影像學檢查對早期類風濕關節炎診斷價值

王明玉，王憲斌，孫雪輝，劉奉立，黃生傳，馬厚升

（煙臺毓璜頂醫院，山東 煙臺 2640001 風濕免疫科；2 放射科；3 超聲科）

類風濕關節炎（RA）是一種以滑膜炎、骨侵蝕為主要病變特征的免疫性疾病，病情可反復遷延，最終導致關節畸形及功能喪失［1］。1987年美國風濕協會（ACR）修訂的RA診斷標準以手部X線平片改變作為一項診斷依據［2］。近年來，國內外對RA的早期診斷日益重視，已有研究表明，RA發病1年即可出現不可逆的關節損害［3］，早期診斷、治療至關重要。ACR修訂的RA分類標準已不能解決早期診斷的問題。隨著高頻超聲穿透力及分辨力的提高，其用于關節及周圍軟組織的檢查成為可能。核磁共振顯像（MRI）具有組織分辨率高、多平面及多序列成像、無輻射、無骨密度偽影等優點，近年來越來越多地應用于RA的早期診斷。本文比較RA高頻彩色多普勒超聲（HFCDU）、MRI與X線平片檢查結果，探討HFCDU及MRI在早期RA診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2010年1—12月，我院共確診早期RA病人39例，符合1987年ACR修訂的RA分類標準［2］。男20例，女19例；年齡22～75歲，平均（51.8±2.2）歲；病程均小于24個月，平均（8.8±2.5）個月。

1.2 檢查方法

1.2.1 高頻超聲檢查 應用美國 LOGIQ－10彩色超聲診斷儀，探頭頻率12MHz，肌肉骨骼系統條件。所有受檢者均取坐位，手平放于檢查臺，掌面向上，進行雙側腕關節、雙手冠狀位、矢狀位掃查，主要觀察：①腕關節、掌指關節、近端指間關節有無關節積液、滑膜增殖、骨侵蝕；②第2～5掌指關節屈側、腕關節有無肌腱炎、腱鞘水腫?；ぴ鲋臣瓣P節積液判定參照SCHMIDT等［4］方法。骨侵蝕：軟骨下骨面的連續性中斷，有缺損改變。肌腱炎、腱鞘水腫：纖維狀回聲結構紊亂，肌腱邊緣不規則及肌腱周圍低回聲。用能量彩色多普勒血流成像（CDFI）技術觀察滑膜內血流情況，并采用高分辨率彩色血流技術（HRCF）觀察滑膜內有無血流信號。全組病人由同一醫師在不知其臨床癥狀的情況下完成檢查。

1.2.2 MRI檢查 受檢者取仰臥位，雙上肢頭上位伸直，掌心向上固定，應用3.0TMR掃描儀（GE EXCITE）進行雙手、雙腕掃描，采用SE－T1WI、GESTIR、TSE－T2WTI序列，分別進行冠狀位、軸位掃描。主要觀察骨侵蝕、骨髓水腫、滑膜增殖、肌腱炎等發生情況。骨侵蝕：骨面缺損，呈T1WI低信號，T2WI高信號；骨髓水腫：骨質在T2WI和壓脂序列上出現斑片狀增高信號；滑膜增殖及肌腱炎：關節間隙及肌腱T2WI高信號。由一位高年資MRI醫師閱片。

1.2.3 雙手X線平片 為臨床常規正位投照射X線片，由一位高年資影像學醫師閱片。

1.3 統計學分析

2 結 果

本組共檢查1248個部位，其中包括858個關節、390條肌腱。HFCDU對骨侵蝕、肌腱炎、腱鞘水腫檢出率與MRI比較差異無顯著性（P＞0.05）；HFCDU對滑膜增殖、關節積液檢出率高于MRI，MRI對骨髓水腫檢出率高于HFCDU，差異均有顯著意義（χ2＝10.578～48.324，P＜0.01）。858個受檢關節中，X線平片發現骨侵蝕19處，檢出率僅2.2%，HFCDU及MRI對骨侵蝕檢出率明顯高于X線平片，差異有統計學意義（χ2＝5.030、4.895，P＜0.05）。見表1。

