色素膜炎并發(fā)白內(nèi)障的手術治療體會

唐莉 王欣榮 馬波

西安市第四醫(yī)院眼科，陜西西安710004

色素膜炎并發(fā)白內(nèi)障的手術治療體會

唐莉 王欣榮 馬波

西安市第四醫(yī)院眼科，陜西西安710004

目的探討并總結(jié)色素膜炎并發(fā)白內(nèi)障超聲乳化手術過程中的各步技巧、小瞳孔的處理方式及手術的臨床效果。方法收集2014年3～9月于西安市第四醫(yī)院治療的45例色素膜炎并發(fā)性白內(nèi)障患者的臨床資料，所有患者均為小瞳孔，并存在不同程度的瞳孔后粘連，患者均行超聲乳化手術及人工晶體植入術。術中采取多種方式擴大瞳孔，達到手術需要。術后觀察并分析患者視力恢復及眼部并發(fā)癥等情況。結(jié)果所有患者都順利完成手術，術后視力有不同程度的提高。術后瞳孔形態(tài)均為圓形或近圓形。術后發(fā)生角膜水腫2例，眼壓升高11例，前房炎癥滲出3例，經(jīng)相應治療均恢復正常。結(jié)論色素膜炎并發(fā)性白內(nèi)障手術中，采取有效的措施擴大瞳孔，謹慎操作，可使手術更加安全有效。

色素膜炎；并發(fā)性白內(nèi)障；小瞳孔；超聲乳化術

色素膜炎患者隨著病情發(fā)展，常常出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障，造成視力嚴重下降，影響正常生活，需行白內(nèi)障手術治療[1-4]。但色素膜炎性反應，引起瞳孔變形、粘連、晶狀體懸韌帶不健康等，均使手術難度增加，并影響術后視功能改善[5-8]。現(xiàn)將西安市第四醫(yī)院（以下簡稱“我院”）手術治療的色素膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者手術操作及術后效果進行歸納總結(jié)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3～9月在我院手術治療的色素膜炎并發(fā)性白內(nèi)障患者45例（52眼），其中男21例，女24例，年齡27～65歲。入選標準：①陳舊性色素膜炎患者，無活動性病變表現(xiàn)；②瞳孔直徑小于4 mm，且散瞳藥物無法散大；③所有患者瞳孔均存在不同程度的后粘連，甚至瞳孔閉鎖及膜閉；④白內(nèi)障核硬度Ⅱ～Ⅳ級；⑤B超檢查均無視網(wǎng)膜脫離改變。排除標準：①活動期色素膜炎患者；②眼底檢查有視網(wǎng)膜脫離者；③全身情況不能耐受手術的患者。術前所有患者均接受詳細的眼科檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、散瞳眼底檢查、角膜內(nèi)皮計數(shù)檢查、眼前節(jié)照相、眼部B超、人工晶體度數(shù)測量。

1.2 方法

1.2.1 術前處理術前3 d給予抗生素滴眼液滴眼，術前1 d及手術當天生理鹽水沖洗結(jié)膜囊、沖洗淚道。術前30 min復方托品酰胺滴眼液散瞳。

1.2.2 手術方法愛爾卡因表面麻醉，稀釋妥布霉素液沖洗結(jié)膜囊。10∶00位透明角膜隧道式切口，2∶00位輔助切口。使用鈍性分離、囊膜剪環(huán)形剪除、虹膜放射狀剪開、植入瞳孔擴張器等方法，去除瞳孔粘連，擴大瞳孔。連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化吸除晶狀體核，注吸殘余晶狀體皮質(zhì)。前房內(nèi)注入黏彈劑，然后將后房型人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，吸除黏彈劑，切口無需縫合。

1.2.3 術后妥布霉素地塞米松眼藥水、普拉洛芬眼藥水點術眼。復方托品酰胺眼藥水點眼活動瞳孔。術后眼前節(jié)炎性反應重者，半球后注射地塞米松2.5 mg。

1.2.4 隨訪所有患者隨訪3個月，隨訪項目包括視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查。

2 結(jié)果

2.1 視力情況

所有患者術前視力為光感～0.1，術后3個月視力均較術前不同程度提高。見表1。

表1 術后3個月矯正視力分布

2.2 術后眼部觀察

2.2.1 瞳孔形態(tài)所有患者人工晶體均正位，瞳孔均較術前擴大，其中46眼（88%）瞳孔為圓形或近圓形（圖1），6眼（12%）瞳孔形狀不規(guī)則。

圖1 色素膜炎并發(fā)性白內(nèi)障患者行超聲乳化手術及人工晶體植入術前后瞳孔形態(tài)變化情況

2.2.2 前房反應3例患者術后出現(xiàn)前房炎性反應，瞳孔區(qū)滲出，給予半球后注射地塞米松2.5 mg及滴眼液治療后均治愈。

2.2.3 角膜水腫及眼壓術后1 d角膜水腫者2例，其中1例患者核硬度Ⅳ級，術中使用超聲能量大，手術時間偏長；另外1例患者術后高眼壓，造成角膜水腫；術后給予降眼壓及高滲眼藥水治療2 d，角膜水腫明顯減輕，術后1周復查時角膜恢復正常透明狀態(tài)。眼壓升高者11例，眼壓28～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），給予穿刺放液、甘露醇注射液靜滴、降眼壓滴眼液等藥物治療，患者出：時眼壓均達到正常。

