綜合性醫院中醫肝病專科1 564例住院患者醫院感染臨床分析

李永偉，楊鳳彩，張德葵,滕立春

(中山大學附屬第三醫院 中醫科,廣東 廣州 510630)

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綜合性醫院中醫肝病專科1 564例住院患者醫院感染臨床分析

李永偉，楊鳳彩，張德葵,滕立春

(中山大學附屬第三醫院 中醫科,廣東 廣州 510630)

目的：了解綜合性醫院病種復雜的中醫肝病專科住院患者的醫院感染特點。方法：回顧性分析中醫肝病專科患者醫院感染情況。結果：兩年半內中醫科住院患者共1 564例，其中肝硬化783例，包括原發性肝癌(PLC)613例，醫院感染59例次，例次感染率3.8%，醫院感染患者55例，醫院感染率3.5%，42例醫院感染患者原發病為肝硬化，其中34例并發PLC，PLC院感患者占總醫院感染率的65.5%，明顯高于其它病種的醫院感染率(P=0.000)。感染部位以腹膜感染為主(33.9% )，其次為消化系統(25.4% )和呼吸系統(20.3%)(P=0.000)。感染病原包括多種細菌、真菌和病毒，白念珠菌較為常見(35.0%)。影響PLC醫院感染患者死亡的主要因素為TNM分期和Child-Pugh分級(P=0.000)。結論：以多病種為特征的綜合醫院中醫肝病專科醫院感染患者其原發病以肝硬化和PLC為主,感染部位以腹膜感染為主，白念珠菌為常見病原體；中晚期PLC醫院感染患者死亡的因素仍與腫瘤本身情況和肝臟功能有關。

醫院感染；原發性肝癌；肝硬化;中醫肝病;臨床研究

醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，在綜合性醫院醫院感染率排在前列的多為西醫科室。文獻報道感染率居前3位的科室依次為ICU、神經外科及血液科，中醫科非醫院感染高發科室[1]。 然而綜合性醫院中醫科多為中醫大內科設置，不同病種不同病情的患者處于同一病區，醫院感染有何特點值得關注。我院中醫科是國家臨床重點建設專科(中醫肝病專科，簡稱中醫科，編號ZK1901GB039)，住院患者病種以肝硬化、原發性肝癌(primary liver cancer，PLC)為主，是醫院感染的易感人群。我們回顧性分析了我院中醫科2011年6月-2013年12月的醫院感染患者， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年6月-2013年12月中醫科住院患者，原發疾病診斷符合各類疾病診斷標準。病毒性肝炎、肝硬化的臨床診斷符合中華醫學會肝病學分會中華醫學會感染病學分會慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[2]，PLC診斷符合原發性肝癌診療規范(2011年版)[3]。醫院感染診斷標準按照《醫院感染診斷標準(試行)》[4]制定。

1.2 方法

采用回顧性分析法，查閱所有病歷分別記錄患者診斷、年齡、性別、癥狀、體征，血常規、肝功能，影像學資料(包括胸片、B超、CT或核磁共振)，醫院感染名稱、感染部位，病原微生物種類，預防性抗生素使用情況等。采用 ALL-640 OLYMPUS全自動生化分析儀檢測肝功能，System XE-5000全自動血液分析儀檢測血常規，化學發光法檢測血清肝炎病毒標記物，BD BACTECTM 9120/9240 全自動培養系統(碧迪醫療器械上海有限公司)進行病原菌培養，西門子MicroScan Walkaway96全自動微生物分析儀檢測病原菌并藥敏分析。

1.3 統計學處理

采用SPSS16.0軟件進行數據分析處理，計數資料采用卡方檢驗；PLC醫院感染患者死亡的主要影響因素采用回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫院感染一般情況及原發病

中醫科2011年6月-2013年12月住院患者共1 564例，其中肝硬化783例，占住院總人數的50.1%，PLC 619例，占住院總人數的39.6%，其中613例PLC基礎病變為肝硬化。其他疾病患者所占比例排在前三的依次為慢性乙肝8.6%，高血壓病4.2%，肺部感染3.8%。

醫院感染共59例次，例次感染率3.8%；醫院感染患者55例，患者感染率3.5%。42例院感患者原發病為肝硬化，其中34例是PLC患者，2例是慢性肝炎并發PLC，PLC醫院感染患者占醫院感染率的65.5%，明顯高于其它病種的醫院感染率(P=0.000)。其它11例醫院感染的原發疾病見表1。醫院感染者性別構成為男性40例，女性15例，年齡31～89歲，平均為(58.9±13.6)歲。

2.2 肝硬化患者醫院感染與侵入性操作關系

侵入性操作引起的醫院感染占34.5%，與其他原因所致醫院感染率65.5%比較，差異無統計學意義，見表1。其中PLC患者行肝動脈化療栓塞術(TACE)170例， 12例患者醫院感染。其它各類穿刺置管患者共216例，5例患者發生醫院感染。行內鏡檢查的患者155例，只有2例隱匿性肝硬化患者于無痛胃鏡術后發生醫院感染，且在短時間內死亡。2人為老年女性病人，Child-Pugh評分分別為7分和9分，腹水持續6個月以上，1例患者發生腹腔和消化道感染，繼而并發肝性腦病、肝腎綜合征，在72h內死亡。1例患者術后高熱，采用亞胺培南治療無效，1周后突發休克死亡，胸片及痰培養回報提示為肺部真菌感染。2例患者均未行尸檢。

表1 醫院感染與侵入性操作及原發疾病關系 (n)

