乙型肝炎病毒感染對妊娠期肝內膽汁淤積癥患者母嬰免疫系統及妊娠結局的影響

高翔 張華 龐秋梅 朱云霞 劉俊寶

1.首都醫科大學附屬北京佑安醫院婦產科，北京100069；2.吉林大學中日聯誼醫院婦產科，吉林長春130021

乙型肝炎病毒感染對妊娠期肝內膽汁淤積癥患者母嬰免疫系統及妊娠結局的影響

高翔1張華1龐秋梅1朱云霞1劉俊寶2

1.首都醫科大學附屬北京佑安醫院婦產科，北京100069；2.吉林大學中日聯誼醫院婦產科，吉林長春130021

目的探討乙型肝炎病毒（HBV）感染對妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）孕婦母兒免疫系統及妊娠結局的影響。方法收集2009年3月～2015年1月吉林大學中日聯誼醫院收治的妊娠期肝內膽汁淤積癥患者129例并將其作為對照組，收集同期吉林大學中日聯誼醫院收治的妊娠期肝內膽汁淤積癥合并HBV感染患者71例并將其作為研究組。比較兩組妊娠結局、新生兒情況及白細胞介素（IL）-18、IL-12、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。結果研究組產后出血率、早產率、剖宮產率與對照組比較明顯較高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。研究組新生兒體重、低體重兒百分率、Apgar評分與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組IL-18、IL-12、TNF-α水平與對照組比較明顯較高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論ICP孕婦合并HBV感染患者較未合并HBV感染的患者免疫功能降低，更容易引發不良妊娠結局，發生早產、產后出血等各種并發癥。ICP孕婦合并HBV感染患者體內IL-18、IL-12、TNF-α水平上升，應采取措施防止早產、產后出血等并發癥的發生，以確保母嬰健康。

肝內膽汁淤積癥曰乙型肝炎病毒曰免疫系統曰妊娠結局

妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠中晚期特有的一種常見肝臟疾病，以皮膚瘙癢和膽汁酸增高為主要臨床特征，發病率為0.1%～15.6%[1]。ICP是高危妊娠之一，一般孕婦預后較好，但會對胎兒產生較大影響，容易導致胎兒宮內窘迫、早產、新生兒窒息，甚至引起死胎，使新生兒死亡率極大地增加[2]。ICP合并乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染使母嬰不良影響增加。筆者收集吉林大學中日聯誼醫院收治的71例ICP合并HBV感染患者，觀察HBV感染對ICP患者母嬰免疫系統及妊娠結局的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年3月～2015年1月吉林大學中日聯誼醫院收治的ICP患者129例并將其作為對照組，均為ICP未合并HBV感染患者，年齡20～43歲，平均（31.1± 5.8）歲；孕次1～4次，平均（1.5±0.3）次；孕齡32～40周，平均（35.5±6.3）周；初產婦98例，經產婦31例。收集同期吉林大學中日聯誼醫院收治的ICP合并HBV感染患者71例并將其作為研究組，年齡22～39歲，平均（30.8±5.4）歲；孕次1～3次，平均（1.3±0.2）次；孕齡31～40周，平均(34.8±6.1)周；初產婦50例，經產婦21例。200例研究對象均符合《婦產科學》（第8版）中診斷標準[3]。所有患者均為單胎妊娠，且排除高血壓、腎功能異常及出血性疾病患者。兩組患者年齡、孕齡、孕次等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有孕婦均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

記錄兩組患者妊娠結局：以妊娠滿28周但不滿37周的分娩者為早產的評價標準；分娩方式：選擇剖宮產或陰道產；產后出血率以胎兒娩出24 h內出血量在500 mL以上作為評價標準，以容器法及面積法測量。觀察兩組新生兒情況：新生兒體重、低體重兒百分率、出生1 min Apgar評分；檢測兩組白細胞介素（IL）-8、IL-12、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平：采集空腹外周靜脈血5 mL，3000 r/min，離心15 min，取上層血清移至EP管中，放在-20℃冰箱中保存待測。用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測IL-8、IL-12、TNF-α水平，試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，嚴格按照試劑盒說明書進行各項實驗操作。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 妊娠結局比較

