穿通性眼外傷合并外傷性白內障行Ⅰ期和Ⅱ期白內障手術的臨床療效比較

劉洪

重慶市第九人民醫院眼科，重慶400700

穿通性眼外傷合并外傷性白內障行Ⅰ期和Ⅱ期白內障手術的臨床療效比較

劉洪

重慶市第九人民醫院眼科，重慶400700

目的比較穿通性眼外傷合并外傷性白內障行Ⅰ期和Ⅱ期白內障手術的臨床療效。方法選取重慶市第九人民醫院眼科2012年8月～2014年3月進行手術的穿通性眼外傷合并外傷性白內障患者80例（80眼），將其分為Ⅰ期組和Ⅱ期組，其中I期組40例（40眼），予以角鞏膜傷清創縫合+傷后2 d內Ⅰ期外傷性白內障摘除+人工晶狀體植入術；Ⅱ期組40例（40眼），予以角鞏膜傷清創縫合+術后1～2個月Ⅱ期外傷性白內障摘除+人工晶狀體植入術。隨訪并記錄Ⅰ期白內障和Ⅱ期白內障摘除不同干預下的視力、眼壓、術后反應等，比較兩者的遠期療效。結果兩組組內治療前、后比較，傷眼視力＞0.6的比例均明顯上升（Ⅰ期組治療前、后為5.0%、37.5%，Ⅱ期組治療前、后為7.5%、42.5%），傷眼視力＜0.3的比例均明顯下降（Ⅰ期組治療前、后為67.5%、30.0%，Ⅱ期組治療前、后為67.5%、22.5%），眼壓改善也較為明顯[Ⅰ期組治療前、后為（32.9±3.4）、（25.7±3.1）mmHg，Ⅱ期組治療前、后為（33.7±2.9）、（21.5±1.4）mmHg]，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組組間治療前、后比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。Ⅱ期組繼發性青光眼（10.0%）、脈絡膜脫離（7.5%）、角膜及虹膜炎性反應（12.5%）、后囊混濁（42.5%）、睫狀體脫離（22.5%）的發生率明顯低于Ⅰ期組（37.5%、17.5%、25.0%、42.5%、22.5%），差異有統計學意義（P＜0.05）。Ⅱ期組患者較Ⅰ期組患者前房深度增加[（3.40±0.20）比（1.75±0.11）mm]，淚膜破裂時間（BUT）評分升高[（8.77±0.23）比（5.92±0.17）分]，角膜熒光染色評分降低[（0.76±0.04）比（1.98±0.17）分]，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論穿通性眼外傷合并外傷性白內障行Ⅰ期和Ⅱ期白內障手術均能有效提高視力、預防眼壓升高（繼發于外傷的青光眼）；若角鞏膜傷清創縫合術后1～2個月行外傷性白內障摘除+人工晶狀體植入術（即Ⅱ期行外傷性白內障手術），更能有效恢復患者的視力，降低眼內壓，術后并發癥少，安全性高，較傷后2 d內行白內障摘除（即Ⅰ期手術）遠期效果好。

