康復護理臨床路徑對腦卒中后病人認知功能的影響

于紹霞，溫肇霞，張智昆

（1 青島大學醫(yī)學院附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院神經(jīng)內科，山東 煙臺 264000；2 青島大學護理學院；3 青島市婦女兒童醫(yī)院婦科）

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，不僅能夠引起偏癱、吞咽困難等運動功能障礙，還可以導致記憶力、理解力、計算力等認知功能障礙，甚至發(fā)生癡呆。腦卒中病人發(fā)生認知功能障礙的概率是未發(fā)生卒中者的6～9倍［1］。認知功能障礙已成為限制病人日常生活能力、參與正常的社會生活及重返工作崗位的重要原因。康復護理臨床路徑是一種先進有效的護理管理模式［2］。康復護理臨床路徑是針對某一疾病建立的一套標準化康復護理模式。綜述國內外研究，在康復護理方面研究較多，但在康復護理臨床路徑方面文獻較少，多數(shù)醫(yī)院沒有系統(tǒng)的、成型的康復護理臨床路徑。本研究旨在探討康復護理臨床路徑對腦卒中后病人認知功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象及分組

2013年1—12月，選擇煙臺毓璜頂醫(yī)院神經(jīng)內科收治的符合入選標準的腦卒中病人120例，入選標準：①符合1995年第四屆腦血管病會議的診斷標準，并經(jīng)顱腦CT或磁共振檢查確診的腦卒中病人；②無意識障礙；③年齡18～70歲；④洼田評分＞3分，生命體征穩(wěn)定；⑤蒙特利爾量表（MOCA）評分≤23分。排除標準：①有神經(jīng)系統(tǒng)疾病后遺癥和精神病史；②伴有其他系統(tǒng)疾病無法參與完成康復護理臨床路徑者。將符合條件的120例腦卒中病人按隨機數(shù)字表分為對照組60例和試驗組60例。對照組60例病人中，男38例，女22例；年齡38～72歲，平均（58±5）歲；病程5～14d，平均（9±2）d；其中腦梗死48例，腦出血12例。試驗組60例病人中，男40例，女20例；年齡42～77歲，平均（60±5）歲；病程4～13d，平均（8±2）d；其中腦梗死45例，腦出血15例。兩組病人性別、年齡、病程、卒中類型比較，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 康復護理方法

在藥物治療的同時，對照組給予傳統(tǒng)的康復護理，包括介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度及隨機進行疾病相關知識宣教及一般護理。試驗組采用腦卒中后認知訓練康復護理臨床路徑有計劃地進行護理。臨床路徑由科主任、護士長、責任護士、治療師共同制訂，責任護士或當班護士按照臨床路徑的指示進行康復指導，護士長對責任護士或當班護士的工作進行檢查監(jiān)督，糾正補充。具體康復護理臨床路徑內容如下。第1天：進行入院介紹，包括病區(qū)環(huán)境、康復成員；評估病人認知功能、焦慮程度及社會支持系統(tǒng)；進行飲食及良肢位擺放指導。第2～4天：認知訓練指導，包括觀察病情及心理變化，指導進行肢體功能鍛煉，如被動和主動鍛煉。第5～7天：評價認知訓練掌握程度，利用護理移動查房車，為病人及家屬播放康復視頻，進行并發(fā)癥預防指導。第8～14天：再次評價病人認知功能及焦慮程度，講解腦卒中的常識，做出院指導。

1.3 評定方法

采用蒙特利爾認識評估量表（MOCA）［3］和漢密頓焦慮量表（HAMA）評分比較兩組病人在第14、30天時的認知功能及焦慮程度的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

兩組病人康復護理干預前MOCA評分比較差異無顯著性（P＞0.05）；兩組病人干預后第14、30天時MOCA評分比較，差異均有顯著意義（t＝7.67、12.74，P＜0.01）。見表1。

兩組干預前HAMA評分比較差異無顯著意義（P＞0.05）。試驗組干預后第14、30天 HAMA評分均明顯低于對照組，差異均有顯著意義（t＝8.87、16.38，P＜0.01）。試驗組病人干預后第14、30天HAMA評分均較干預前明顯降低（t＝2.27、2.64，P＜0.05）；對照組干預后第14天HAMA評分均較干預前無變化，僅在干預后第30天軀體因子分較干預前明顯降低（t＝4.23，P＜0.01）。見表2。

表1 兩組康復護理干預前后MOCA評分比較（）

表1 兩組康復護理干預前后MOCA評分比較（）

組別 n 干預前 干預第14天 干預第30天對照組 6017.67±4.4419.32±2.82 22.45±1.56試驗組 6017.11±5.6523.55±3.21 26.33±1.77

