錐形束CT介導下超聲骨刀聯合微創拔牙術拔除下頜阻生第三磨牙的效果

朱志 高謝春 劉陽

深圳市龍華新區人民醫院口腔科，廣東深圳518109

錐形束CT介導下超聲骨刀聯合微創拔牙術拔除下頜阻生第三磨牙的效果

朱志 高謝春 劉陽

深圳市龍華新區人民醫院口腔科，廣東深圳518109

目的探討在完整拔出阻生第三磨牙時采用錐形束CT（CBCT）介導與常規X線介導下超聲骨刀聯合微創拔牙術的療效差異，分析CBCT三維數字化模型在臨床應用中的價值優勢及增加患者對手術滿意度的方法。方法選取深圳市龍華新區人民醫院2014年3～11月收治的擬行拔除下頜阻生第三磨牙患者50例，按照隨機數字表法分為研究組及對照組，每組各25例。研究組采用CBCT介導下超聲骨刀聯合微創拔牙術拔除下頜阻生第三磨牙，對照組采用常規X線介導下超聲骨刀聯合微創拔牙術拔除下頜阻生第三磨牙，記錄拔除術中及術后出現并發癥的情況并分析原因，進行患者滿意度的評價。結果研究組發生術中并發癥2例（8.0%），對照組發生術中并發癥6例（24.0%），兩組術中并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；出現術中并發癥的8例患者中有5例出現了術后并發癥，其中研究組1例（4.0%），對照組4例（16.0%），兩組術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組患者的滿意率（76.0%）明顯高于對照組（48.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）。結論使用CBCT三維數字化模型方法進行完整拔出阻生第三磨牙有明顯的臨床意義，適合復雜阻生牙的術前方案制訂，有助于在減少患者發生術前及術中并發癥的同時增加患者的滿意程度，建議進行臨床推廣。

錐形束CT；三維數字化模型；阻生第三磨牙

近年來阻生第三磨牙的發生日益增多，其完整拔出較為困難，常發生術中及術后并發癥，降低患者的舒適與滿意度，嚴重病例存在合并干槽癥的可能性。因此，完整拔出阻生第三磨牙的關鍵在于選擇合適的影像學檢查以便正確制訂手術方案。傳統X線檢查雖然操作簡單、成本較低，但往往局限于有限的觀察層次而無法對阻生牙附近的解剖結構做出完整、立體、直觀的還原，當阻生牙結構不明晰時容易增加操作難度；故近年來考慮使用CBCT介入方法進行手術。錐形束投照計算機重組斷層影像設備——錐形束CT（cone beam CT，CBCT）是近年來廣泛應用的一種高空間分辨率檢查手段，配合3M vision軟件可通過牙體重現（volume rendering，VR）和多層次再生（multi-planarreformation，MPR）技術進行三維立體成像，成像清晰度高、重疊度低，便于臨床醫師在術前制訂手術方案時全面了解阻生第三磨牙的生長狀況及牙周位置關系[1-2]。本研究以此法入手，對收治的78例拔除下頜阻生第三磨牙患者進行了CBCT介導和傳統X線介導的對比研究，效果顯著，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3～11月深圳市龍華新區人民醫院收治的擬行拔除下頜阻生第三磨牙患者50例（患牙78顆），所有患者的臨床癥狀和輔助檢查均符合阻生第三磨牙診斷和標準手術適應證[3-4]，并經過嚴格影像學檢查確診。根據隨機數字表為分為研究組及對照組，每組各25例（患牙39顆），患者年齡21～63歲，平均（39.8±0.2）歲，病程4～38 d，平均（15.2±0.1）d。研究組：男14例，女11例；年齡21～63歲，平均（39.5±1.7）歲；病程4～38 d，平均（16.2±0.6）d。對照組：男16例，女9例；年齡22～61歲，平均（40.3±2.4）歲；病程5～37 d，平均（15.4±0.8）d。術前采用3M vision軟件對患者進行下頜阻生第三磨牙的阻生類型分析，具體情況見表1。研究組和對照組的患者在性別、年齡、病程、下頜阻生第三磨牙的阻生類型一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者下頜阻生第三磨牙的阻生類型分析（顆）