穿通性眼外傷；外傷性白內障；療效

穿通性眼外傷是眼科常見的嚴重的眼外傷疾病，致盲率極高，其致盲的主要原因之一是合并外傷性白內障，如何使患者盡快恢復視功能，針對白內障的治療較為重要，大多數患者在摘除了外傷性白內障并植入人工晶狀體后視覺功能往往會有所改善并康復[1-3]，但對于外傷性白內障的摘除時機尚無定論，是在受傷當時或較短時間內還是二期摘除，各有文獻支持[4-7]。本研究在參考已有文獻報道的基礎上，對重慶市第九人民醫院眼科行該類患者白內障摘除手術的時機和方法進行探討，對穿通性眼外傷合并外傷性白內障患者分別給予Ⅰ期白內障囊外摘除+人工晶狀體植入、Ⅱ期白內障摘除+人工晶狀體植入，現將研究報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月～2014年3月重慶市第九人民醫院眼科進行手術的穿通性眼外傷合并外傷性白內障患者80例（80眼），其中男49例（49眼），女31例（31眼），年齡23～56歲，平均（34.1±10.1）歲，受傷時間1 h～3 d。受傷原因：鞭炮炸傷12例，玻璃劃傷11例，鐵器刺傷35例，地磚釉碎片劃傷8例，小刀刺傷12例，挫裂傷2例。穿通性眼外傷長度為3.2～22.1 mm，前房均消失，晶狀體脫位嵌頓34例，虹膜嵌頓46例。另合并前房和玻璃體積血11例，玻璃體溢出7例，全部虹膜、晶狀體及大量玻璃體脫失者1例，脈絡膜部分脫離者12例，眼內異物者3例。均排除眼后段傷害較嚴重、玻璃體視網膜難以評價者。將80例患者隨機分為Ⅰ期組和Ⅱ期組，其中Ⅰ期組40例（40眼），予以角鞏膜傷清創縫合+傷后2 d內Ⅰ期外傷性白內障摘除+人工晶狀體植入術；Ⅱ期組40例（40眼），予以角鞏膜傷清創縫合+術后1～2個月Ⅱ期外傷性白內障摘除+人工晶狀體植入術。眼內有異物者均在Ⅰ期清創縫合術時取出。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 材料

采用美國愛爾康眼科10-0尼龍縫線（福建銳利醫療器械有限公司）、甲基纖維素（華唯纖維素有限公司，批號：9004-65-3），透明質酸鈉[山東博士倫福瑞達制藥有限公司，批準文號：國食藥監械(準)字2010第3220260號]；折疊式人工晶體（博士倫LI61SE人工晶體）；眼科手術顯微鏡（型號：OMS-90型，日本托普康）；超聲乳化儀（型號：Millennium，美國博士倫公司）。

1.3 方法

1.3.1 角鞏膜傷清創縫合傷眼局部皮膚用0.9%NaCl液洗凈干凈，再用聚維酮碘消毒，鋪無菌巾，行球后或球周麻醉。開瞼器暴露眼球，將碘酊棉于眼球上方＜1.5 cm處方便清洗操作，0.9%NaCl液洗凈沖洗清潔結膜囊3次，再用慶大霉素及0.9%NaCl液混合沖洗角鞏膜傷口。對于受傷時間太長、虹膜脫出太多或已壞死者給予剔除，最大程度地還納嵌頓的虹膜，用10-0不可吸收縫線間斷板層縫合角鞏膜傷口。

1.3.2 Ⅰ期組處理方法待角鞏膜縫合完畢，通過前房注入透明質酸鈉來恢復前房深度。在上方角膜緣處進行晶狀體核的娩出或雙腔注吸管吸出晶體核，再吸出殘留皮質，囊袋內或睫狀溝植入人工晶狀體。手術在角鞏膜縫合后當時或2 d內完成。術后患眼側注射妥布霉素15 mg+地塞米松2.5 mg，1次/d，共3 d。密切觀察角鞏膜傷口的情況，注意要避免感染。術中對于出現玻璃體溢出者應給予前部玻璃體切割，葡萄膜炎性反應強烈者給予適量的短效散瞳劑。

