坎地沙坦酯聯合瑞舒伐他汀治療慢性心力衰竭并陣發性心房纖顫效果

袁帥，劉福頌

（青島市第三人民醫院心內科，山東 青島 266041）

心房纖顫是臨床上常見的心律失常之一，多由器質性心臟病引起。慢性心力衰竭病人發生栓塞并發癥的風險明顯增加，積極控制心房纖顫的發作，對預防栓塞并發癥的發生、降低病死率和致殘率有重要的臨床意義。心房電及結構重構和炎癥機制在心力衰竭并發心房纖顫的進展中發揮重要作用。本研究旨在探討坎地沙坦酯和瑞舒伐他汀對慢性心力衰竭并陣發性心房纖顫的治療效果。

1 對象與方法

1.1 對象及分組

2011年9月—2012年7月，在我院住院的慢性心力衰竭伴陣發性心房顫的病人92例，隨機分為坎地沙坦酯組（A組）49例和聯合用藥組（B組）43例。入選標準：心電圖或動態心電圖檢查示心房纖顫，心房纖顫發作2次以上，且48h內能夠自行終止；心功能（NYHA）分級低于Ⅳ級者。排除標準：甲狀腺功能亢進癥，電解質代謝紊亂，并感染、腫瘤或風濕免疫性疾病，阻塞性肺疾病，肝衰竭、腎衰竭。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異無顯著統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入選病人在常規應用利尿劑、硝酸酯類、酒石酸美托洛爾等藥物的基礎上，聯合用藥組病人每日晨服坎地沙坦酯（青島黃海制藥廠生產）8mg，每晚口服瑞舒伐他汀10mg（阿斯利康公司）；坎地沙坦酯組僅晨服該藥8mg，兩組均持續用藥12個月。

1.3 觀察指標

分別于用藥前后測定兩組病人12導聯體表心電圖中P波最大時限和P波離散度及血清C反應蛋白（CRP）水平。采用德國羅氏公司生產的COBUS 6000全自動生化分析儀測定CRP。入選病人出院后前3個月每2周門診隨訪1次，以后每個月門診隨訪1次，如出現心悸、胸悶等可疑心房纖顫癥狀，立即至就近醫院行心電圖或動態心電圖檢查，以明確是否發生陣發性心房纖顫，要求病人記錄每次心房纖顫發作的日期和持續時間。每3個月檢查肝功能，如病人肝臟轉氨酶升高＞3倍，則停用瑞舒伐他汀，退出研究。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組治療前后體表心電圖P波最大時限和P波離散度比較

用藥后兩組病人心電圖P波最大時限均縮短（t＝7.75、10.64，P＜0.01）、P波離散度均減?。╰＝2.87、5.81，P＜0.01）；且聯合用藥組治療后 P波最大時限和P波離散度減小的程度顯著大于坎地沙坦酯組（t＝4.76、3.65，P＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后心電圖P波最大時限和P波離散度比較（t／ms，）

表1 兩組治療前后心電圖P波最大時限和P波離散度比較（t／ms，）

組別 n P波最大時限P波離散度治療前 治療后 治療前 治療后A 組 49119.7±8.1108.2±6.544.2±10.238.6±9.1 B組 43120.1±9.0101.4±7.243.0± 9.331.9±8.4

2.2 兩組治療前后血清CRP的比較

坎地沙坦酯組用藥前CRP濃度為（11.43±4.91）mg／L，用藥后為（8.34±4.35）mg／L，治療前后比較差異有顯著性（t＝3.30，P＜0.01）；聯合用藥組用藥前CRP濃度為（12.26±5.06）mg／L，用藥后為（5.72±3.76）mg／L，治療前后比較差異有顯著性（t＝6.80，P＜0.01）；與坎地沙坦酯組比較，聯合用藥組治療后CRP水平降低的程度顯著大于坎地沙坦酯組（t＝3.07，P＜0.01）。

2.3 兩組治療后心房纖顫發生率的比較

兩組12個月內有12例發生陣發性心房纖顫，其中聯合用藥組2例，坎地沙坦酯組10例，均自動或經用藥后轉復為竇性心律。聯合用藥組心房纖顫發生率低于坎地沙坦酯組（χ2＝5.01，P＜0.05）。

3 討 論

心房纖顫是臨床最常見的心律失常之一，是心力衰竭、腦卒中甚至猝死的危險因素。近年來，有關延緩陣發性心房纖顫向持續性、永久性心房纖顫轉化成為研究的熱點。目前，多發小波折返學說是普遍認為的心房纖顫發生的重要機制之一［1］，心房組織結構重構和電重構的概念越來越得到關注。高脂血癥、高血壓、高糖血癥等病理因素易誘發心肌缺血，導致心房肌電活動的非均質性程度增加，使不同部位心房肌電活動的空間向量及彌散差異性更明顯。而P波最大時限和P波離散度［2］反映心房內局部傳導延緩和心房內存在部位依從性非均質電活動，是預測心房纖顫的有效指標。P波最大時限增大提示心房傳導延遲，是心房內傳導失衡的標志，改善心房肌傳導和增加心房肌傳導的均質性有助于心房纖顫的控制。另外，腎素－血管緊張素系統（RAS）亦是引起心肌重構的關鍵因素，拮抗RAS系統能有效防止心房纖顫發生［3］。腎上腺素受體的過度激活使心肌重塑和心力衰竭加速，AngⅡ受體拮抗劑（ARB類藥物）可高度選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ1型受體，拮抗AngⅡ對心血管的作用，逆轉心肌肥厚及心肌纖維化，從而改善心臟功能和心房肌傳導，以減少心房纖顫發作。本研究結果顯示，坎地沙坦酯能減小P波最大時限和P波離散度，從而減少心房纖顫的發作，與上述結果相符，但病例數過少，需大規模臨床試驗進一步證實。

炎癥反應和氧化應激也是心房纖顫發生和發展的重要因素，均會加重左心房的電重構和結構重構。已經證實，陣發性和持續性心房纖顫病人血清CRP水平均高于正常對照組，且在持續性心房纖顫時更高，故CRP水平與心房纖顫電復律后或導管消融后心房纖顫復發相關［5］。他汀類藥物可降低CRP、白細胞介素－6等炎性因子水平，抑制補體系統，減少心肌細胞變性和纖維化導致的心肌重構，從而抑制心房纖顫的發生；瑞舒伐他汀抑制膽固醇合成的作用優于其他汀類藥物，能最大限度地使冠狀動脈事件、腦卒中風險性降低［6］。本研究結果亦顯示，瑞舒伐他汀能明顯降低CRP水平，對于慢性心力衰竭并陣發性心房纖顫病人具有調脂外抗炎作用，與有關文獻研究結果相一致［7］。

綜上所述，ARB類藥物聯合他汀類藥物可減少慢性心力衰竭并陣發性心房纖顫病人的心房纖顫的發生［8］，提高病人生存質量，值得臨床推廣使用。

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［6］劉坤，紀珍花，王永久.心臟非瓣膜性房顫所致缺血性腦卒中的臨床特點［J］.齊魯醫學雜志，2007，22（3）：253－254.

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