納入標準：①年齡25～50歲；②身體一般情況好，無手術禁忌證；③下頜第一磨牙缺失，下頜第三磨牙阻生無齲齒[5]。

排除標準：①存在其他原因引起的口腔疾病；②存在心、肺等嚴重器官功能衰竭；③1個月內服用過可能與本次研究療效相似或沖突的藥物[2]。

1.2 治療方法

首先實行常規術前檢查并采取對癥治療以維持患者正常口腔環境，同時停用與研究方法相關的檢查以減輕對實驗結果的干擾，待患者生理指標穩定后可開始進行實驗方法的研究。

1.2.1 對照組采取常規X線牙片和曲面斷層片介導下超聲骨刀聯合微創拔牙術拔除下頜阻生第三磨牙，根據患者臨床表現和影像學結果進行同步阻力分析并指導手術進程。

1.2.2 研究組采取CBCT介導下超聲骨刀聯合微創拔牙術拔除下頜阻生第三磨牙并應用3Mvision軟件進行實時立體分析，操作步驟如下[6]：①從矢狀位、冠狀位、水平位對磨牙進行不同層次和方位的觀察并進行完整的立體模型重建，并進行對應的應力分析；②采用下牙槽神經阻滯法進行麻醉處理，隨后經超聲引導切開阻力明顯的牙齦區域，暴力處理牙齦瓣區內容，隨后采用微創拔牙器械進行牙冠、骨隙等斷根處理直至最終拔除；③拔除成功后患者均需進行抗生素的口服治療，術后3 d左右進行模型參照下熱牙膠根管充填，視恢復情況待術后7～10 d進行復查和拆線。恢復期間密切監測與隨訪患者狀況，出現不良反應立即進行相應處理。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者拔除術中及術后出現并發癥的情況并分析其原因。在兩組患者術后7～10 d復查并拆線時，采用自制滿意度調查問卷統計患者對術前、術中、術后及與自身預期比較的滿意度，治療完成后按照自制滿意度評價量表進行患者滿意程度的統計，滿意率=[（非常滿意+滿意）/總例數]×100%。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中并發癥發生情況

兩組患者術中發生的并發癥主要為斷根根折、舌側骨板骨折及鄰牙或牙周受損，而間隙感染或損傷與牙根撕裂則發生較少。研究組出現術中并發癥2例（3顆患牙），術中并發癥發生率為8.0%，對照組出現術中并發癥6例（8顆患牙），術中并發癥發生率為24.0%，兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者患牙術中發生并發癥的情況（顆）

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況

患者出現術中并發癥者8例，其中有5例后續發生了術后并發癥。統計術后并發癥的分布情況，術后并發癥主要為感染、面部腫脹和張口受限。研究組發生術后并發癥1例（2顆患牙），術后并發癥發生率為4.0%；對照組出現術后并發癥4例（6顆患牙），術后并發癥發生率為16.0%。兩組術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者患牙術后發生并發癥情況（顆）

2.3 兩組患者滿意度情況

研究組患者的滿意率（76.0%）明顯高于對照組（48.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

調查顯示，目前臨床上完整拔出阻生第三磨牙一般采用常規X線牙片或多斷層牙片，雖能基本滿足手術操作要求，但難以準確評判磨牙的解剖位置、自身牙根的分布及與相鄰牙齒的距離關系，同時傳統X片拍攝層次極其有限，加之術中操作視野狹窄，加大了術中出現并發癥的可能性[8]。尤其是對于解剖復雜的埋伏式阻生牙而言，采用常規X線牙片介入手術增大了拔出時起瓣和去骨的操作范圍，進而因操作難度增大或術前預計不足而影響手術進程、增加醫師的工作難度，同時可能造成周圍組織的損傷，影響患者的綜合滿意程度。

表4 兩組患者滿意度調查問卷情況（例）

手術方式采用超聲骨刀聯合應用微創拔牙器械，其工作流程是采用高速機磨斷牙冠和磨去牙槽骨增隙，能夠有效去除牙齒冠部阻力和骨阻力，從而有利于醫生在完整拔出阻生第三磨牙時控制用力強弱和方向，減少拔牙術中并發癥的產生[9]。采用CBCT介導下超聲骨刀聯合微創拔牙術相對于常規X線介導有利于為醫生提供更為多維、清晰、完整、準確的頜面部解剖結構層次和更直觀顯示牙齒與周圍組織的解剖部位關系，可提供下頜阻生第三磨牙的準確位置數據，明確磨牙的牙根分布狀況和彎曲走行，便于臨床醫生在制訂手術方案時具有可預知性，避免術中發現未能預知或難以處理的狀況而貽誤手術進程，不僅能夠預防術中及術后并發癥的出現，而且CBCT三維數字化實時模型有利于醫師與患者術前有效溝通，增加患者術中滿意程度，更加有助于進行術后恢復[10-11]。

術中及術后相關并發癥產生的原因主要有術前制定手術方案時未能充分進行術前分析，未能對于下頜第三磨牙的周邊阻力、磨牙組織生長的變異情況及術中操作視野狹窄能因素作出正確估計。具體如下：①下頜第三磨牙的周邊阻力[12]：主要包括軟組織牽拉阻力、骨組織阻力和鄰牙位置阻力，術前需正確預計三種阻力，否則可能加大拔出手術的困難。若術前對軟組織牽拉阻力和骨組織阻力的預計不足，未能在操作中及時解除相應阻力，易造成患牙斷根、根折的發生和舌側骨板的骨折，增大手術操作難度的同時加大了手術所需時間；若術前對鄰牙位置阻力的預計不足，會造成去冠過少，此后進行挺松時易對鄰牙及牙周的正常解剖位置產生影響，甚至產生松動或脫位；而挺松后再次發現去冠不足而阻力明顯時需要再次行分離手術，增加操作步驟的同時降低患者的舒適程度。②磨牙組織生長的變異情況[13]：不同患者第三磨牙周邊的解剖結構存在一定差異，臨床手術方案能夠解決大部分患者的拔除需求，但無法應對出現結構變異的情況，同時部分臨床醫師操作存在不規范行為，易對正常牙質結構造成醫源性破壞。③術中操作視野狹窄：第三磨牙位置較深，操作中易受鄰牙遮擋而減少術中有效操作視野縱深。因此在完整拔出阻生第三磨牙的操作中，應充分發揮CBCT的指導作用，獲取全景牙片情況并對術中可能涉及的阻力情況做出充分估計，同時采用超聲骨刀聯合微創拔牙術以進行簡便快速的去冠操作，在降低術中及術后并發癥的同時增加患者術中滿意度及預后情況。

