ICU醫護人員鎮靜鎮痛集束化管理現狀及影響因素

周丹，李紅巖，邢金燕，隋偉玉，黃麗，孫運波

（青島大學醫學院，山東 青島 2660211 護理學院；2 附屬醫院ICU）

鎮靜鎮痛集束化策略是國外研究者提出的一種新型的循證管理策略，即ABCDE Bundle，包括每日喚醒（Awakening）、呼吸同步（Breathing）、鎮靜和鎮痛藥的選擇（Choice）、譫妄（Delirium）的監測和處理及早期（Early）運動和鍛煉［1］。在美國重癥醫學會發布的《成年ICU病人疼痛、躁動和譫妄管理的臨床實踐指南》中［2］，補充強調了評估量表在ICU疼痛、躁動和譫妄的集束化管理策略中的重要性，這些策略的協同使用對ICU病人的預后有較好的改善作用。而相關研究顯示，這些策略并沒有被有效地應用到臨床實踐中來［3］。因此，本研究通過調查青島市三級甲等（三甲）醫院ICU鎮靜鎮痛集束化管理的現狀及影響因素，綜合分析目前ICU疼痛、躁動和譫妄管理存在的問題，旨在為ICU病人鎮靜鎮痛的規范科學管理提供相對可靠的依據。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2013年12月—2014年2月，采用方便抽樣方法，選取青島市6所三甲醫院的300名ICU醫護人員作為調查對象。入選標準：取得相關執業資格證書、目前在ICU工作、自愿參加本次調查研究。

1.2 方法

在參考國內外相關文獻［6－10］和《成人ICU 病人疼痛、躁動和譫妄管理的臨床實踐指南》及專家指導下，自行設計問卷，包括如下內容。①醫護人員一般資料調查表，包括性別、醫院工作年限、ICU工作年限、學歷水平、職稱及ICU類型等。②ICU鎮靜鎮痛集束化管理現狀調查問卷，主要調查疼痛、躁動評估量表的使用情況、每日喚醒和自主呼吸試驗現狀，藥物的使用、譫妄的評估和管理、早期鍛煉和運動這5個方面的臨床實踐現狀。③影響因素調查問卷。

1.3 統計學分析

所有數據采用SPSS 17.0軟件進行數據錄入和分析，統計描述采用百分率、平均數、中位數表示；統計分析采用t檢驗。

2 結 果

2.1 調查一般情況

收回有效問卷256份。其中醫生共46名，男19名，女27名；綜合ICU 38名，內科ICU 3名，外科ICU 5名；ICU工作年限：＜1年1名，1～2年8名，3～5年18名，6～10年19名；職稱分布：住院醫師18名，主治醫師24名，副主任醫師4名；學歷水平：全部為研究生及以上。護士共210名，男40名，女170名；其中綜合ICU 155名，內科ICU 31名，外科ICU 24名；ICU工作年限：＜1年55名，1～2年57名，3～5年57名，6～10年30名，10年以上11名；職稱分布：護士118名，護師70名，主管護師22名；學歷水平：中專3名，大專102名，本科101名，研究生及以上4名。

2.2 ICU醫護人員鎮靜鎮痛集束化管理現狀

ICU醫護人員鎮靜鎮痛集束化管理的行為總得分為76分，其中醫生得分為（46.13±5.53）分，護士得分為（47.42±8.40）分，兩者比較，差異無顯著性（P＞0.05）。而具體得分較低的項目主要為疼痛評分量表的使用、鎮靜評分量表的使用以及譫妄的管理和早期活動和鍛煉等。醫生疼痛評分量表的使用和譫妄的管理得分與護士進行比較，差異有顯著性（t＝2.812、2.630，P＜0.05）。見表1。

2.3 相關影響因素分析

影響臨床實踐的因素得分較高的3項為缺少規范化的指導和培訓、不知道集束化策略和擔心增加臨床工作量。

表1 醫生與護士鎮靜鎮痛集束化管理行為得分情況

表2 影響臨床實踐的因素（）

表2 影響臨床實踐的因素（）

組別 不知道集束化策略擔心相關策略的安全性擔心增加臨床工作量缺少規范化的指導和培訓ICU管理者不重視醫生、護士和康復醫師協助較少總 體 4.23±1.85 3.00±1.53 3.53±1.39 4.43±1.50 3.02±1.59 2.73±1.69醫 生 組 4.35±1.65 2.30±1.26 3.11±1.25 4.87±1.45 3.41±1.57 3.04±1.69護 士 組 4.20±1.90 3.16±1.54 3.62±1.41 4.33±1.49 2.94±1.59 2.66±1.68