表2 兩組康復護理干預前后HAMA評分比較（n＝60，）

表2 兩組康復護理干預前后HAMA評分比較（n＝60，）

組別 HAMA總分 精神因子分 軀體因子分干預前 第14天 第30天 干預前 第14天 第30天 干預前 第14天 第30天對 照 組 28.4±5.722.4±6.722.3±6.1 15.7±3.113.2±3.613.1±3.3 12.2±3.2 8.9±3.5 3.5±1.8試 驗 組 30.4±6.712.4±5.6 7.1±3.8 15.8±3.9 7.9±3.4 5.9±2.2 11.3±3.6 4.2±2.3 2.3±1.4

3 討 論

大腦受損的神經(jīng)細胞在外界環(huán)境刺激下能自行修復，重建神經(jīng)通道，從而提高病人認知功能［4］。曲福玲等［5］研究表明，認知功能訓練有助于促進肢體功能的恢復。對腦卒中后認知功能障礙及早做出診斷并及早進行干預，對病人的軀體和心理功能的恢復及生存質量的提高有非常重要的意義。

本研究結果顯示，兩組在干預后第14、30天認知功能差異有顯著性，表明應用此康復護理路徑能夠改善病人的認知功能。徐輝等［6］研究結果亦顯示，認知行為護理干預可改善腦卒中病人的負性認知，改善和消除其抑郁癥狀。封海霞等［7］研究也表明，腦梗死病人早期進行系統(tǒng)的綜合康復護理訓練可有效改善病人的認知功能。徐淑娟等［8］調查分析并證明了關于醫(yī)患視角下的臨床路徑的重要性。應用本臨床路徑的優(yōu)點在于：①臨床路徑下的康復護理實際上為護士提供了一個具體可參考的康復護理實施計劃；②應用康復護理臨床路徑使護理活動程序化和標準化，護士工作條理性、連續(xù)性更強，宣教內容一目了然，避免了重復宣教；③對病人而言，明確了自己的護理目標，可自覺參與到疾病護理過程中。康復護理臨床路徑作為全新的護理管理模式，較傳統(tǒng)護理在早期康復等方面更為積極［9］。

本研究結果顯示，試驗組干預后第14、30天均較干預前焦慮程度明顯降低，對照組在干預后第14天與干預前焦慮程度比較差異無顯著性，在干預后第30天也僅有軀體因子分較干預前明顯降低，與國內趙國祥等［10］報道的結果一致。腦卒中病人存在焦慮、恐懼、抑郁等諸多的心理問題，這些心理問題與卒中疾病的高致殘性和致死率密切相關，目前常規(guī)的臨床治療和護理不能有效地緩解病人存在的心理問題。本研究通過認知康復護理臨床護理路徑對腦卒中病人進行干預，可以使腦卒中后焦慮的發(fā)生程度得到明顯改善，值得臨床推廣運用。

綜上所述，本研究對腦卒中后伴有認知功能障礙的病人制定針對性的護理措施，并通過臨床路徑進行一系列規(guī)范化護理，初步研究結果提示試驗組認知功能及焦慮程度的改善與對照組比較有較多的獲益，值得臨床擴大樣本進一步研究。

［1］MERINO J G.Dementia after stroke：high incidence and intriguing associations［J］.Stroke，2002，33（9）：2261－2262.

［2］雪麗霜，楊曉婭.日本對臨床護理路徑管理的研究［J］.國外醫(yī)學：護理學分冊，2001，20（12）：547－549.

［3］易剛，肖軍，唐娟娟.蒙特利爾認知評估量表在成都市社區(qū)老年人輕度認知功能障礙篩查中的應用分析［J］.中國臨床心理學雜志，2011，19（2）：203－204，208.

［4］俸獻珠.血管性認知障礙病人的康復護理進展［J］.護理學雜志，2011，26（17）：94－96.

［5］曲福玲，魏英玲，劉忠良.腦卒中后輕度認知障礙的評定和康復新進展［J］.中國康復理論與實踐，2009，15（12）：1107－1110.

［6］徐輝，曹楠，徐丹.認知行為心理護理對腦卒中后抑郁康復的影響［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（20）：13－14.

［7］封海霞，林征.綜合康復護理對腦梗死輕度認知功能障礙的療效觀察［J］.現(xiàn)代醫(yī)學，2013，41（10）：720－724.

［8］徐淑娟，楊松凱.醫(yī)患視角下的臨床路徑調查分析［J］.齊魯醫(yī)學雜志，2011，26（2）：177－180.

［9］沙建梅.臨床護理路徑在腦卒中專科病房的實施［J］.齊魯護理雜志，2012，18（36）：20－22.

［10］趙國祥，劉海玲，袁文林，等.腦卒中患者心理健康調查分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（10）：18－20.