本研究中，患者發生術中并發癥者8例（研究組2例，對照組6例），其中有5例后續發生術后并發癥（研究組1例，對照組4例）。兩組術前及術中并發癥發生率的比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。比較兩組滿意程度，發現研究組患者因采用CBCT介導便于直觀了解自身牙體的情況，在術前溝通、術中操作與護理、術后恢復等方面滿意程度較對照組高，能夠正確認識病情并對術后疼痛等做出更好的應對。完整拔出下頜阻生第三磨牙術中并發癥的發生與術后并發癥的出現具有一定因果聯系，術中并發癥的患者往往更易在術后發生并發癥。原因在于術中并發癥易引起機體組織反應的敏感性上升，增大術后創口出血及感染的可能性，同時組織受損也易導致患者術后出現異常疼痛或局部麻木等感覺異常，鄰牙松動或損傷則是誘發患者術后面部腫脹和張口受限的好發因素，若術后感染及損傷遷延不愈則最終可能引發干槽癥的出現，嚴重影響預后[14-15]。提示臨床工作中應做到術前充分考慮手術方案，在CBCT清晰、完整、直觀、立體圖像的指導下對術中并發癥做到有效預防與積極處理，進而降低術后并發癥的出現概率而改善患者預后。同時也應認識到，CBCT因照射面較為廣，其產生的放射線劑量相對于常規X線牙片檢查有所提高，有悖于臨床放射劑量最小化（as low as reasonably achievable，ALARA）原則[16]，而且因為較昂貴的檢查費用，不推薦作為拔出第三磨牙的常規術前檢查，而僅僅作為制訂拔出解剖復雜的埋伏式阻生第三磨牙的術前參考，其臨床適應證仍需進一步循證醫學觀察[17]。

綜上所述，使用CBCT三維數字化模型方法進行完整拔出阻生第三磨牙的手術操作具有更直觀、更快速等優點，適合復雜阻生牙的術前方案制訂，在減少患者發生術前及術中并發癥的同時增加患者的滿意度，建議在臨床推廣使用。

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Effect of piezosurgery osteotomy combined with minimally invasive exodontias by CBCT in complete pulling-out mandibular impacted third molars

ZHU ZhigaoXIE ChunLIU Yang
Department of Stomatology,People's Hospital of Longhua New District in Shenzhen City,Guangdong Province,Shenzhen518109,China

Objective To explore the difference of third molar by CBCT mediated turbine drilling method and conventional X-ray mediated of turbine drill in complete pulling-out,in order to analyze the operation method to increase the satisfaction of patients.Methods From March to November 2014,in People's Hospital of Longhua New District in Shenzhen City,50 patients with planning pulling-out mandibular impacted third molars surgery were selected,according to random number table,they were divided into research group and control group,with 25 cases in each group.The research group was given piezosurgery osteotomy combined with minimally invasive exodontias by CBCT in complete pulling-out mandibular impacted third molars,the control group was given piezosurgery osteotomy combined with minimally invasive exodontias by X-ray in complete pulling-out mandibular impacted third molars,complications occurred during operation and after operation were recorded,and the cause was analyzed,the satisfaction degree of patients were taken.Results 2 cases(8.0%)occurred intraoperative complications in the research group and 6 cases(24.0%)occurred intranperative complications in the control group,the incidence of intraoperative complications in two groups were compared,the difference was statistically significant(P＜0.05).5 patients occurred postoperative complications in 8 patients with intranperative complications,1 case(4.0%)was in research group,4 cases(16.0%)were in control group,the incidence of postoperative complications in two groups was compared,the difference was statistically significant(P＜0.05).The satisfaction degree of patients in research group(76.0%)was higher than that in control group (48.0%),the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion The use of CBCT three-dimensional digital model in complete pulling-out mandibular impacted third molars method has obvious clinical significance,it is suitable for making the scheme of complex impacted teeth before operation and helpful to increase patient satisfaction in the reduction of complications.

CBCT;Three-dimensional digital model; Impacted third molar

R816.98；R781.05

A

1673-7210（2015）07（c）-0093-05

2015-03-24本文編輯：蘇暢）

廣東省深圳市科技計劃項目（JCYJ20140415134 407035）。

朱志高（1969.1-），男，副主任醫師；研究方向：口腔頜面外科。