可于直視下將對側髓核組織切除，予以神經根減壓；此外，對于鈣化纖維環以及椎體后緣增生骨贅，可借助于克氏針尖部擊碎硬骨質，然后利用髓核鉗將其取出；椎間孔型腰椎管狹窄癥主要因椎間孔狹窄壓迫出口神經根引發癥狀，術中應盡量切除組成責任椎間孔的上關節突尖部及椎間孔內增厚的黃韌帶及關節囊。

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Effect of transforaminal decompression in the treatment of lumbar spinal stenosis

YUAN XinWANG YanhuiCHEN XuemingYU ZhenshanCUI LibinXU SongjieLIU YadongQI Wenlong
Department of Spine Surgery,Beijing Luhe Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing101149,China

Objective To discuss clinical effect of transforaminal decompression in the treatment of lumbar foraminal stenosis.Methods From September 2012 to May 2014,84 patients diagnosed with intervertebral pass lumbar foraminal stenosis in Beijing Luhe Hospital Affiliated to Capital Medical University were selected as study objects and divided into control group and study group according to different surgical methods,with 42 patients in each group.Patients in control group received traditional decompression surgery,while those in study group were operated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy.Operation time,hospitalization time,intraoperative blood loss,incision pain score and ODI score between two groups were compared and analyzed.Results Operation time,hospitalization time,intraoperative blood loss,incision pain score,preoperative ODI score and postoperative ODI score in control group was(90.3± 25.4)min,(9.3±3.4)d,(200.3±20.4)mL,(7.41±1.47)points,(31.68±9.26)points,(19.44±2.61)points respectively.Operation time,hospitalization time,intraoperative blood loss,incision pain score,preoperative ODI score and postoperative ODI score in study group was(60.3±15.4)min,(4.3±1.4)d,(12.6±5.6)mL,(2.08±1.03)points,(29.34±11.56)points, (11.05±3.59)points respectively.Compared with control group,study group had shorter operation time and hospitalization time,less intraoperative blood loss,lower incision pain score and postoperative ODI score,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion Transforaminal decompression in the treatment of lumbar foraminal stenosis causes minor damage to the spinal stabilization structure,with less intraoperative blood loss,lighter pain and faster recovery,which has obivous application value.

Transforaminal decompression;Lumbar spinal stenosis;Pain

R687

A

1673-7210（2015）07（c）-0046-05

2015-04-25本文編輯：李亞聰）