研究組產后出血率、早產率與對照組比較均明顯較高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組分娩方式比較差異有統計學意義（P＜0.05），研究組剖宮產率與對照組比較明顯升高，陰道產率與對照組比較明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 新生兒情況比較

研究組新生兒體重、低體重兒百分率、Apgar評分與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 妊娠結局比較[n（%）]

表2 新生兒情況比較

2.3 IL-18、IL-12、TNF-α水平比較

研究組IL-18、IL-12、TNF-α水平與對照組比較明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

ICP是一種高危妊娠，發生率僅次于乙型肝炎，且多發于妊娠中、晚期，是由母體內膽酸代謝異常造成胎兒或新生兒圍生期疾病的一種妊娠期特發性疾病。ICP發病機制尚不明確[4]，遺傳、免疫、環境因素、內分泌激素水平等均會對ICP的發生發展產生重要影響，ICP孕婦體內許多內源性激素分泌增加，加重肝臟負擔，直接影響到膽汁的排泄功能，從而發生膽汁淤積癥，如果ICP合并HBV感染，極易導致病毒復制，使肝細胞受損程度增加，肝細胞受損后又會對膽汁的排泄產生影響，加重膽汁淤積的程度，因此，乙型肝炎病毒感染和ICP相互作用，嚴重影響孕婦及新生兒的預后[5]。

表3 IL-18、IL-12、TNF-琢水平比較（pg/mL，x±s）

ICP可引起母體不適，對孕婦本身無嚴重危害，但是對胎兒的危害極大，可使早產、胎兒窘迫、死胎及圍生兒死亡發生率增加[6]。本次研究結果表明，研究組早產率、產后出血率均明顯高于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。妊娠期婦女體內雌激素水平明顯高于未孕婦女，升高的雌激素可通過多條途徑對膽鹽的代謝及轉運進行干擾，導致膽汁淤積[7]。ICP孕產婦多出現自發性早產，主要是由于ICP患者類固醇激素代謝導致體內雌二醇增加，增加了子宮平滑肌對縮宮素的敏感性，此外，前列腺素在膽汁酸的作用下釋放增加，誘發宮縮而導致早產[8]；合并HBV感染的ICP患者，HBV也可導致肝損害，肝臟受損使胎盤正常供血受到影響，導致胎兒供血供氧不足，也會使胎兒早產機會增加[9]。ICP孕婦減少了脂溶性維生素K的吸收，使凝血功能異常而導致產后出血，ICP合并HBV感染由于肝臟受損加重，使凝血因子合成功能減退，導致產后出血率高于ICP患者[10]。研究組剖宮產率與對照組比較明顯升高，陰道順產率與對照組比較明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。推測可能是HBV合并ICP患者更容易發生胎兒窘迫、新生兒窒息，臨床醫生可能通過干預孕婦分娩方式使新生兒窒息發生率降低，從而導致研究組剖宮產率明顯高于對照組。ICP合并HBV感染后，鑒于孕婦多存在“大三陽”陽性，對孕期、產時母嬰的健康均造成嚴重影響，且宮內感染率為100%，更易造成胎膜早破及羊水糞染，因此，臨床一般建議該類孕婦采用剖宮產的生產方式[11]。