2.3 術中并發(fā)癥

術中剪除虹膜組織時發(fā)生少量出血2例，晶狀體后囊破裂1例。

3 討論

并發(fā)性白內(nèi)障是色素膜炎最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)報道，75%以上的慢性色素膜炎患者合并有并發(fā)性白內(nèi)障[9-10]。在白內(nèi)障手術過程中，瞳孔充分散大是手術安全順利的重要條件。但在臨床治療時，色素膜炎患者反復的炎癥發(fā)作，以致瞳孔縮小、粘連，甚至閉鎖，瞳孔不能充分散開甚至根本無法散大，給手術操作帶來了極大的困難[11-12]。

在臨床工作中，通常將經(jīng)散瞳藥物充分處理后瞳孔直徑＜4 mm定義為小瞳孔[13]。白內(nèi)障手術過程中，瞳孔小導致手術可視范圍小，給手術操作帶來諸多困難：①撕囊過程中，無法觀察撕囊邊緣走形，很容易發(fā)生囊膜撕裂，甚至造成晶狀體懸韌帶損傷[14-15]。②超聲乳化碎核過程中，手術操作空間受限，容易誤吸虹膜組織，白內(nèi)障核塊皮質(zhì)殘留，后囊膜破裂、玻璃體組織溢出[16]。超聲乳化時間延長，釋放過多熱量損傷角膜組織。③植入人工晶體，前襻不易進入囊袋。術后黏彈劑吸出不徹底，引起術后眼壓增高[17-18]。手術過程中，如何解除瞳孔粘連，使瞳孔盡可能散大，成為手術的關鍵。現(xiàn)將筆者在臨床工作中常用的幾種方法歸納如下：①瞳孔緣無明顯機化膜，與晶狀體輕度粘連，術中前房內(nèi)邊注入黏彈劑，邊使用黏彈劑針頭分離粘連部位。或使用調(diào)位鉤將粘連部位鈍性分離開，在補充黏彈劑時，應用黏彈劑的張力和推力將瞳孔散大。②瞳孔緣有大量較厚機化膜，可以放射狀多點剪開瞳孔緣，或連續(xù)環(huán)形剪除機化組織。③虹膜切開法。自上方瞳孔緣垂直剪開虹膜組織，直達虹膜中周部。術后再將組織縫合。④使用虹膜拉鉤或瞳孔擴張器機械性的開大瞳孔。虹膜拉鉤將瞳孔擴大為四方形，滿足手術需要，撤除拉鉤后，瞳孔恢復原來形狀。瞳孔擴張器使用植入器通過小切口植入，在300°范圍內(nèi)將瞳孔擴大，術畢通過小切口取出，不會撕裂瞳孔括＜肌，不影響術后瞳孔的大小及狀態(tài)。

本研究中，對于后粘連只局限于瞳孔緣處，或粘連呈間斷多點狀，虹膜組織無明顯機化膜，筆者采用上述第一種方法，可以將瞳孔擴大，達到手術要求，患者術后瞳孔也基本呈圓形。而對于粘連不僅位于瞳孔緣，虹膜和晶狀體之間也存在嚴重粘連的病例，虹膜組織僵硬、無彈性，機械性擴張容易撕裂瞳孔括＜肌，筆者多采用瞳孔緣放射狀剪開或環(huán)形剪開，范圍控制于瞳孔緣1 mm。由于長期的虹膜炎癥，此類患者的瞳孔括＜肌與瞳孔開大肌功能均有異常，所以瞳孔緣剪開，術后患者也未出現(xiàn)極度的瞳孔散大，基本處于3～5 mm。虹膜放射狀切開法，由于手術操作復雜，術中虹膜斷端受灌注液影響，在前房內(nèi)飄動，易被超聲乳化針頭誤吸損傷。同時剪開虹膜組織，容易傷及血管，造成出血并影響手術視野，所以本次研究中，我們未采用此種方法擴大瞳孔。虹膜拉鉤及瞳孔擴張器植入，雖然能有效的擴大瞳孔，達到手術要求。但操作繁瑣，且植入過程中存在損傷角膜內(nèi)皮及晶狀體囊膜的風險。本研究中，1例患者在植入瞳孔擴張器時，由于彈開過快，局部瞳孔緣發(fā)生撕裂，造成虹膜出血。