3 討 論

3.1 ICU醫護人員鎮靜鎮痛集束化管理的依從性

ICU醫護人員鎮靜鎮痛集束化管理的整體依從性較差，具體依從性較差的項目為評估量表的使用方面。目前最新的ICU PAD指南中推薦行為疼痛評分與重癥疼痛觀察工具是監測ICU病人疼痛最適當與可靠的客觀行為疼痛評分工具。對于譫妄的評估工具，國內外雖已有大量研究證實其對譫妄管理的重要性，但是相關臨床調查結果顯示其在臨床上的使用率較低［4］。這和本調查結果較為一致。所以在今后的臨床實踐過程中，應當培訓ICU醫護人員加強對客觀疼痛量表的使用，同時對各種客觀評估量表的信效度進行進一步的研究比較，找出適合評估國內ICU病人客觀疼痛的工具［5］。同時，如何組織培訓ICU醫護人員對譫妄評估量表的使用，以及將病人譫妄狀態的評估納入ICU的常規工作內容，也應成為ICU管理者需要重視的問題。

本研究結果顯示，醫生群體在疼痛評估量表的使用和譫妄的管理上的得分低于護士群體，且差異具有顯著性。護士是與病人接觸最多的群體，ICU護理質量和護理安全直接關系到病人的生命安危、轉歸以及搶救成功與否［6］。然而，疼痛和譫妄的管理需要醫護人員的團結協作， 醫生更多參與和指導協助能夠促進護士對病情判斷的準確性，從而提高病人的安全和醫療服務質量。所以，ICU管理者在加強ICU醫護人員臨床實踐管理的同時，應積極調動醫生的參與性和主動性，培養團隊合作精神，增加醫生和護士的有效溝通與協作。

3.2 影響臨床實踐的因素

知識的缺乏是影響臨床實踐現狀的主要因素，研究結果顯示，以循證知識來指導臨床實踐，能夠改變醫護人員憑主觀經驗實施護理和治療的習慣和行為［7］，所以醫護人員應積極地學習科學的、正確的知識，來指導其正確的臨床實踐，這是他們管理ICU病人疼痛、躁動和譫妄的前提與基礎。目前多方面的、多學科的合作途徑已成為ICU病人疼痛、躁動和譫妄管理的研究方向，ICU管理者應當給予足夠的重視，應組織相關的知識學習和實踐指導，再結合本領域的實踐模式和現有資源，建立一種科學規范的管理模式，從而提高ICU病人鎮靜鎮痛的管理質量，促進病人疾病的恢復。同時，ICU病人病情的多變性和工作的不可預見性已使ICU的工作非常繁重，如果再實施尚未被ICU工作人員熟悉的集束化策略，ICU醫護人員擔心會增加其臨床工作量。所以，從醫院管理方面，應當加強人力資源配置，從而更好地分擔醫護人員的工作量，促使醫護人員有充足的時間去評估病人的疼痛、躁動和譫妄情況，并根據評估結果制定相關的治療和干預措施，這樣才能促進ICU醫護人員的醫療護理水平提高和保證ICU病人的安全質量。

總的來說，臨床實踐調查結果表明，ICU醫護人員鎮靜鎮痛臨床實踐現狀與相關循證指南存在一定差距。在實際臨床工作中，ICU醫護人員并沒有將循證知識轉化為臨床實踐，執行推薦或標準的依從性不佳。如何填補這些循證策略與具體臨床實踐之間的鴻溝仍是ICU工作人員日后所面臨的巨大挑戰。

［1］BALAS M，BUCKINGHAM R，BRALEY T，et al.Extending the ABCDE bundle to the post－intensive care unit setting［J］.Journal of Gerontological Nursing，2013，39（8）：39－51.

［2］BARR J，FRASER G L，PUNTILLO K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit［J］.Critical Care Medicine，2013，41（1）：263－306.

［3］BALAS M C，BURKE W J，GANNON D，et al.Implementing the awakening and breathing coordination，delirium monitoring／management，and early exercise／mobility bundle into everyday care：opportunities，challenges，and lessons learned for implementing the ICU Pain，Agitation，and Delirium Guidelines［J］.Critical Care Medicine，2013，41（9Suppl 1）：S116－S127.

［4］PATEL R P，GAMBRELL M，SPEROFF T，et al.Delirium and sedation in the intensive care unit：survey of behaviors and attitudes of 1384healthcare professionals［J］.Critical Care Medicine，2009，37（3）：825－832.

［5］陳杰，張海燕，吳曉英，等.成人危重癥患者客觀疼痛評估的研究進展［J］.中華護理雜志，2014，49（3）：355－359.

［6］李春巖，徐梅.ICU護理工作安全管理探討［J］.齊魯醫學雜志，2010，25（2）：173，175.

［7］馬少姜.循證護理對糖尿病腎病病人生活質量的影響［J］.齊魯醫學雜志，2015，30（2）：220－222.