本次研究結果表明，研究組IL-18、IL-12、TNF-α水平與對照組比較明顯較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。ICP合并HBV感染孕婦肝臟受到不同程度的損傷，由于肝細胞對細胞因子的清除能力降低，通過血液將體內細胞因子運輸到機體各部，導致IL-18、IL-12、TNF-α水平升高。IL是一組多種細胞產生的小分子活性多肽，對機體免疫反應的正常運行起到調控作用，機體的免疫調節功能在感染HBV后出現紊亂，影響到機體細胞因子網絡的平衡，產生并釋放IL-18、IL-12等多種細胞因子[12]。TNF-α是由單核細胞、巨噬細胞合成和釋放的一種廣泛的活性細胞因子，也可由B細胞對病毒應答產生，為含有157個氨基酸的17 kD多肽，在慢性乙型肝炎肝組織有明顯的表達，有調控細胞因子、轉錄因子的表達，抗腫瘤免疫，促進肝細胞合成急性期蛋白的作用[13]。肝臟Kupffer細胞為產生TNF-α的主要部位，在肝臟細胞受損傷后，補體被釋放的大量細胞內蛋白活化，刺激含有補體受體的Kupffer細胞的活化，使TNF-α分泌增多[14]。IL-12是抗病毒細胞因子之一，由活性的吞噬細胞和樹突狀細胞生成，主要介導刺激細胞免疫反應，具有多種生物學活性。IL-12對特異性的免疫以及非特異性的免疫均能發揮重要的作用，是一種前炎癥性細胞因子，可刺激自然殺傷細胞（NK）等自然殺傷細胞和T淋巴細胞，促進γ-干擾素（IFN-γ）、TNF-α等細胞因子的分泌、NK細胞和相關受體及分子的表達，促進Th1反應，使CD8+T細胞活性增強，具有持續控制HBV復制的作用[15]。有學者研究表明，IL-12可有效抑制肝細胞中HBV基因表達及復制[16]。IL-18是一種新型IFN-γ誘生因子，其生物學活性與IL-12十分相似，但是在誘生IFN-γ的能力方面強于IL-12，又稱干擾素誘導因子[17]。IL-18不僅能觸發NK細胞及Th1細胞產生IFN-γ，還能促進Th1細胞、NK細胞增殖和發揮細胞毒活性[18]。IL-12可使IL-18炎性反應增強，IL-18、IL-12共同作用可刺激NK細胞增殖，上調NK細胞的毒性作用，引起肝微循環障礙，導致肝臟局部缺血，阻止肝臟的氧化磷酸化，最終引起肝細胞損害[17]。

綜上所述，ICP孕婦合并HBV感染患者較未合并HBV感染的患者免疫功能降低，更容易引發不良妊娠結局，發生各種并發癥，早產率、產后出血率均有提高，選擇剖宮產的患者數量明顯增多。ICP孕婦合并HBV感染患者體內IL-18、IL-12、TNF-α水平上升，對上述指標進行監測可有效評估ICP患者的預后，應引起臨床重視，采取措施防止早產、產后出血等并發癥的發生，以改善妊娠結局，確保母嬰健康。

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Effect of hepatitis B virus infection on pregnancy maternal immune system and pregnancy outcomes of pregnant women with intrahepatic cholestasis

GAO Xiang1ZHANG Hua1PANG Qiumei1ZHU Yunxia1LIU Junbao2
1.Department of Obstetrics and Gynecology,Beijing You'an Hospital Affiliated of Capital Medical University,Beijing 100069,China;2.Department of Obstetrics and Gynecology,Sino-Japanese Friendship Hospital of Jilin University,Jilin Province,Changchun130021,China

Objective To investigate the impact of hepatitis B virus on pregnancy maternal immune system and pregnancy outcomes of pregnant women with intrahepatic cholestasis.Methods 129 cases with intrahepatic cholestasis of pregnancy were selected from March 2009 to January 2015 in Sino-Japanese Friendship Hospital of Jilin University and considered them as the control group,71 cases with intrahepatic cholestasis of pregnancy and HBV-infected patients were collected on the same period in Sino-Japanese Friendship Hospital of Jilin University and considered them as the study group.The pregnancy outcomes,newborns,and IL-18,IL-12,TNF-α levels of two groups were compared. Results The rate of postpartum hemorrhage,preterm birth rate,cesarean section rate of the study group was significantly higher than the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The birth weight,percentage of low birth weight children,Apgar scores of the study group compared with control group showed no significant difference(P＞0.05).IL-18,IL-12,TNF-α levels of the study group were significantly higher comparied with the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion ICP HBV infection in pregnant women compared with patients without HBV-infected patients are more likely to lead to adverse pregnancy outcomes,premature delivery,increase the risk of postpartum hemorrhage and other complications.ICP pregnant patients with HBV infection in vivo IL-18,increased IL-12,TNF-α levels,should take measures to prevent the occurrence of preterm delivery,postpartum hemorrhage,and to ensure that maternal and child health.

Intrahepatic cholestasis;Hepatitis B virus;The immune system;Pregnancy outcomes

R575.6

A

1673-7210（2015）07（c）-0059-04

2015-03-03本文編輯：任念）

北京市科技計劃項目（z131100004013039）。