1.3.3 Ⅱ期組處理方法待角鞏膜縫合完畢，于前房注入無菌空氣泡，患眼側結膜下注射注射妥布霉素15 mg+地塞米松2.5 mg，涂妥布霉素地塞米松眼膏，消毒并包扎術眼，全身及局部抗感染等治療。密切留意病情的變化，對于眼壓高者給予降眼壓藥物；有脈絡膜脫離者給予保守治療等。該組對象術后1～2個月內進行白內障的摘除手術，對于患眼前囊膜較完整、破口較小、皮脂溢出少、懸韌帶完好，能夠進行環形撕囊者予以行白內障超聲乳化吸除術；對于患眼前囊膜完整程度不高、破口較大、皮脂溢出相對較多、懸韌帶可能有斷裂的，不能夠進行環形撕囊只能行截囊者予以行白內障囊外摘除術；對于晶體核軟的還可考慮針吸術。對于角鞏膜傷口已接近愈合者，給予透明角膜緣切口，植入人工晶狀體，過程同Ⅰ期組。對于后囊有微小破損者，則將人工晶狀體置于周邊完整的囊膜上；如果該部位破損且破損較大，可將人工晶狀體懸吊于睫狀溝部位。術后治療與Ⅰ期組一致。

1.4 觀察指標

隨訪并記錄Ⅰ期白內障和Ⅱ期白內障摘除不同干預下的視力、眼壓、術后反應等，比較兩者的臨床療效。隨訪1年。其中遠期效果的評價包括前房深度、角膜熒光染色評分、淚膜破裂時間（BUT）評分。角膜熒光染色評分：將角膜均分為4個區，每個區依據熒光染色的程度及面積分為0～3分，其中0分：熒光素著色陰性，即無熒光素著色；1分：存在散在部分點狀著色；2分：熒光素著色較為集中且密集；3分：可見點狀/片狀熒光素著色密集。分值范圍0～12分。BUT評分：囑患者正視前方，用裂隙燈加鉆蘭濾光片觀察，并利用秒表測定一次不自主的眨眼運動后角膜上首先出現干燥斑的時間。測量3次，取其平均值作為最終時間，出現持續不低于10 s為正常，記為10分，每少1 s扣1分。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對實驗數據進行分析，正態分布的計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，治療前后自身比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，不同等級間的比較采用Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同干預下視力、眼壓的比較

結果顯示，兩組治療前后自身比較，傷眼視力＞0.6的比例均明顯上升，傷眼視力＜0.3的比例均明顯下降，眼壓改善也較為明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示兩種干預方式均能明顯改善傷者眼睛的視力、眼壓；兩組組間治療前后比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示兩種干預方式對傷者視力及眼壓的影響效果接近。見表1。

表1 兩組不同干預下視力的比較

2.2 兩組并發癥的發生情況

結果顯示，Ⅱ期組繼發性青光眼、脈絡膜脫離、角膜及虹膜炎性反應、后囊混濁、睫狀體脫離的發生率明顯低于Ⅰ期組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥的發生情況[n（%）]

2.3 兩組遠期效果評價

經遠期隨訪結果顯示，Ⅱ期組患者較Ⅰ期組患者前房深度增加，BUT評分升高，角膜熒光染色評分降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組遠期效果評價（x±s）

3 討論

穿通性眼外傷很大程度上會造成外傷性白內障，其發生過程及機制分析可表述為：外傷對晶狀體的直接損害及所引起的房水理化性質的變化，最終均會對眼體晶狀體的代謝帶來影響，導致皮質混濁等[8-13]。皮質經囊膜破口進去前房，葡萄膜炎或青光眼的繼發發生率明顯升高，較大的裂口可明顯增大并發脈絡膜脫離，嚴重者會導致視網膜脫離、喪失視力、致盲等十分嚴重的并發癥，很大程度上降低了傷者的生命質量，給其生活帶來較為不利的影響[14-16]。目前穿通性眼外傷合并外傷性白內障的治療方法較多，對于晶狀體局限性混濁者，對視力的影響不太明顯，可通過觀察其變化即可[17-18]；對于晶狀體破裂者，皮質突入前房，給予糖皮質激素、非甾體抗炎藥及降眼壓藥物治療，但藥物往往不能有效逆轉或阻止白內障疾病的發展進程，即便是佩戴矯正眼鏡也不能很好地改善白內障所致的視力降低[19-22]。有報道指出，手術治療能夠在某種程度上改善患者的視力，其可能的治療機制除了直接解除了已混濁的屈光介質（即外傷性白內障），還可通過建立通道，使房水部位的引流達到通暢，眼內壓隨之降低，進而改善患者的視力。對于手術技巧的處理，本研究參考已有文獻報道[23-25]，總結適于傷者自身的方式，如脫出虹膜的處理：首先嚴格執行消毒措施，仔細檢查眼內有無異物，虹膜是否裂傷、離斷等，對于虹膜放射狀撕裂者，要采用11-0尼龍縫線從根部縫起，連續縫合返回根部打結，術后前房保留黏彈劑，避免虹膜創口的再次粘連；虹膜回復困難者應立即轉換方式，重新行角鞏緣切口，用虹膜恢復器或黏彈劑輔助分離。本研究結果顯示，Ⅰ期組和Ⅱ期組治療前后自身比較，傷眼視力＞0.6的比例均明顯上升，傷眼視力＜0.3的比例均明顯下降，眼壓降低也較為明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組組間治療前、后比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示兩種干預方式均能明顯改善傷者眼睛的視力、眼壓，但兩種干預方式對傷者視力及眼壓的影響效果較為接近。