注： ①未合并肝癌的肝硬化；②PLC中6例患者無肝硬化基礎病變。單純肝硬化、PLC與其它疾病院感發病率比較，P=0.000；③原發疾病:膽管炎1例，皮膚克隆病1例，其他部位腫瘤3例，肺部感染1例，慢性肝衰竭1例，糖尿病2例，腦血管病2例。

2.3 感染部位

醫院感染的部位以腹膜感染為主(33.9%)，其次為消化系統(25.4%)和呼吸系統(20.3%)，各部位的感染危險性并不相同(P=0.000)，感染部位分布構成比見表2。

表2 住院患者醫院感染部位分布構成比

2.4 病原學檢查

送檢30個樣本，20個樣本培養出病原體，5例患者大便培養出白念珠菌，2例患者痰培養出白念珠菌，白念珠菌感染占35%，患者的原發疾病均為肝硬化或PLC，其余樣本病原體均不相同。詳見表3。

表3 住院患者醫院感染病原學檢查結果

注：①5例患者大便培養出白色念珠菌；②腹腔積液；③腋下膿腫穿刺液；④2例患者痰培養出白念珠菌。

2.5 PLC醫院感染患者死亡的主要影響因素分析

隨訪PLC醫院感染患者，15例死亡，以年齡、TNM分期、Child-Pugh分級、甲胎蛋白、治療情況為自變量，死亡和生存為二分類變量，行Binary Logistic回歸，結果顯示腫瘤TNM分期和肝硬化的Child-pugh分級是影響PLC醫院感染患者死亡的主要因素，方程有效性經卡方檢驗，χ2= 18.603,P=0.000。

3 討論

我科是綜合性醫院的中醫肝病專科，但其他病種仍占較大比例。本研究顯示，肝硬化患者占總住院人數約一半，PLC占39.6%，PLC基礎病變多為肝硬化。總的醫院感染率3.5%，例次感染率3.8%，低于全國院感平均率10%，醫院感染控制較好。發生醫院感染的患者原發疾病多為肝硬化，尤其是原發性肝癌(中晚期)患者，占總醫院感染率的65.5%。

文獻報道肝硬化的醫院感染發生率在22.7%～47.8%[5-6]。肝硬化醫院感染的易感因素與其本身的病變有關，如：機體免疫功能下降，肝硬化時腸道內環境發生改變，腹水本身成為細菌繁殖理想的培養基，以及年齡大、白細胞減低和低白蛋白血癥，Child-Pugh分級差、并發癥等[5-6]。當并發PLC時，患者免疫力進一步下降，更易發生醫院感染。文獻報道中晚期原發性肝癌的醫院感染率高至33.92%(96/283)～36.98%(98/265)，是死亡的主要原因之一，以肺部感染占首位, 病原菌主要為革蘭氏陰性菌[7-8]。本研究顯示導致醫院感染的病原體復雜多樣，包括細菌、真菌和病毒等，而以條件致病菌白念珠菌為主，部位以腹膜和消化系統為主，可能與其上述肝硬化的易感因素[5-6]有密切關系。中醫科其他病種的患者如慢性乙肝、高血壓病、肺部感染等免疫力下降可能并不如肝硬化、PLC患者明顯，因此雖然同處一個病區，醫院感染并不常見，且病原微生物各不相同，各病種之間醫院感染無互相影響。肝癌術后(肝癌切除術)或局部手術感染率較低，文獻報道分別為10.15%(54/532)和2.56%(2/78)[9-10]，可能與選擇手術治療的患者肝功能較好有關，即多為Child-Pugh A或B級。我們的報道也顯示侵入性操作引起的醫院感染與其他原因所致醫院感染率比較差異不顯著。

TACE是目前中晚期PLC患者非手術治療的首選療法，但術后至少93.4% 患者發生不同程度的栓塞術后綜合征，與介入術后的腹膜炎和消化道感染常難以鑒別。因為兩者均有發熱、腹痛、嘔吐等癥狀，白細胞總數和中性粒細胞比例均升高，而且醫院感染病原學檢測陽性率低，容易漏診。 我們初步觀察顯示，部分栓塞術后綜合征患者可有自限性，或經退熱、止痛止嘔等對癥治療，多在短期內緩解[11]，而伴發感染者癥狀更明顯，解熱、鎮痛、止吐等對癥治療無效，需要抗生素治療。本院也開展了鑒別感染的新方法，如檢測脂多糖、降鈣素(procaicltonin，PCT)等。但本研究中醫院感染患者的內毒素只有少數異常， PCT雖敏感性高但特異性不足，因此對栓塞術后綜合征和腹膜炎、消化道感染的鑒別診斷尚需更多研究。

本研究中觀察醫院感染患者預后顯示，2例Child-Pugh B級的肝硬化患者在內鏡操作后短期內死亡。美國2009年腹水指南并未提出單純胃鏡操作的腹水患者使用抗生素的建議，且認為抗生素對套扎治療無明顯益處[12]。但該2例患者的死亡，提示我們應高度注意頑固性腹水患者的胃鏡操作，謹慎評估病情，內鏡操作前穿刺放液減壓，行腹水常規檢查，必要時預防應用抗生素。

本例中41.7%PLC醫院感染患者死亡，主要影響因素與腫瘤分期和肝臟功能差有關。因此在臨床中應積極糾正PLC患者低蛋白血癥、改善肝功能，在侵入性操作中嚴格執行無菌操作，常規運用腸道微生態制劑和免疫增強劑，如胸腺肽、香菇多糖等，以減少醫院感染的發生。

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(責任編輯：宋勇剛)

2014-12-07

李永偉(1971-)，女，博士，中山大學附屬第三醫院副主任醫師，研究方向為病毒性肝炎、肝癌。 E-mail: raid22@sina.com.cn

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1673-2197(2015)09-0081-02

10.11954/ytctyy.201509037