《圣濟總錄·心藏門》“心實證”研究*

★ 尹進 年莉 張靜宇 (.天津中醫藥大學0級碩士研究生 天津009;.天津中醫藥大學天津009;.天津中醫藥大學0級博士研究生 天津009)

《圣濟總錄》成書于北宋政和年間，是國內現存最早由政府組織醫家編纂的綜合性醫學著作，它將疾病系統地歸類，共計66門，錄醫方近2萬首，包括內、外、婦、兒、五官、針灸、正骨、養生、雜治等13科。本文研究《圣濟總錄·心藏門》中關于心實證的辨證論治及用藥規律，期望能為現代中醫臨床提供有效的參考資料。

1 心實證與心實熱

《圣濟總錄·心藏門》“心實證”論曰:“左手關前寸口陰實者，心實也。上氣胸中滿膨膨，與肩相引。”扁鵲曰:“心實熱，則喘逆胸憑仰息，此手少陰為熱所加，故為心實之病，甚則口苦引飲無度，體背生瘡，以至股膝脛皆痛，法宜瀉之。”由此可見，心實證的脈象特點即左手關前寸口陰實、左手關前寸口屬心，而陰實為沉取脈實，表明心有實邪。依據原文其主要癥狀為氣逆上壅，胸部脹滿不適，氣喘而呼吸不暢，口苦口渴，腿及膝部疼痛，治當以清瀉之法。而在《圣濟總錄·心藏門》“心實證”收錄的22首方劑中，指出治療“心實熱”“心臟積熱”“心壅痰實”“心經蘊熱”“心臟實熱”，因此《圣濟總錄·心藏門》所論述“心實證”心中的實邪為熱邪，即心實熱。

2 “心實證”影響的臟與腑

《圣濟總錄·心藏門》心實證即心實熱證，其病位在心，主要癥狀為心煩熱、躁動不安、多夢、口干苦、口舌生瘡等。而心實熱可影響其他臟腑發生病理改變，主要包括心與肺、肝、腎、脾(胃)及小腸，它們在病理上相互影響。

2.1 心火太盛，必克肺金 心肺相鄰，心病常影響及肺，《馮氏錦囊秘錄·卷九》言:“心火太盛，必克肺金。”心火煉液為痰，火邪、痰濁皆不利肺金之清肅，痰火動則肺發痰嗽。《圣濟總錄·心藏門》心實證22首方劑中，有1首專門敘述心火可影響及肺，曰:“治心氣實熱，火氣炎盛，銷爍金精，肺受心邪，因而生疾。若人患肺，先審心虛實，若心氣盛實，則脈洪大，或肺脈微，得心肺，即先服此抑心氣湯。”方中黃芩清熱燥濕，清熱解毒;升麻辛甘，助黃芩清熱解毒;麥冬甘寒，協貝母滋陰清熱，潤肺止咳。犀角涼血清心而解熱毒，合玄參、牡丹皮清熱涼血，防熱傷血絡;桔梗宣肺祛痰，并載藥上行;茯苓甘淡滲濕健脾寧心，助貝母化痰。沉香、木香行氣，助肺氣宣發與肅降;甘草清熱解毒，并調和諸藥。諸藥相配，共奏清熱解毒，宣肺止咳之功。除此之外，亦有7首方劑中癥狀包含咳嗽或者咳痰、痰壅，用藥在清熱解毒的基礎上配伍清熱止咳化痰藥，如紫菀、白前、竹茹、前胡、旋覆花、半夏等藥。

2.2 心火引致肝風 心主血，肝藏血，心主神明，肝主疏泄，心與肝兩臟在血液運行及精神活動方面有密切關系。若心火熾盛，常可引動肝風，即所謂熱極生風，施治當以清心開竅為主，涼肝熄風為輔。《圣濟總錄·心藏門》心實證中心火引動肝風的癥狀包括煩躁易怒、狂言妄語、頭痛目赤。方藥多在清熱解毒的基礎上配伍開竅藥和平肝熄風藥，如安息香、牛黃、朱砂、琥珀、羚羊角、玳瑁等藥。

2.3 心腎陰虛，陰虛火旺 心腎陰虛，不能制約心陽，以致心火上炎，而見五心煩熱、消瘦、口干少津、口舌生瘡、心悸、失眠、健忘等。

2.4 母病及子 心屬火，脾胃屬土，火生土，陽明胃土必得心火的溫煦才能生化不息，心火必得脾土的滋潤才能制而不亢，若心火亢盛，則易引起胃陰不足，導致不思飲食，欲吐不出等脾胃癥狀。