目前，針對外傷性白內障摘除的研究較為集中地體現在摘除時機的選擇上，有學者認為，Ⅰ期植入可降低或減少因外傷所引起的晶狀體的纖維增生、后囊機化條索形成或鈣化，避免固定后虹膜的粘連[26]；還有報道指出，Ⅱ期手術時對于粘連的分離較為困難，如果強行分離，往往會導致虹膜、角膜及晶體囊或懸韌帶的二次損傷[27]。另有研究顯示，Ⅰ期植入后囊易出現混濁，引起人工晶狀體移位或夾持、葡萄膜反應較重等較為明顯的不良并發癥，尤其是對于合并眼內異物傷者，反應更為激烈[28]。蘇萬遠等[29]將Ⅰ期完成角膜修補、白內障摘除設為二聯術，后進行的人工晶體植入設為三聯術，虹膜修補或眼內異物取出設為四聯術，總結得到手術的適應證，具體為：①年齡超過5歲；②傷眼無感染、化膿等病癥；③本身有一定的視功能，光定位較為準確；④創口無缺損，角膜水腫不嚴重且有一定的透明度；⑤晶體混濁或有皮質溢于前房。同時具備上述5點可行三聯術，對于不符合①或③者，先行二聯術，視術后傷者的視功能恢復情況再行Ⅱ期人工晶體植入。對于眼外傷術后最大的并發癥是眼內化膿感染，一般而言，術前給予嚴格的病例篩選，術后常規靜脈注射抗生素即可保證抗感染治療[30]；對于晶體脫位嵌鈍者，早期復方托品酰胺散瞳，甘露醇脫水再縮瞳等治療即可保證晶體的正確復位[31-32]，對于囊混濁者給予預防性截開后囊治療。本研究結果顯示，Ⅱ期組繼發性青光眼、脈絡膜脫離、角膜及虹膜炎性反應、后囊混濁、睫狀體脫離的發生率明顯低于Ⅰ期組，差異有統計學意義（P＜0.05）。Ⅱ期組患者較Ⅰ期組患者前房深度增加，BUT評分升高，角膜熒光染色評分降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）?？梢?，術后1～2個月Ⅱ期外傷性白內障摘除+人工晶狀體植入術臨床效果較為明顯，避免了挽核時導致的大切口，降低了對眼球擠壓等的再次損傷，即便有輕微的損傷，也會因為此時的角鞏膜傷口已愈合或接近愈合，對再次手術及損傷的耐受能力提高較為明顯，安全性高，術后并發癥少，遠期效果好。