表1 RA病人HFCDU、MRI檢查結果（例（χ／%））

3 討 論

RA的主要病理改變是滑膜慢性炎癥，病初滑膜充血水腫并出現關節積液、滑膜增厚，之后增厚的滑膜表面形成血管翳，造成關節軟骨、軟骨下骨質破壞，引起關節間隙狹窄，逐步形成纖維性強直，后期出現骨性強直［5］。而RA的早期病理表現主要是關節積液和滑膜增殖。有研究顯示，RA發病1周即可出現關節積液和滑膜增殖。臨床上對于疑診早期RA的病人，發現RA的早期病理特征有助于RA早期診斷、早期治療，有助于改善其預后。2010年ACR和歐洲抗風濕聯盟（EULAR）對RA制定了新的分類標準，主要涉及病程、滑膜炎、血紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）及抗環瓜氨酸（CCP）抗體、類風濕因子（RF）［6］，未對影像學標準做進一步闡述。但在臨床工作中，影像學檢查是RA病人關節炎診斷及評估不可缺少的重要手段。早期RA的X線平片表現為關節腫脹、關節間隙狹窄、局限性骨質疏松等改變，而這些是RA的非特異性改變，且滑膜炎、肌腱炎、腱鞘水腫等軟組織的病理變化不能直接顯示在X線平片中，骨髓水腫在X線平片中密度變化也不明顯。同時研究表明，X線平片僅在關節破壞一定的時間后才能顯示關節的骨侵蝕改變，因此不能做到早期診斷［7］。本研究中，HFCDU及MRI在發現RA骨侵蝕方面比X線平片具有明顯優勢。

MRI能發現早期RA的骨髓水腫及骨侵蝕，且能很好顯示軟骨、滑膜、肌腱、腱鞘等，因此有重要的早期診斷價值［8］。近年來，隨著超聲技術的不斷發展，高頻超聲探頭的出現使得小關節表淺結構高分辨率顯像成為可能。WAKEFILED等［9］的研究結果顯示，HFCDU能較好地顯示關節滑膜病變、關節腔積液、關節間隙增寬、骨表面破壞和增生，對于關節附近的肌腱和肌肉組織病變也能清晰顯示。骨髓水腫代表骨髓炎性改變，是骨侵蝕的前期表現及預測因子［10］。MRI的骨髓水腫信號在T2WI和壓脂序列上表現為斑片狀增高信號灶，但在HFCDU顯像中無法顯示骨髓水腫。因此，在判斷RA骨髓水腫方面MRI明顯優于高頻超聲。

RA具有豐富的血管翳，可引起軟骨的變性和破壞，形成骨侵蝕。HFCDU下骨侵蝕表現為軟骨下骨局部不光滑、連續性中斷，有缺損改變，表面凹凸不平。MRI骨侵蝕表現為關節面邊緣不規則小的缺損，T1WI為低信號，T2WI為高信號。RA病人關節周圍的軟組織受累常見，如肌腱、腱鞘等。研究顯示，RA病人的肌腱異常最常見的是肌腱增寬，其次為失去正常的纖維狀回聲結構、肌腱邊緣不規則及腱鞘水腫等［11］。本研究顯示，HFCDU檢查骨侵蝕的靈敏度與MRI相仿，與STEWART等［12］研究結果一致。兩種檢查方法在顯示肌腱炎、腱鞘水腫方面也具有相似靈敏度。

滑膜增殖是RA最重要病理特點，而關節積液量的多少與滑膜增殖有密切關系，兩者均可反映病情的嚴重程度及評估藥物治療效果。彩色多普勒超聲和能量多普勒超聲結合能更好地顯示增厚的滑膜內部及周邊血流信號，并能對滑膜增殖與關節積液進一步鑒別。而兩者在MRI中均表現為T1WI低信號，T2WI高信號，無法進行鑒別。

眾所周知，MRI檢查費用高、操作復雜、耗時較長，不宜作為常規檢查。而HFCDU檢查具有費用低、簡單、易重復、無輻射等特點。但HFCDU能否替代MRI成為早期RA診斷的重要手段，大部分風濕科醫師仍有疑慮。本研究結果顯示，HFCDU對骨侵蝕、肌腱炎、腱鞘水腫檢出率和MRI無明顯差異，對滑膜增殖、關節積液檢出率明顯高于 MRI。同時，當HFCDU發現關節內出現血流信號時，可以考慮有滑膜炎的存在，血流信號的多少可以反映病情的活動度，可隨診評估病人病情變化及治療效果；而MRI只能觀察滑膜炎卻無法進一步評估病情活動度。但HFCDU也有局限之處，即無法觀察早期RA的骨髓水腫。

綜上所述，在RA早期的診斷過程中，X線平片已不能滿足要求。病變關節HFCDU檢查作為一種敏感而又可靠的手段有助于RA的早期診斷。隨著技術不斷改進，用于檢查指關節的HFCDU探頭優勢日益明顯，它具有靈敏度高、費用較低、可重復、簡便易行、無創傷性等優點，將進一步提高對RA關節病變的早期診斷水平，從而為臨床早期治療及療效觀察提供確切依據。

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