本研究中，筆者體會到手術時應綜合考慮虹膜情況及白內(nèi)障核塊硬度、大小等，決定瞳孔擴大的程度。同時，嫻熟的手術技巧也是此類手術成功的又一關鍵因素。連續(xù)環(huán)形撕囊時，可沿瞳孔緣甚至超過瞳孔緣，依靠術者經(jīng)驗控制撕囊的軌跡，避免撕囊過大或裂向赤道部；避免撕囊直徑過小，以防止術后虹膜與后囊膜粘連。充分水分離，使得核塊可以在囊袋內(nèi)輕松轉(zhuǎn)動。色素膜炎患者眼內(nèi)環(huán)境的異常，造成懸韌帶也不健康，水分離時，避免注水過快過大，以防發(fā)生懸韌帶斷裂。由于長期的虹膜炎癥造成角膜內(nèi)皮損傷，患者角膜內(nèi)皮計數(shù)及六邊形細胞比例形態(tài)均低于正常水平。因此超聲乳化過程中，保持手術平面控制在虹膜平面下或囊袋內(nèi)原位超聲，遠離角膜組織。采用高負壓、低能量，手法劈核與超聲乳化針頭相配合。維持前房穩(wěn)定的同時利用高負壓控制核塊，避免追逐。雙手協(xié)調(diào)工作，可用輔助鉤阻擋虹膜，避免誤吸虹膜，同時可暴露隱藏的核塊組織。吸除皮質(zhì)時，利用輔助鉤顯示隱藏的皮質(zhì)，不要盲目將注吸頭深入虹膜后操作。充分吸出所有皮質(zhì)組織，避免因皮質(zhì)殘留而誘發(fā)色素膜炎。在植入人工晶體時，適度加大人工晶體的傾斜角度，將前襻及前部光學區(qū)直接通過瞳孔區(qū)，植入囊袋內(nèi)，再將后襻輕推送入囊袋內(nèi)。人工晶體囊袋內(nèi)植入，避免人工晶體與虹膜、睫狀體等眼內(nèi)組織接觸，減少術后炎性反應。如果出現(xiàn)后囊破裂，則需根據(jù)裂孔的大小和程度，選擇將人工晶體植入睫狀溝內(nèi)或行縫線固定。

本研究表明，術前充分了解患者情況，術中采取相應的處理措施擴大瞳孔；術中謹慎操作，避免對虹膜組織的過多干擾和損傷；色素膜炎并發(fā)性白內(nèi)障行超聲乳化手術會達到令人滿意的手術效果。本研究結(jié)果顯示，術后45眼視力大于0.1（占86.5%），這些患者術后可生活自理；其中，有14眼視力大于0.5（占26.9%）。7眼術后視力低于0.1，這些患者色素膜炎病史長，炎癥反復發(fā)作，部分患者未經(jīng)過正規(guī)治療，甚至有些患者未行診治，因白內(nèi)障嚴重影響視力后，才初次就診。既往色素膜炎累及視網(wǎng)膜及視神經(jīng)，尤其黃斑部，造成神經(jīng)細胞功能嚴重受損，甚至視神經(jīng)萎縮，術后視力也難以恢復。這些患者術前視力僅為光感或手動，視電生理檢查提示明顯的視網(wǎng)膜及視神經(jīng)傳導功能不良。因此患者術前視力及電生理檢查可預示患者術后視力恢復的程度。本次研究中大部分患者術后瞳孔形態(tài)保持圓形或近圓形，瞳孔直徑3～5 mm，6例患者術后瞳孔不規(guī)則。2例患者術后出現(xiàn)角膜水腫，其中1例患者核硬度Ⅳ級，術中使用超聲能量大，手術時間偏長，另外1例患者術后高眼壓，造成角膜水腫；術后給予降眼壓及高滲眼藥水治療2 d，角膜水腫明顯減輕，術后1周復查時角膜恢復正常透明狀態(tài)。術后眼壓升高者11例，眼壓介于28～45 mmHg。筆者認為眼壓升高有以下原因：①色素播散及術后炎癥滲出堵塞房水排除通道，造成房水排除阻力增加。②術中后房內(nèi)黏彈劑吸出不徹底，黏彈劑殘留。這些患者均為術后一過性高眼壓，給予局部降眼壓眼藥水、甘露醇靜滴及前房穿刺放液等治療后，1～3 d內(nèi)眼壓均恢復正常，且在隨診過程中眼壓一直平穩(wěn)。本研究中，1例患者術中發(fā)生后囊膜破裂，剪除溢出的玻璃體組織后，將人工晶體植入睫狀溝內(nèi)。

綜上所述，雖然小瞳孔給色素膜炎并發(fā)性白內(nèi)障的手術治療帶來諸多困難，但術前準確評估病情，術中采取合理措施擴大瞳孔，謹慎操作，此類手術的安全性和有效性也會大大提高，并可以取得良好的手術效果。

[1]張振平.晶狀體病學[M].廣州：廣東科技出版社，2005：231-235.