綜上所述，穿通性眼外傷合并外傷性白內障行Ⅰ期和Ⅱ期白內障手術均能有效提高視力、預防眼壓升高（繼發于外傷的青光眼）。在角鞏膜傷清創縫合術后1～2個月行外傷性白內障摘除+人工晶狀體植入術，可有效恢復患者的視力，預防眼壓升高（繼發于外傷的青光眼），術后并發癥少，安全性高，較傷后2 d內行白內障摘除遠期效果好。

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Clinical effect comparison of phaseⅠand phaseⅡcataract surgery in penetrating ocular trauma with traumatic cataract

LIU Hong
Department of Ophthalmology,the Ninth People's Hospital of Chongqing City,Chongqing400700,China

Objective To compare the clinical effect comparison of phaseⅠand phaseⅡcataract surgery in penetrating ocular trauma with traumatic cataract.Methods From August 2012 to March 2014,in the Department of Ophthalmology,Ninth People's Hospital of Chongqing City,80 traumatic cataract patients(80 eyes)with electie colorectal surgery of corneal through merger were chosen,and they were divided into phaseⅠand phaseⅡgroup,phaseⅠgroup with 40 cases(40 eyes)were given angle sclera wounded debridement suture+phaseⅠwithin 2 days after traumatic cataract ultrasonic emulsification+intraocular lens implantation;phaseⅡgroup with 40 cases(40 eyes) were given angle sclera wounded debridement suture+phaseⅡ1 to 2 months after traumatic cataract ultrasonic emulsification+intraocular lens implantation.The visual acuity,intraocular pressure and postoperative reaction under different intervention in phaseⅠand phaseⅡcataract were followed-up and recorded,the long-term curative effect of the two was compared.Results Comparing the two groups before and after the treatment itself,the proportion of the injury eye vision＞0.6 were significantly increased(phaseⅠgroup before and after treatment were 5.0%,37.5%, phaseⅡgroup before and after treatment were 7.5%,42.5%),the proportion of the injury eye vision＜0.3 were significantly decreased(phaseⅠgroup before and after treatment were 67.5%,30.0%,phaseⅡgroup before and after treatment were 67.5%,22.5%),the intraocular pressure improved[phaseⅠgroup before and after treatment were(32.9± 3.4),(25.7±3.1)mmHg,phaseⅡgroup before and after treatment were(33.7±2.9),(21.5±1.4)mmHg],the differences were statistically significant(P＜0.05)(P＜0.05).The differences between the two groups Before and after treatment wereno statistical significance(P＞0.05).The incidence of secondary glaucoma(10.0%),choroid detachment(7.5%),cornea and the iris inflammatory reaction(12.5%),posterior capsule turbidity(42.5%)and ciliary body detachment in phaseⅡgroup were lower than those in phaseⅠgroup(37.5%,17.5%,25.0%,42.5%,22.5%),the differences were statistically significant(P＜0.05).Compared with phaseⅠgroup,the anterior chamber depth[（3.40±0.20）vs（1.75±0.11）mm] and BUT scores[（8.77±0.23）vs（5.92±0.17）scores]of patients in phaseⅡgroup increased,corneal fluorescent dye score reduced[（0.76±0.04）vs（1.98±0.17）scroes],the differences were statistically significance(P＜0.05).Conclusion Penetrating ocular trauma with traumatic cataract of angle sclera wounded debridement suture phaseⅠand phaseⅡcan effectively improve eyesight,prevent elevated intraocular pressure(glaucoma secondary to trauma),especially the within angle sclera wounded debridement suture 2 days after traumatic cataract ultrasonic emulsification+intraocular lens implantation for penetrating ocular trauma patients with traumatic cataract(phaseⅡtraumatic cataract surgery) can effectively restore the patient's vision,reduce intraocular pressure with less postoperative complications,and it is high safety,with better long-term effect than injury after two days for cataract(phaseⅠtraumatic cataract surgery).

Penetrating ocular trauma;Traumatic cataract;Clinical effect

R779.6

A

1673-7210（2015）07（c）-0097-05

2015-03-27本文編輯：蘇暢）