2.5 心移熱于小腸 心火熾盛，會出現心煩、口舌生瘡、舌尖紅赤疼痛等癥狀。若心火下移，影響小腸分別清濁的功能，引起小便短赤，此為“心移熱于小腸”，又稱“小腸實熱”，可用清心利尿的方法導熱下行。

3 “心實證”常見癥狀分析

《圣濟總錄·心藏門》“心實證”癥狀表現總共有23個，主癥為心煩，口干口渴，兼證主要表現有心火及肺的癥狀如咳嗽、痰壅、胸悶;中焦脾胃癥狀如不思飲食、欲吐不出;下焦心移熱于小腸的癥狀如小便短赤等。按照主要癥狀出現的頻次(主要癥狀在所搜集的心實證方劑中出現的次數總和)和構成比(主要癥狀出現頻次占心實證總共癥狀數的百分比)高低排序，結果見下表:

表1 心實證的主要癥狀頻次表

由表1可看出心實證主癥煩躁出現頻率最高，其次是不思飲食、口渴、善驚、痰壅、胸悶、口舌生瘡、易怒、小便短赤。

4 《圣濟總錄·心藏門》“心實證”用藥及配伍規律研究

4.1 《圣濟總錄·心藏門》“心實證”用藥分析

《圣濟總錄·心藏門》“心實證”包含22首方劑，共用藥75味，表2為統計心實證使用的高頻單味藥。

表2 心實證高頻單味統計表

由上表可知黃芩、升麻、甘草、犀角、茯苓、人參等藥出現在方劑中的頻次較高，可見《圣濟總錄·心藏門》“心實證”主要以上述6味藥為基礎加減。對藥的配伍應用出現頻次較高的為黃芩與升麻和黃芩與麥冬的配伍:(1)黃芩與升麻配伍:黃芩和升麻相配伍出現在7個方劑中，主要癥狀多在脾胃與肺。黃芩苦降性寒，能清熱燥濕，清熱解毒。升麻性甘辛微寒，在金元之前升麻為清熱解毒辟溫之主藥，《神農本草經》曰:“主解百毒，辟溫疾、障邪。”同時升麻辛味具有透散之效，是上炎之火得散。二藥配對，共奏清熱解毒之功。(2)黃芩與麥冬配伍:黃芩苦寒較甚，易伐氣傷陰，損陽敗胃。而麥冬甘，微苦寒，歸心、肺、胃經，既能清心除煩，又能益胃生津，養陰潤肺。既助黃芩清熱，又防黃芩苦寒傷陰傷胃氣。此配伍體現了《圣濟總錄·心藏門》“心實證”在清熱藥的基礎上配伍滋陰藥，清中有潤，防苦寒藥性傷陰。

通過對心實證主要癥狀分析出常用的配伍藥物為:煩躁常配淡竹葉、豆豉;口舌生瘡常配升麻、黃芩;口干口渴常配麥冬，小便短赤常配木通，痰壅常配伍桔梗、旋覆花、前胡;善驚易怒等神志異常常配伍鎮肝熄風藥如牛黃、羚羊角，安神藥如朱砂。

4.2 《圣濟總錄·心藏門》“心實證”藥物配伍特點

(1)清熱與滋陰共進。在《圣濟總錄·心藏門》心實證中，主用寒涼清瀉，并注重滋陰。正所謂“壯火可以食氣，熱盛可以傷津”，溫熱之邪易耗氣傷津，在熱病發展過程中易產生氣津兩傷證，熱盛傷津的主要癥狀是口干煩渴，主要的藥物是麥冬、玄參，使心火降瀉而不致傷陰。

(2)標本兼治，重在治本。《圣濟總錄·心藏門》心實證中心熱壅盛為本，而由心火導致的陰液受傷、不思飲食、痰壅咳嗽等癥狀為標，22首方劑治以清熱解毒為主，同時兼以化痰止咳、平肝熄風、滋陰涼血。

5 總結

本文主要探討《圣濟總錄·心藏門》“心實證”的概念及主要癥狀和用藥規律，“心實證”主要是指心熱壅盛，癥狀多表現在心，并與肝、脾(胃)、肺、腎密切相關，如上焦心肺癥狀如咳嗽、痰壅、胸悶;中焦脾胃癥狀如不思飲食、欲吐不出;下焦癥狀如小便短赤等，用藥多照顧不同癥狀。藥物配伍特點:清熱與滋陰共進;標本兼治，重在治本。總之，《圣濟總錄·心藏門》“心實證”的理論基礎以唐朝孫思邈的《千金方》和王燾的《外臺秘要》為主要依據，以心臟專篇下論述“心實證”的證治，是對宋以前“心實證”的理論總結和發展，比之宋以前，其內容更為集中，方藥的針對性更強。