[2]Graether JM.Pupil expander for managing the small pupil during surgery[J].J Cataract Refract Surg，1996，22（15）：530-535.

[3]Robert M，Kershner MD.Management of the small pupil for clear corneal cataract surgery[J].J Cataract Refract Surg，2002，28（10）：1826-1831.

[4]劉永紅，劉永民，蘇莉.瞳孔緣環(huán)切法解除并發(fā)性白內(nèi)障瞳孔粘連[J].國際眼科雜志，2012，12（12）：2331-2332.

[5]郭海科.復雜白內(nèi)障的超聲乳化手術治療[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2013，15（4）：193-197.

[6]畢宏生，董衛(wèi)紅，王興榮，等.小瞳孔白內(nèi)障摘除人工晶體植入聯(lián)合瞳孔成形術[J].中國實用眼科雜志，2003，21（6）：470-471.

[7]潘淑玲，戴睿，馮立群，等.28例小瞳孔狀態(tài)下小切口白內(nèi)障手術的臨床療效觀察[J].實用防盲技術，2014，（3）：110-112.

[8]汪亮，楊芳，裴蓓，等.粘連性小瞳孔手法小切口白內(nèi)障手術探討[J].中華全科醫(yī)學，2012，10（5）：716-717.

[9]劉冬梅，畢宏生，蔡婉婷，等.2.2mm微切口超聲乳化術中置入瞳孔擴張器治療小瞳孔白內(nèi)障[J].中華眼視光學與視覺科學雜志，2014，16（8）：475-477.

[10]馮睿，張清生.虹膜炎并發(fā)白內(nèi)障瞳孔粘連手術治療的臨床觀察[J].國際眼科雜志，2012，12（9）：1758-1759.

[11]毛春潔，陳松，韓琪，等.虹膜拉鉤在小瞳孔下白內(nèi)障手術中的應用[J].中國眼外傷職業(yè)眼病雜志，2014，36（9）：668-672.

[12]郭哲峰，原文新，潘秀紅.白內(nèi)障小瞳孔下超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，2013，35（4）：275-277.

[13]劉家琦.實用眼科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：121.

[14]李維娜，李超，李學喜，等.單眼扇形視網(wǎng)膜色素變性合并慢性閉角型青光眼一例[J].中華眼底病雜志，2012，28（1）：91-92.

[15]賀貴云，段國平，王運，等.視網(wǎng)膜色素變性并發(fā)白內(nèi)障行超聲乳化術療效觀察[J].醫(yī)學臨床研究，2010，27（3）：508-509.

[16]趙鳳琴，王玲，滕臣，等.896眼白內(nèi)障超聲乳化術的臨床效果分析[J].重慶醫(yī)學，2011，40（6）：555-556.

[17]趙丹丹.超聲乳化術治療白內(nèi)障638例臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2011，51（36）：96-97.

[18]葉劍，，蓉娣，賀翔鴿，等.超聲乳化術治療色素膜炎并發(fā)性白內(nèi)障[J].第三軍醫(yī)大學學報，2001，23（5）：584-585.

Treatment experience of operation for uveitis with cataract

TANG LiWANG XinrongMA Bo
Department of Ophthalmology,the Fourth Hospital of Xi'an City,Shaanxi Province,Xi'an710004,China

Objective To investigate and summarize the techniques,treating microcoria and clinical effects of ultrasonic emulsification operation for uveitis with cataract.Methods The clinical data of 45 patients with uveitis with catarac treated in the Fourth Hospital of Xi'an City from March 2014 to September 2014 were selected,and all patients were given ultrasonic emulsification operation and intraocular lens implantation,all patients were microcoria and had different degrees of iris posterior synechiae.Various ways were used to expand the pupil after operation,in order to achieve the surgery need.Conditions of vision recovery and eye complications after operation were observed and analyzed.Results All patients finished the operation smoothly,and their vision improved after operation,pupils shape were round or suborbicular.There were 2 cases of corneal edema,11 cases of elevated intraocular pressure,3 cases of anterior chamber inflammation effusion,all of them returned to normal after symptomatic treatment.Conclusion In the surgical treatment for cataract induced by uveitis,adopting effective measures to expand the pupil and prudent operation can make surgery more safe and effective.

Uveitis;Complicated cataract;Microcoria;Ultrasonic emulsification operation

R779.6

A

1673-7210（2015）07（c）-0089-04

2015-04-25本文編輯：蘇暢）

陜西省科學技術研究發(fā)展計劃項目（2009JM4025）。